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基础登记孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（＋请用红色标注）。
住院分娩登记册补充登记（参考）相关文书艾滋病检测咨询知情拒绝检测书本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。
现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。
本人签名（或按手印）：日期：备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。
医生签名：日期：选择妊娠结局知情同意书（保密）本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。
希望继续妊娠，愿意承担后果。
本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意：本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：________________________________________________________，配合并真实提供服药后的各种情况。
本人签字：医生签字：家属签字：日期：转介卡经费管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表（盖章）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表（盖章）（提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单因本人在（活动日期及名称）中提供的服务（服务描述），现确认已收到下述服务费／补助。
此表必须完整填写并由本人填写。
不得由他人代领代签。
物资管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）验收单位（公章）：验收日期：验收人签名：验收单位负责人签名：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）单位：检查日期：填表人：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情况表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）填报单位（签章）：____________________填报日期：_____年_____月_____日预防艾滋病母婴传播婴儿配方奶粉发放登记表母亲姓名:_________ 父亲姓名:_________ 家庭住址:________________________ 婴儿姓名:_________ 出生地点:_____________ 出生时间:__________性别：_____ 出生体重:________kg 身长:______cm发放单位：_____________________。
预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费试剂、药品及耗材出入库登记表入库时填写生产厂家名、生产日期和失效期等相关信息。
3、填写接收、发放和结余的数量时，统一接收用正号“+”，发放用负号“—”。
1 / 8备注：此表供采血点或检测机构院采血使用。
本表一式两份，一份由采血单位保存，一份标本送检时上交检测机构。
2 / 8省市、州县市区医院/妇幼保健院备注：1、此表供定点检测机构使用。
2、检测结果：阴性以“—”；阳性以“+”表示。
3 / 8艾滋病复检试验阳性孕产妇上报登记表省市、州县（市、区）医院/妇幼保健院备注：1、此表供各艾滋病定点检测机构及各级妇幼保健机构使用，经艾滋病初筛试验和复检试验均为阳性的个案需填写和上报此表。
2、县级管理员应于接到复检试验阳性结果后24小时将详细情况通过市级妇幼保健机构上报至省妇幼保健院妇女保健科，同时告知县疾控。
省妇幼妇保科08。
4 / 8艾滋病/梅毒感染孕产妇随访登记表省市、州县市区妇幼保健院（所）项目名称：备注：1、此表供县级妇幼保健机构妇保科登记感染艾滋病/梅毒孕产妇检测及随访等情况使用（无论是否免费检测，所有经确诊的艾滋病/梅毒感染孕产妇需填写此表）。
2、请分项目填写。
3、此表与随访个案卡纸质报表一起建档保存。
3、孕期个案：填写上级单位确证试验的时间：孕前确诊请填写“孕前”，孕期确诊请填写详细的孕周，产时、产后确诊填写“产时”或“产后”。
4、婴儿死亡的请填写死亡时婴儿年龄；相关检测填写检测时间。
5 / 8预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费用药登记表备注：1、此表由治疗机构填写。
2、请分项目填写。
6 / 8省市、州县市区妇幼保健院（所）备注：1.此表供县级妇幼保健机构儿保科随访艾滋病感染孕产妇所生儿童时使用（无论是否免费检测，所有艾滋病感染孕产妇所生儿童均需随访并登记）。
2、此表与艾滋病随访个案卡纸质报表一并建档保存。
3、原则上要求艾滋病感染孕产妇所生儿童及时进行早期诊断确诊。
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
1
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
2
3
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名： 身份证号：
.
儿童姓名： 性别：
其他
现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）：
一、感染妇女情况
已失访，失访原因
死亡，死亡原因 、
提供，转介原因 ，转介机构
其他
二、儿童情况
死亡，死亡原因 ，死亡时间：
1 ，转介机构1
（八）相关症状（多选）其他
（九）预防接种情况：
卡介苗：
乙肝疫苗： 针）、
脊髓灰质炎疫苗： 剂）、
麻疹疫苗：
4
百白破混合制剂：
针）
、
其他： 接种，
、
（十）HIV
（十一）HIV
（十二）HIV
其他
停止原因 （十四）备注（非必填）： 表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
5
6。
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：.儿童姓名：性别：其他现住址（详填）：乡（镇、街道）村（门牌号）；联系电话（非必填）：一、感染妇女情况已失访，失访原因死亡，死亡原因、提供，转介原因，转介机构其他二、儿童情况死亡，死亡原因，死亡时间：1 ，转介机构1（八）相关症状（多选）其他（九）预防接种情况：卡介苗：乙肝疫苗：针）、脊髓灰质炎疫苗：剂）、麻疹疫苗：百白破混合制剂：针）、其他：接种，、（十）HIV（十一）HIV（十二）HIV其他停止原因（十四）备注（非必填）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。
（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。
（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。
若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。
月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。
表1-Ⅱ预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由助产机构填写）
南充市市（县）顺庆区人民医院（妇幼保健院）2014年1 月
注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。
填报时间：填报人：李春蓉
填报单位负责人：填报单位（盖章）：顺庆区人民医院表2-I 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表
（由助产机构填写）
填报时间：2014 . 1.25 填报人：李春蓉
填报单位负责人：填报单位（盖章）：顺庆区人民医院
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4-Ⅱ、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）。
孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）梅毒感染孕产妇登记卡填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。
（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。
（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。
若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。
月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。
（四）编号：第一部分，6位，行政区划代码，按国家统计局公布标准执行；第二部分，3位，医院助产机构编码，由当地卫生局统一编制；第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份；第四部分，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次编码。
每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。
（五）省（自治区、市）、县、医院（妇幼保健院）：请据实填写，注意与编码第一、二、三部分内容一致。
表4–Ⅰ梅毒感染孕产妇登记卡一、基本情况姓名：请填写梅毒感染孕产妇的姓名，与身份证（或户口本、军官证等有效证件）上的姓名一致。
身份证号：必须填写，既可填写18位身份证号码，也可填写15位身份证号码。
如果确实无法获得身份证号，则：前6位填写填报县（市、区）的行政区划代码；第7-10位填写出生年份；第11-12位填写出生月份；第13-14位填写出生日期；第15-18位填写：自9999开始依次逆序编写，如9999，9998，9997等。
出生日期：请填写公历出生的年月日。
如确实无法获得，请填写周岁。
民族：请在相应民族前划“√”。
如选择其他，请详细说明。
文化程度：请在相应文化程度前划“√”。
文化程度是指孕产妇/妇女接受国内外教育所取得的最高学历或与现有文化水平相当的学历。
文盲/半文盲：指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人；小学：指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肄业生，也包括没有上过小学，但识字超过1500个，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人；初中：指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肄业及在校生，技工学校，相当于初中的，填写“初中”；高中：指接受最高一级教育为普通高中、职业高中及中专程度的毕业、肄业及在校生，技工学校，相当于高中的，填写“高中”；大专或大学：指接受最高一级教育为大学专科或本科的毕业、肄业及在校生，通过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科或本科证书的，也填写“大专或大学”；硕士及以上：指接受最高一级教育为硕士研究生及以上的毕业及在校生。
一、梅毒感染孕产妇确诊依据：梅毒筛查有两类实验室检查方法，一类为：非梅毒螺旋体抗原血清学试验（简称非TP），其包括：a、血清不加热的反应素玻片(USR)；b、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)；c、甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)。
另一类为：梅毒螺旋体抗原血清试验（简称TP），其包括：a、梅毒密螺旋体血凝试验（TPHA），b、梅毒密螺旋体明胶颗粒试验（TPPA），c、梅毒螺旋体IgM抗体检测（FTA－ABSIgM）。
平常工作时可采用两类检验方法中的任意一类对首次就诊的孕产妇进行梅毒筛查（非TP和TP均可用来初筛，但不能凭非TP或TP实验单类检验确诊梅毒感染孕产妇），对初筛结果阳性者，需用另一类试验进行复检，只有两类试验均阳性才可确定为梅毒感染孕产妇（即交叉印证）。
举例说明：TRUST阳性(非TP)+ TPPA阳性(TP)；RPR阳性（非TP）+TPHA阳性(TP)；TRUST阳性(非TP)+ TPHA阳性(TP)，则确诊梅毒感染孕产妇并上报梅毒个案表。
二、梅毒感染孕产妇的规范（全程、足量）的治疗：1、对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗。
2、对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行。
3、对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗。
在孕妇治疗梅毒期间应进行随访，若发现其再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗。
5、TP试验阳性非TP试验阴性表示既往感染梅毒，及早期梅毒，部分晚期梅毒应立即给予孕妇一个疗程的治疗；每月进行非TP检测连续3个月，出现一次阳性即诊断梅毒，3次检测阴性，进行常规保健管理。
所有梅毒感染孕妇的性伴侣应进行梅毒血清学检测及梅毒治疗。
三、梅毒感染孕产妇所生的儿童均应填写表4-II，并上报个案表：（一）、下列情况的儿童确诊为先天性梅毒，并进行规范治疗：1、对出生时非梅毒螺线体抗体试验阳性且滴度高于母亲分娩时滴度的4倍；2、暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性的儿童；3、对于出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性且滴度低于母亲分娩时滴度的4倍但有先天梅毒临床症状的儿童，或者随访过程中非梅毒螺旋体抗体试验由阴转阳或滴度上升且有临床症状的儿童；4、随访18个月时梅毒螺旋体抗体试验仍持续阳性的儿童；（二）、下列儿童应进行预防性治疗：1、梅毒感染母亲孕期未接受全程、足量的青霉素治疗的所生儿童；2、梅毒感染母亲孕期接受非青霉素方案治疗的所生儿童；3、梅毒感染母亲在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的所生儿童；4、对出生时梅毒螺旋体抗体试验和非梅毒螺旋体抗体试验均阳性，但后者滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍和没有临床表现的儿童进行预防性治疗。
