预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播工作报表填表说明

(附件1.2)预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家 .附件2预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：一、项目管理A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：0 无 1有，请督导当天提供A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：0 无 1有，姓名：联系方式：A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：0 无 1有，请督导当天提供A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：0 无 1有，请督导当天提供培训记录A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：0 无 1有，请督导当天提供相关宣教资料二、检测能力B1.艾滋病检测开展艾滋病抗体筛查：0 未开展（跳至B13）1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）2 开展，本院初筛方法：已配备的筛查试剂：开展快速检测：0无 1 有，快速检测试剂1快速检测试剂2B2.梅毒检测开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他开展梅毒螺旋体暗视野检查： 0 无 1 有开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有三、期间服务情况C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：0 无 1有，请督导当天提供留存的知情同意书C2.本院分娩的产妇检测情况：分娩产妇数人，活产儿人孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。

三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表表1 预防艾滋病母婴传播工作（汇总）表（由妇幼保健机构汇总）省（自治区、直辖市）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-I 预防艾滋病母婴传播工作月报表（由婚前保健机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-Ⅱ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。

填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-Ⅲ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由县/市妇幼保健机构填写）年月市（县）填报时间： 填报人： 填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构填写）省（自治区、直辖市） 市（县） 年 月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2-I 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2-Ⅱ预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由县/市妇幼保健机构填写）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-I、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4-Ⅱ、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）。

附件6预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程及要求一、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程二、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播报表上报时限及要求（一）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作报表（表1）。

1.报告对象：所有婚前保健人群及孕产妇人群2.报告时限及要求：各级医疗卫生机构应按时将预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作报表（本机构填写部分）上报至本辖区的县（市、区）级妇幼保健机构。

县（市、区）级妇幼保健机构除完成本机构应填报内容外，还应负责收集、整理、汇总本地区工作汇总数据，审核后尽快完成网络报告。

地（市、州）级妇幼保健机构应负责收集、整理、征求意见稿汇总所辖各县（市、区）工作汇总数据，审核后尽快完成网络报告。

省级妇幼保健机构应于每月15日前完成本省（自治区、直辖市）工作月报表的审核、汇总与网络报告，并上报至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。

（二）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播个案卡（表2—表4）。

1.报告对象：所有诊断为艾滋病感染的婚检妇女、孕产妇及其所生的18月龄以内的儿童（表2）。

所有诊断为梅毒感染的孕产妇及其所生的18月龄以内的儿童（表3）。

所有乙肝病毒表面抗原阳征求意见稿性孕产妇及其新生婴儿（表4-I ），以及其中血清HBV DNA ≥2×105 IU/ml 或HBeAg 阳性产妇所生的12月龄内的儿童（表4-II ）。

上述报告对象不包括以终止妊娠为直接目的而就医时发现的感染病例。

2.报告时限及要求：表2-I 、3-I 和4-I 应于明确艾滋病、梅毒和乙肝感染状态后的5日内填写完成。

对既往已确诊感染者，也应在本次了解其感染状态后5日内填写完成。

表2-Ⅱ、3-Ⅱ和4-I （“三-九”部分）应当分别于艾滋病、梅毒或乙肝感染孕产妇分娩后及出院前填写完成，对发生自然流产、人工终止妊娠、死亡或失访等其他妊娠结局的艾滋病或梅毒感染孕产妇，应当在获知其结局后的5日内填写完成。

预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家.附件2预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：一、项目管理A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：0 无1有，请督导当天提供A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：0 无1有，姓名：联系方式：A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：0 无1有，请督导当天提供A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：0 无1有，请督导当天提供培训记录A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：0 无1有，请督导当天提供相关宣教资料二、检测能力B1.艾滋病检测开展艾滋病抗体筛查：0 未开展（跳至B13）1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）2 开展，本院初筛方法：已配备的筛查试剂：开展快速检测：0无 1 有，快速检测试剂1快速检测试剂2B2.梅毒检测开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他开展梅毒螺旋体暗视野检查：0 无 1 有开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有三、期间服务情况C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：0 无1有，请督导当天提供留存的知情同意书C2.本院分娩的产妇检测情况：分娩产妇数人，活产儿人孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。

梅毒感染产妇总数，其中仅产时诊断为梅毒感染产妇数。

预防艾滋病母婴传播工作月报表（由婚前保健机构填写）填写单位：年月日男1*接受婚前保健人数：2 女男3*接受艾滋病咨询人数：4 女男5*接受HIV抗体检测人数：6 女男7*HIV抗体阳性人数：8 女预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写）注：如果1个孕产妇在预产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。

填写单位：医院年月日9*孕期接受初次产前保健的孕妇数：指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。

10 接受艾滋病咨询孕妇数：以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记或知情同意书等资料为依据。

11 接受HIV抗体检测孕妇数：孕期初次接受HIV抗体检测的孕妇人数，以艾滋病抗体检测结果报告单为依据。

12 HIV抗体阳性孕妇数：包括所有在孕期检出的HIV抗体阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。

13*住院分娩住院分娩产妇数：包括在本机构住院分娩的所有产妇（含≥28孕周引产的产妇）。

14 孕期接受艾滋病咨询产妇数：本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询的人数，依据孕期告知登记、咨询记录及相关信息资料为依据15 孕期接受HIV抗体检测本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV抗体检测的人数。

产妇数：16 仅产时接受艾滋病咨询产妇数：本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋病咨询与检测，仅在住院分娩时才接受HIV抗体检测前咨询的产妇人数，依据产时登记填写。

17 仅产时接受HIV抗体检测产妇数：本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋病咨询与检测，仅在住院分娩时才接受艾滋病咨询的产妇人数，以产时登记或出具相关信息材料为依据统计。

18 仅产时HIV抗体检测阳性产妇数：本机构住院分娩产妇中在孕期未接受咨询与检测，仅在住院分娩时才接受HIV抗体检测，且结果阳性的产妇人数。

19 HIV抗体阳性产妇总数：在本机构住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。

20 住院分娩活产数：包括所有住院分娩活产数。

21 HIV抗体阳性产妇所生活产数：在本机构住院分娩的HIV抗体阳性产妇分娩活产数。

征求意见稿预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作报表填表说明一、填报要求1.该表为月报表，统计每月第一天至当月最后一天的数据。

2.月报表中提及的产妇是指≥28孕周分娩，包括≥28孕周引产者；活产儿是指孕满28周或体重达到1000克及以上的新生儿，出生时具有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命征象之一者。

3.婚前保健部分由婚前保健机构填报,孕前保健部分由孕前保健机构填报，孕期部分由提供孕期保健服务机构填报,预防母婴传播服务部分由助产机构填报,非住院分娩部分由区县妇幼保健机构填报。

4.所有数据以相关登记或信息系统记录为依据。

5.既往感染者按本次妊娠最早接受检测的时期统计。

6.同一个孕产妇多次检测的，计1人。

二、指标解释1.接受婚前/孕前保健人数：指在婚前孕前保健机构接受婚前孕前医学检查服务的人数，分别填报男性和女性人数。

2.其中接受艾滋病检测人数：指接受婚前孕前医学检查服务的人群中接受艾滋病检测的人数，分别填报男性和女性人数。

3.其中艾滋病感染人数：指接受艾滋病检测的婚前孕前医学检查人群中，确认艾滋病病毒感染的人数，分别填报男性和女性人数。

4.接受初次产前保健的孕妇数：指本次妊娠中第一次接受孕期保健服务的孕妇人数。

5.接受艾滋病检测孕妇数：指在孕期接受过艾滋病检测的孕妇总人数。

6.其中艾滋病感染孕妇数：指所有在艾滋病补充试验结果为阳性的孕妇数，无论其妊娠结局如何。

7.接受梅毒检测孕妇数：指所有接受梅毒检测的孕妇人数。

8.其中梅毒感染孕妇数：指所有在孕期诊断梅毒感染的孕妇，无论其妊娠结局如何。

9.接受乙肝检测孕妇数：指当月所有接受乙肝病毒血清标志物（乙肝病毒表面抗原或两对半）检测的孕妇人数。

10.其中乙肝感染孕妇数：所有在孕期诊断乙肝感染的孕妇人数，无论其妊娠结局如何。

11.住院分娩产妇数：指在本机构住院分娩的产妇总人数。

12.孕产期接受艾滋病检测产妇数：指本机构住院分娩产妇中在孕期和产时接受过艾滋病检测的人数。

一花一叶【新】 表一 预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构汇总） 省（自治区、直辖市） 年 编号 项 接受婚前保健人数 婚 前 保 健 接受艾滋病咨询人数 接受 HIV 抗体检测人数 HIV 抗体阳性人数 接受初次产前保健的孕妇数 孕 接受艾滋病咨询孕妇数 期 接受 HIV 抗体检测孕妇数 HIV 抗体阳性孕妇数 住院分娩产妇数 孕期接受艾滋病咨询产妇数 住 院 分 娩 孕期接受 HIV 抗体检测产妇数 仅产时接受艾滋病咨询产妇数 仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数 仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数 HIV 抗体阳性产妇总数 住院分娩活产数 HIV 抗体阳性产妇所娩活产数 非 非住院分娩产妇数 住 孕期接受艾滋病咨询产妇数 院 孕期接受 HIV 抗体检测产妇数 分 仅产时接受 HIV 抗体检测产妇数 由 表 一 –Ⅲ 汇 总 获得。

由 表 一 –Ⅱ 汇 总 获得。

目 男 女 男 女 男 女 男 女 由 表 一 –Ⅰ 汇 总 获得。

月 人数 指标说明 市（县）1 一叶一世界一花一叶娩 仅产时 HIV 抗体检测阳性产妇数 HIV 抗体阳性产妇数 非住院分娩活产数 HIV 抗体阳性产妇所娩活产数 地区产妇总数 地区活产总数 填报时间： 填报单位负责人： 填报人： 填报单位（盖章） ：2 一叶一世界一花一叶【新】 表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表–Ⅰ （由婚前保健机构填写） 市（县） 编号 项 接受婚前保健人数 目 男 女 男 女 男 女 男 女 填报人： 填报单位（盖章） ： 医院（妇幼保健院） 年 人数 月其中接受艾滋病咨询人数其中接受 HIV 抗体检测人数其中 HIV 抗体阳性人数 填报时间： 填报单位负责人：3 一叶一世界一花一叶【新】 表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表–Ⅱ（由助产机构填写） 市（县） 月编 项 号 目 数 人 指标说明医院（妇幼保健院）2011 年 7接受初次产前保健的孕妇数13 0指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。