压疮评估表.doc1

皮肤压疮护理报告单（2016年1•修订）病人一般资料：姓名：科室：病案号性别：□男□女诊断：病人/家属签字：关系：护理级别：□特级□ I级口^级□山级文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上压疮来源：□院外带来□家庭□养老院□其他医院□其他□院内发生□科内（发生日期：年月日）□科外带来（病房：）病人状态：□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦□肥胖□冬眠□营养不良或恶病质□其他Braden评分分入院评分时是否属于高危险：□是□否压疮分期：（多处时选择最严重处）□可疑的深部组织损伤口1局部组织红肿发硬口且不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层□山皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层□V深部组织坏死呈溃疡已延伸至骨骼、关节结构□不可分期压疮部位：□骶尾部□髋部□髂前上棘□肩胛部□枕部□耳廓□肘部□膝部□踝部□足跟部□其他压疮面积：（平方厘米）□ 1 — 2 □ 2 — 4 □ 4—6 □ 6 —10 □IO —15 □ 15—20 □ 20—30 □ 30 以上创面情况：□红肿□渗血渗液（水疱）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他压疮发生原因（可多选）:病人因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□水肿□低蛋白□恶液质□其他医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洗，擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路固定不当□管路较长时间受压而未发现□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他以采取的护理措施（可多选）：□增加翻身次数□保持皮肤清洁□保持床单位清洁干燥平整□使用防压疮气垫□进行危险因素评估□使用软垫垫于骨隆突部位□应用频谱仪照射创面治疗□贴膜保护受压部位皮肤□伤口换药□其他事情经过（可附页）报告日期：年月日报告人:皮肤压疮追踪表（2016.1修订）报告单表格使用方法及注意事项1. 无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24 小时向护理部电话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。

难免压疮风险告知书尊敬的患者及家属：由于患者病情异常，体质特殊，在治疗、护理过程中特别容易发生压疮。

现将压疮防范措施、陪护人员配合护理人员工作等有关事项和风险告知如下：矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。

(一)对压疮的认识压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。

压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而麻烦，因此，在可能的情况下，护理人员会努力采取防范措施，也请患者家属及陪床人员，配合护士的工作，完成护士交待的任务。

聞創沟燴鐺險爱氇谴净。

(二)患者的压疮发生将难以避免患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等)的原因，瘫痪在床，或者需要长期卧床不动；而患者的身体状况又比较差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质，局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬垫物。

残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。

由于治疗疾病的需要，患者必须静卧、制动，否则影响疾病治疗，或者危及生命，此时医院会采取以治疗疾病保住患者生命为首选，而放任压疮发生，待患者病情稳定后再来治疗、处理压疮。

酽锕极額閉镇桧猪訣锥。

以上原因在患者身上不同程度存在，因此患者在住院期间有发生压疮的风险。

（三)防范难免压疮的措施压疮防范主要在于定期给患者翻身，清除不良衬垫物，避免潮湿、摩擦及排泄物刺激，增进局部血液循环，增加患者营养摄入。

彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。

患者家属及陪护人员要按照护士的交待，每2小时给患者做翻身，经常清理患者的床铺，清除床单皱褶、异物，协助患者大小便，保持患者身体干净，定期给患者用热水清洁身体，增加患者营养。

謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。

（四)陪护人员不尽给患者翻身、清洁身体、清除异物等义务，导致患者出现压疮，由患者家属承担责任。

与医院无关。

厦礴恳蹒骈時盡继價骚。

（五）本陪护告知书一式两份。

医院、患者家属各保留1份。

患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合护理工作。

茕桢广鳓鯡选块网羈泪。

ICU 常用各类评分一.Braden压疮评分注：评分范围6-24分，轻度危险：15-18分；中度危险13-14分；高度危险：10-12分；极度危险≦9分。

二.Morse跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：1.在床头卡上做明显标记2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。

3.告知家属应有专人陪护患者。

4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。

5. 加强对患者夜间巡视。

6.将两侧四个床档抬起。

7.必要时限制患者活动，适当约束。

三.SAS镇静和躁动评分注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Ramsay镇静评分2 病人配合，有定向力、安静3 病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 深睡状态，无任何反应注：其中2～4分镇静满意,，5～6分镇静过度。

四.疼痛评分1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。

让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。

2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为0、2、4、6、8、10。

面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）指标描述分数面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分身体运动安静，无运动（不一定表示无痛疼）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩痛疼部位，通过活动吸引注意力保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安2分四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分4a.人机同步（针对有气管插管的病人）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受：0分呼吸机报警可自动停止咳嗽时可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗：2分4b.发声（针对无气管插管的病人）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分叹息或呻吟叹息或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分六.格拉斯哥（GCS）昏迷评分法睁眼E 语言V 语言M自动睁眼 4 正常交谈 5 按吩咐动作 6语言呼唤睁眼 3 言语含糊错乱 4 对疼痛刺激定位反应 5疼痛刺激睁眼 2 只能说出(不适当)单词 3 对疼痛刺激屈曲反应 4无睁眼 1 只能发音 2 异常屈曲(去皮层状态) 3无发音 1 异常伸展(去脑状态) 2气管插管或切开无法言语T 无反应 1注：13-14分：轻度脑损伤；9-12分：中度昏迷；≤8分：严重脑损伤。

压疮评分量表的评分标准
压疮评分量表是一种常用的评估工具，用于评估患者是否存在压疮及其严重程度。

常用的压疮评分量表有Braden评分量表、Norton评分量表、Waterlow评分量表等。

其中，Braden评分量表是最为常用的一种，其总分为23分，共由6个维度组成：
1. 感觉：包括患者对疼痛和刺激的反应。

最高4分，最低1分。

2. 湿度：指皮肤的湿度和干燥程度。

最高4分，最低1分。

3. 活动能力：指患者是否能够自主活动，并在床上或轮椅上转移。

最高4分，最低1分。

4. 移动能力：指患者是否能够在床上或轮椅上移动。

最高3分，最低1分。

5. 营养状态：包括体重、饮食和蛋白质摄入等因素。

最高4分，最低1分。

6. 摩擦力和剪切力：指身体在移动时所受到的力量和摩擦力。

最高3分，最低1分。

根据Braden评分量表的分数，可以将患者的压疮风险分为：
1. 高危：总分16分以下。

2. 中危：总分16-18分。

3. 低危：总分19-23分。

此外，还有一些其他的评估工具，如Norton评分量表和Waterlow 评分量表。

其中，Norton评分量表共由5个维度组成，包括一般健康状态、精神状态、活动能力、移动能力和营养状态等因素。

而Waterlow评分量表则包括了更多的因素，如年龄、性别、身高、体重等因素。

无论是哪种压疮评分量表，在使用时都需要根据患者的具体情况进行综合评估，以确定其压疮风险和预防措施。

同时，在实施预防措施时也需要根据不同患者的风险程度采取不同的措施，以最大程度地减少压疮发生率。

压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。

2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。

定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。

压疮评估标准引言概述：压疮是一种常见的皮肤损伤，多发生在长期卧床或者坐位不动的患者身上。

为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构普遍采用压疮评估标准。

本文将介绍压疮评估标准的相关内容，包括其定义、分类、评估指标和评分方法。

一、压疮的定义1.1 压疮的概念压疮是指由于长期的持续压力作用于皮肤和组织，导致供血不足和组织缺氧，从而引起皮肤损伤的一种疾病。

1.2 压疮的分类根据压疮的损伤程度和组织受累情况，压疮可分为四个不同的阶段：- 阶段I：皮肤未破裂，但呈现红斑、疼痛、硬结或者温度变化。

- 阶段II：皮肤破裂，形成溃疡或者浅表坏死。

- 阶段III：皮肤损伤扩展至皮下组织，形成深层坏死。

- 阶段IV：皮肤损伤扩展至肌肉、骨骼或者关节，形成严重坏死。

1.3 压疮的危（wei）险因素- 长期卧床或者坐位不动；- 营养不良；- 慢性疾病，如糖尿病、心血管疾病等；- 年龄较大或者较小；- 皮肤受损，如烧伤、手术切口等。

二、压疮评估指标2.1 压疮的位置评估压疮时，需要确定压疮发生的具体位置，常见的压疮易发部位包括骨嵴突出的部位、脊柱旁、坐骨、踝关节等。

2.2 压疮的尺寸评估压疮时，需要测量压疮的尺寸，包括长、宽、深度等指标。

这些指标可以匡助医护人员了解压疮的严重程度和愈合进程。

2.3 压疮的外观评估压疮时，需要观察压疮的外观特征，包括颜色、形状、渗出物等。

这些外观特征可以反映压疮的愈合情况和感染程度。

三、压疮评分方法3.1 Braden评分Braden评分是一种常用的压疮评分工具，通过对患者的感觉知觉、潮湿、活动能力、磨擦力和压力等因素进行评估，得出一个总分，评估患者压疮的风险等级。

3.2 Norton评分Norton评分是另一种常用的压疮评分工具，通过对患者的普通健康状况、活动能力、感觉知觉、磨擦力和湿度等因素进行评估，得出一个总分，评估患者压疮的风险等级。

3.3 PUSH评分PUSH评分是用于评估压疮愈合程度的工具，通过对压疮的尺寸、渗出物和组织类型进行评估，得出一个总分，评估压疮的愈合情况。

皮肤压疮护理报告单（2016年1.修订）皮肤压疮追踪表（2016.1修订）报告单表格使用方法及注意事项1.无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24小时向护理部电话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。

2.入院病人Bradne压疮危险因素评估≤12分为高度危险，极有可能发生皮肤压疮，应24小时上报护理部并填写压疮护理报告单，实施评估评价追踪。

3.项目填写应齐全。

4.压疮来源院外带来压疮包括：家庭、养老院、其他医院带来，或填写其他来源。

院内发生应选择科内发生还是科外发生。

5.病人状态Braden评分采用Braden压疮危险因素评估表。

6.压疮分期采用美国国家压疮协会2007分期。

此分期既有组织累及深度的描述，又有累及组织结果的描述。

具有较高的学术价值和影响力。

7.压疮部位可勾选压疮发生部位，或选择其他注明具体部位。

8.压疮面积如发生多处压疮，只需选择面积最大的填写。

9.压疮发生原因将压疮发生的原因分类为病人因素、医疗因素、护理因素和其他因素。

可依据病人的具体情况进行选择。

10.进行勾选已采取的护理措施，如勾择其他要注明具体措施。

11.事情经过应详细描述院内发生压疮的经过。

例如病人的诊断，何时入院，存在那些压疮发生的危险因素，科室给与了那些预防措施，病人在何种情况下，哪个班次出现了压疮，当时的皮肤情况是怎样的。

如是院外发生的压疮应详细询问病人或家属发生压疮的时间，家中采取的措施，入院后存在危险因素。

12.科室针对上报的压疮要每月进行一次评价分析，做好记录。

13.对院外发生压疮或入院后评估有压疮风险的应与病人及家属沟通和签字。

14. 有压疮风险病人的应在床头要挂“预防压疮”或“高危压疮”的提示。

15.此表适用于压疮和有高危压疮风险病人的报告。

（高危压疮病人，此表部分内容不需要填写：如压疮来源、分期、部位、面积、发生原因）追踪表表格使用方法及注意事项1.所有病人入院或转院时，均应进行压疮风险评估。

压疮各期对照表 （美国国家压疮咨询委员会（NPUAP ）2007年压疮分期） 压疮分期 压疮各期描述 图片对照 Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色 II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

IV
期
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损
伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

不可分期
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐
痂和（或）痂皮。

患者压疮记录表
1、患者状态
□昏迷口瘫痪口大小便失禁口被动体位肢体麻痹极度消瘦口肥胖口其他
2、压疮来源
口院外口院内□难免性
3、压疮情况
部位：
□舐尾口懿部口脊柱口肩胛口肘部口膝部
□外踝口足跟口枕部口耳郭
□其他______
面积（cm）_____________________
分期：
□I期皮肤完整，局部皮肤出现红、肿、热、痛
口H期受压部位呈紫红色，有硬结，出现水泡，水泡破溃后显露潮湿红润创面
口111期表面水泡破溃扩大，真皮层创面有黄色渗出液，浅层组织坏死、疼痛
口IV期坏死组织侵入真皮下层、肌肉层、延伸至骨骼，脓液多，组织发黑有臭味
口V期可疑深部组织损伤，皮肤完整，皮肤呈紫色或褐红色，或出现充血性血泡可办疼痛、硬块：肤色较深部位深组织损伤难以检出，须清创后准确分期
口VI难以分期的压疮;全身皮肤缺失，溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

须去腐痂或痂皮后方能确认真正的深度和分期。

4、创面情况
口红肿口渗血渗液（水泡）口溃烂口化脓口坏死口恶臭口其他。

压疮预防与管理自我效能量表是一个用于评估个体对压疮预防和管理的自我效能的工具。

该量表通常包含以下方面的问题：
1.对压疮预防和管理的了解程度。

2.对压疮发生原因和影响因素的认识。

3.对个人在压疮预防和管理中的角色和责任的认知。

4.对压疮预防和管理的信心和态度。

使用该量表可以帮助个体了解自己的压疮预防和管理能力，发现自己在该方面的不足之处，并制定相应的改进计划。

同时，也可以用于评估不同干预措施对个体压疮预防和管理自我效能的影响。

根据Emily压疮风险评估量表根据Emily压疮风险评估量表（Emily Pressure Ulcer Risk Assessment Scale），本文档旨在对压疮风险进行评估，并提供相应的护理建议和措施。

量表介绍Emily压疮风险评估量表是一种常用的评估工具，用于评估个体在发生压疮的风险程度。

该量表包括多个评估项目，如个体的移动能力、皮肤完整性、卧床时间等等。

通过对这些项目的评估，将个体的风险等级划分为高、中、低三个等级。

量表使用方法使用Emily压疮风险评估量表，护士或医疗专业人员可以根据个体的状况，针对每个评估项目进行评分。

根据评分结果，可确定个体的压疮风险等级。

护理建议和措施根据个体的压疮风险等级，相应的护理建议和措施也有所不同。

- 高风险等级：对于高风险的个体，需要加强预防措施。

如定期转换体位、保持皮肤清洁、使用特殊床垫、保持足够的水分摄入等。

同时，还需要密切监测压疮的迹象和症状，及时采取干预措施。

- 中风险等级：对于中风险的个体，需要适当的预防措施。

如定期转换体位、保持皮肤清洁、调整床垫硬度、保持足够的水分摄入等。

同时，也需要定期检查个体的皮肤状况，及时采取措施预防压疮发生。

- 低风险等级：对于低风险的个体，也需要进行一定的预防措施。

如保持皮肤清洁、定期转换体位、保持足够的水分摄入等。

同时，也需要定期检查个体的皮肤状况，及时关注任何可能的压疮迹象。

结束语通过使用Emily压疮风险评估量表，我们可以更好地评估个体的压疮风险，并提供相应的护理建议和措施。

在日常工作中，护士和医疗专业人员应该充分利用这一工具，做好压疮的预防和干预工作，以提高个体的生活质量和医疗安全性。