(推荐)压疮愈合评估表

压疮评估标准压疮评估标准是指用于评估和监测患者压疮风险和压疮程度的一套标准化工具和指南。

压疮是指由于长期的持续性压力和磨擦力作用于皮肤和软组织而导致的组织损伤。

压疮评估标准的目的是匡助医护人员及时识别和评估患者的压疮风险，采取相应的预防措施和治疗方案，以减少和预防压疮的发生和恶化。

一、压疮评估标准的分类根据压疮评估的不同目的和对象，压疮评估标准可以分为以下几类：1. 压疮风险评估标准：用于评估患者是否存在压疮的风险，并确定相应的预防措施。

常用的风险评估工具有Braden评分表、Norton评分表等。

2. 压疮分级评估标准：用于评估和监测已经发生的压疮的程度和严重程度。

常用的分级评估标准有美国压疮咨询委员会（NPUAP）的分级标准和欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）的分级标准。

3. 压疮伤口评估标准：用于评估和监测压疮伤口的愈合情况和疾病发展。

常用的伤口评估工具有Bates-Jensen伤口评估工具、Pressure Ulcer Scale for Healing （PUSH）等。

二、常用的压疮评估工具和指南1. Braden评分表：Braden评分表是一种常用的压疮风险评估工具，由6个维度组成：感知、潮湿、活动、挪移、营养和磨擦/剪切力。

每一个维度都有相应的评分，总分为23分，分数越低表示患者的压疮风险越高。

2. Norton评分表：Norton评分表是另一种常用的压疮风险评估工具，由5个维度组成：普通健康状况、精神状态、活动能力、活动限制和体重。

每一个维度都有相应的评分，总分为20分，分数越低表示患者的压疮风险越高。

3. NPUAP的压疮分级标准：NPUAP的压疮分级标准将压疮分为4个等级：I 级、II级、III级和IV级。

每一个等级都有相应的定义和特征，用于评估和监测压疮的严重程度。

4. EPUAP的压疮分级标准：EPUAP的压疮分级标准将压疮分为4个等级：I级、II级、III级和IV级。

与NPUAP的分级标准类似，每一个等级都有相应的定义和特征，用于评估和监测压疮的严重程度。

任务名称：压疮评分量表的评分标准1. 介绍压疮评分量表是一种用于评估和分级压疮严重程度的工具。

它通过对压疮相关特征的观察和测量，将压疮分为不同的等级，以便医护人员能够更好地制定治疗方案和护理计划。

本文将介绍压疮评分量表的评分标准及其应用。

2. 压疮评分量表的种类压疮评分量表有多种，其中比较常用的有以下几种：2.1. Braden评分量表Braden评分量表是一种常见的压疮评估工具，主要用于预测患者发生压疮的风险。

它包括6个维度，分别是感知知觉、湿度、活动、流动与摩擦力、营养状况和摄入物的摄取情况，以及患者的总体健康状况评估。

2.2. Norton评分量表Norton评分量表也是一种常用的压疮评估工具，它通过评估患者的身体健康状况、活动水平、精神状态、皮肤状况和摄取食物情况来评估压疮的风险。

2.3. 欧洲压疮咨询委员会评分量表欧洲压疮咨询委员会评分量表（EPUAP评分量表）是一种用于评估压疮严重程度的工具。

它主要通过观察和测量压疮的深度、面积、外观、疼痛和感染等指标来评分，将压疮分为不同的等级。

3. 压疮评分标准根据不同的压疮评分量表，评分标准也会有所不同。

下面以欧洲压疮咨询委员会评分量表为例，介绍其评分标准：3.1. 压疮深度评分•1级：表浅，只累及皮肤表面。

•2级：累及真皮层。

•3级：累及皮下组织，可能侵犯肌肉。

•4级：累及深部组织，可能侵犯骨骼。

3.2. 压疮面积评分•1级：压疮面积小于1平方厘米。

•2级：压疮面积1-10平方厘米。

•3级：压疮面积10-20平方厘米。

•4级：压疮面积大于20平方厘米。

3.3. 压疮外观评分•1级：破溃性病变，伴有清洁性分泌物。

•2级：破溃性病变，伴有浑浊性分泌物。

•3级：破溃性病变，伴有脓性分泌物。

•4级：干燥坏疽性病变。

3.4. 压疮疼痛评分•0级：无疼痛。

•1级：轻度疼痛。

•2级：中度疼痛。

•3级：重度疼痛。

4. 压疮评分量表的应用压疮评分量表在医疗护理工作中起到了重要的作用。

深圳市第三人民医院压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)病区床号姓名性别年龄岁住院号入院日期年月日诊断：日期配合程度分值年龄(岁)分值皮肤状况分值其他疾病分值生理状况分值精神状况分值活动程度分值灵活程度分值失禁分值合计签名完全4分较少3分部分2分不能1分<104分<303分<602分>601分尚好4分干燥3分脱屑潮湿2分伤口1分过敏、破口无4分抵抗力下降3分发烧、糖尿病多发性肝硬化2分肥胖病动脉栓塞1分好4分一般3分较差2分很差1分警觉4分情感3分平淡情绪2分烦躁昏迷1分走动4分帮助下3分走动轮椅2分范围昏迷1分完全4分轻微3分受限非常2分受限固定1分无4分偶有3分常常2分完全1分评分1评分2评分3评分4评分5评分6评分7填表说明：①9~13分非常危险，至少每3天评估一次；14~18分高度危险，每3~5天评估一次；19~23分中度危险，每3~5天评估一次；24~25分低度危险，每周评估一次。

②评分1由当班管床护士评估；评分2由高级责任护士或护士长评估；评分3、4、5为追踪评估，需多次或长期评估者可自行续页。

③评估对象：危重病人、大手术后、卧床或活动受限、严重营养不良、水肿或预计有发生压疮可能的病人。

④此表不需交护理部；不入病历，科室妥善保存一年。

xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状况清醒或灵活冷漠或淡漠混乱或模糊麻木或昏迷2、身体状况良好尚好瘦弱非常差3、移动能力完全自主稍受限制非常受限难以动弹4、活动能力能走动需协助轮椅活动卧床5、失禁情况无偶尔经常尿失禁二便失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：①全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。

②病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。

③因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。

预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。

2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。

3、正确使用预防压疮的用具：□气垫床□压疮贴□其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。

5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。

预防效果□未发生压疮□发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。

评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。

2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。

xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容项目危险因素分值评估日期/得分危险因素年龄≥65岁 1 既往史有跌倒史、坠床史 3 意识状态烦躁、谵妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷 2 感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2身体状况借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3偏瘫、关节僵硬变形各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（≧28周） 2乏力、失眠、严重贫血各1 药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂 1 床单位使用气垫床 2评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明②双眼手术术后24h以内。

压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。

2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。

定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。