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压疮风险评估量表(Braden)
人民医院使用Braden压疮风险评估量表，对患者进行评估。
评估内容包括感知、潮湿、活动能力、营养摄入、摩擦和剪切力等方面。
评估结果根据得分范围来确定患者的压疮风险程度，低危患者每周评估一次，高危患者每周评估两次，极高危患者每48小时评估一次。
同时，护理人员需要定时改变患
者体位，保持皮肤清洁干燥，减压，使用气垫床等措施来预防压疮的发生。
此外，还需要进行健康宣教，提高患者的依从性。
评估结果需要患者或家属签名，护士长也需要签名确认。
评估说明中对感知和潮湿进行了详细的解释，以便护理人员能够更好地理解和评估患者的情况。
Bradon压疮风险评估量表
Bradon压疮风险评估量表是评估患者可能发生压疮的风
险的工具。
以下是该量表中的项目和评分：
1.感知能力：评估患者对压力所引起的不适感的反应能力。
1分：完全受限
2分：大部分受限
3分：轻度受限
4分：没有改变
2.皮肤潮湿程度：评估患者皮肤的潮湿程度。
1分：持久潮湿
2分：经常潮湿
3分：偶尔潮湿
4分：很少潮湿
3.活动能力：评估患者的躯体活动和移动能力。
1分：卧床不起，限制在床上
2分：局限于轮椅活动
3分：可偶尔步行，需帮助的情况下
4分：经常步行，每天至少2次室外行走
4.营养：评估患者的营养状况和摄入量。
1分：重度营养摄入不足
2分：营养摄入不足
3分：营养摄入适当
4分：营养摄入良好
以上是Bradon压疮风险评估量表的项目和评分，该量表
可以帮助医护人员及时发现患者可能发生压疮的风险，采取相应的预防措施。
偶尔在两餐之间会吃点东西，无需额外的补充食物。
然而，移动时会遇到摩擦和剪切力的问题，需要中到大量的帮助。
完全抬空而不碰到床单几乎不可能，经常会在床上或椅子上滑落。
此外，痉挛、挛缩或躁动不安也会导致摩擦。
在躯体移动方面，可能会出现乏力的情况，需要一些帮助。
在移动过程中，皮肤可能会在一定程度上碰到床单、椅子、约
束带或其他设施。
在床上或椅子上，可以相对稳定地保持位置，但偶尔会滑落下来。
幸运的是，有足够的肌肉力量可以独立在床上或椅子上移动，并且在移动时完全抬空躯体。
在床上和椅子上总是能够保持良好的位置，没有明显的问题。
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：
注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；
2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；
3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；
4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；
4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；
5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；
6、皮肤清洁干燥；
7、有效管理大小便失禁；
8、悬挂警示标识；
9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
压疮危险因素评估标准表格.doc压疮危险因素评估表床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素评估表（Barden 评分表）评估日期分值项目感觉潮湿活动力移动力营养1 分2 分3 分4 分完全受限非常受限轻度受限未受损持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿卧床轮椅偶尔行走经常行走完全无法移严重受限轻度受限未受限动非常差可能不足足够非常好够摩擦力和剪切有问题有潜在问无明显问力题题总评分注： 15-18 分：轻度危险； 12-14 分：中度危险； 10-11 分：高度危险； 9 分以下：极度危险评分≤ 18 分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤ 14分，每周评估一次难免压疮申报（ Barden 评分 12 分以下）：□是，□否预防措施：1、一般处理□：视病情定时变换体位+ 保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥 +严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理 +卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：使用说明：1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤ 18 分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12 分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：压疮报告与监控记录科室床号姓名性别年龄住院号诊断：压疮发生（或进院）日期：年月日时分压疮发生地点：□家庭□养老院□其他医院□其他来源□院内面积分创面面积分创面部位部位（cm×cm）级情况（cm×c m）级情况骶尾椎骨处坐骨处股骨粗隆处髋部脊柱肘部跟骨处膝部足踝处枕骨处肩胛骨处其它护理措施: □床头挂警示牌□给予减压用具 ( 如气垫床) □定时翻身 , 正确搬运病人□加强营养□保持床单元及衣物整洁和舒适□其它填报人签名：填报日期：年月日护士长签名：告知病情记录：告知患者或家属，患者属于高危险容易患压疮者，并告知其相关注意事项。
压疮危险因素评估推荐量表（Braden量表）
姓名: 性别: 年龄：科别：床位：住院号：
附：压疮高危人群：如年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况)、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动(牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变(皮肤干燥和过度潮湿，如大小便失禁、出汗、创面渗液)、使用镇痛药等。
评估护士：评估时间：年月日时
纸张16k。
**人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。
3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
患者压疮风险评估记录表（Braden评分量表）注：轻度危险（15-18分）、中度危险（13-14分）病人每周评估1次；高度危险（≤12分）及极度危险（9分以下）病人每天评估1次；已发生压疮病人每天评估1次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）随时评估。
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。
移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。
