拔管后喉痉挛及其临床处理

拔管后喉痉挛及其临床处理喉痉挛是指喉内肌收缩所致的声门阻塞，属迷走神经介导的保护性反射，可防止异物进入气管-支气管树。

在气管导管拔除后，喉痉挛是上呼吸道梗阻的最常见原因，在小儿上呼吸道手术如扁桃体切除手术后相当常见，发生率大约为20%，1．原因拔管后喉痉挛的主要原因是血或分泌物对声带的局部刺激作用，尤其是麻醉深度处于缺乏以抑制喉痉挛反射，但患者又不能进行协调性咳嗽的情况下，如全身麻醉第Ⅱ期，如果在此种麻醉深度下〔即病人处于深度麻醉和清醒状态之间〕拔管，极易诱发喉痉挛。

一般主张，拔管最好是在病人处于较深麻醉状态时或完全清醒后进行，切忌在两者之间进行。

研究发现，在深麻醉下拔管病人的喉痉挛和脱氧饱和发生率类似于清醒后拔管的病人。

2．临床表现喉痉挛的临床表现轻重不一，从轻度喉喘鸣至完全性上呼吸道梗阻。

在完全性上呼吸道梗阻的情况下，喘鸣音消失。

因此必须注意，在喉痉挛病人的处理中，不应将喘鸣音消失误认为是临床状况的改善。

通常将喉痉挛分为三度：①轻度喉痉挛，吸气时声带紧张，声门口变窄,患者可发出高亢的喉鸣音〔如笛鸣〕,在浅麻醉时刺激声门较为常见；虽然轻度喉痉挛对机体氧合的影响较轻，但如果未及时进行处理，其可快速开展成为中度或严重喉痉挛。

②中度喉痉挛：由于保护性反射，呼气时假声带也紧张；气流受阻而发出粗糙的喉鸣音，在吸气时可有三凹体征和紫绀。

③严重喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声带、假声带和杓会厌襞均完全内收，使上呼吸道完全梗阻；患者可很快出现三凹体征及严重紫绀。

3．预防措施由于拔管技术可影响喉痉挛的发生率，所以可采用以下方法进行预防。

拔管前先在肺内充满一定压力的氧，然后将气管导管套囊放气，同时拔除气管导管。

该操作的目的是使肺充气至总肺容量，以在拔管后即刻产生用力呼气，此有助于去除声门附近的血液和组织碎屑，防止吸气诱发喉痉挛。

在成年人和小儿呼吸道手术后，可静脉应用利多卡因来预防拔管后的喉痉挛。

为了预防利多卡因对麻醉水平的加深作用，最好是在清醒拔管前应用或在病人出现了活泼的吞咽反射活动后应用。

全麻术后拔管常见并发症及处理对策随着新型麻醉药物与各种监测设备的出现与应用，以及麻醉人员整体素质与水平的提高，全身麻醉病人的麻醉诱导与麻醉维持的水平已有明显的提高。

然而，麻醉医生似乎不同程度地忽视全身麻醉病人的麻醉苏醒过程，尤其对麻醉苏醒过程中可能出现的并发症认识重视不足。

一、气管导管拔管困难气管导管拔管困难的原因及相对应的处理为：１．气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因；２．气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；３．由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；４．外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；５．气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常；直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；６．气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门：处理：①再插入：旋转、退管；②再插入、充气、放气、退管；③皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。

二、气管导管拔管时的心血管反应气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%，甚至更高。

(一)原因气管导管拔管时的心血管反应主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收缩力增强和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出现肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力升高。

(二)临床意义大部分病人可耐受气管导管拔管后的心血管反应。

但是某些病人可能不能耐受这种心血管反应，甚至出现严重后果。

1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。

围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压。

围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。

2. 高血压病人对苏醒和拔管的高血压反应显著高于血压正常者。

这种血压升高可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。

3. 先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反应均严重。

这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。

喉痉挛的处理流程一、预防措施1.1术前给予足量的抗胆碱药（盐酸戊乙奎醚/东莨菪碱/阿托品i.m.）,尤其是小儿。

1.2及时清除呼吸道分泌物、血液等。

1.3应避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作，并应避免缺氧和二氧化碳蓄积。

1.4拔管时最好在患者处于完全清醒的状态下进行。

1.5利多卡因可用于预防拔管后的喉痉挛。

拔管前1～2min，按1～2mg/kg静注，可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。

二、临床表现2.1吸气性喉鸣、呼吸道梗阻。

2.2吸气用力增加、气管拖曳。

2.3胸腹矛盾运动。

2.4程度分级：2.4.1轻度：吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣)，无明显通气障碍。

2.4.2中度：吸气性喉鸣声调高、粗糙，气道部分梗阻，呼吸"三凹征"(锁骨上凹，胸骨上凹，肋间凹)。

2.4.3重度：具有强烈的呼吸动作，但气道接近完全梗阻，无气体交换、发绀、意识丧失、瞳孔散大、心跳微弱甚至骤停。

三、紧急处理3.1面罩加压纯氧吸入。

3.2轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。

3.3立即停止一切刺激和手术操作。

3.4立即汇报上级医师协助处理。

3.5加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛，常用的方法为：静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。

3.6暴露并清除咽喉处分泌物，保持呼吸道通畅。

3.7对重度喉痉挛，紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。

3.8对重度喉痉挛也可应用琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg，静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。

3.9面罩气道持续加压(CPAP)或间歇性正压通气(IPPV)通气。

3.10伴有心动过缓者：阿托品0.01mg/kg，静脉注射。

3.11已放置气管导管，但又难以改善通气者，其原因可能为.导管扭曲，异物堵塞，支气管痉挛，张力性气胸等。

3.12气管导管远端梗阻者：经气管导管插入管芯使导管通过远端或将梗阻物推向一侧支气管，采用单侧肺通气立即更换气管导管。

四、后续处理4.1术后访视患者。

严重喉痉挛的应急处理预案目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全适应范围：全体医务人员制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《xx省综合医院临床麻醉管理规范》、《xx省临床麻醉质量控制标准》措施：1、原因分析：声带闭合引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引(trachealtug)。

2、紧急处理措施：避免疼痛刺激；100％氧气吸入；持续气道止压(CPAP)；托下颌；去除气道内刺激物；加深麻醉。

后续措施：情况棘手时可使用肌松药。

但仍需考虑：①支气管痉挛；②喉损伤／气道水肿(尤其是在使用小儿气管导管，而没有漏气的情况下)；③再次发生喉神经损伤；④气管软化；⑤吸入异物；⑥会厌炎或假膜性喉炎。

3、危险因素(1)巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态卜，尤其多见于焦虑患者；(2)手术刺激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流；(3)污染气道拔管；(4)甲状腺手术；(5)低钙血症(神经肌肉兴奋性增高)：(6)Multiplecrown(吸入异物)。

4、首要措施(1)去除诱发喉痉挛的刺激因素：(2)检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物；(3)关闭回路呼气阀，吸入高浓度氧，必要时可双手扣面罩，确保整个回路密闭性，维持CPAP。

CPAP的程度可由间断松开面罩、放松回路密闭性加以调节。

(4)如果诱导时发生喉痉挛，可通过加深麻醉缓解：追加丙泊酚(缺点：潜在的呼吸抑制风险)，或增加吸入麻醉药浓度(缺点：气道兴奋性变化，七氟醚可降低气道兴奋性，异氟醚则相反)。

不可使用N20，因其可降低氧储备。

(5)如果喉痉挛未能改善，去除一切可能刺激咽部的通气道。

(6)琥珀胆碱O.25—0.5mg／kg可缓解喉痉挛。

如果不能静脉给药，可考虑2-4mg／kg肌注或舌下途径。

5、次要措施(1)严密监测，防止肺水肿。

(2)由于CPAP可能有气体进入胃内引起胃胀，可行口胃管进行减压，并使病人保持侧卧位。

6、其它(1)诱导时合用阿片类药物、静脉注射利多卡因(利诺卡因)或窥喉前局部喷洒利多卡因(利诺卡因)(<4mg／kg)，可降低喉痉挛风险。

3.3 中医护理方案可缓解病人便秘症状 病人便秘时应及时给予通便治疗和护理㊂通过辨证施以饮食调理㊁下腹部顺时针方向按摩等,也可用醋调大黄粉㊁外用开塞露㊁口服麻仁润肠丸㊁每日饮蜂蜜水1杯或肥皂水灌肠等方法协助排便㊂4 本研究的局限性4.1 中医饮食调护未落实到位 临床中,医院的营养食堂未能提供特色的中医辨证膳食,具有中医特色的饮食调护局限在健康指导层面㊂4.2 部分中医护理技术的适用性需进一步论证 本方案中的艾灸法,在用于胸痹护理中时,由于刺激性味道和燃烧所释放的烟雾影响病人的呼吸功能及舒适度,影响本操作依从性㊂4.3 护理效果评价缺乏客观指标支撑 护理效果评价是由责任护士的主观认识及病人的主观感受来进行评价,造成评价标准不一致且无客观的实验室结果等数据支撑㊂建议通过专家论证,建立更加科学的评价方法㊂参考文献:[1] 国家中医药管理局.关于印发中风等13个病种中医护理方案(试行)的通知[S ].20130516.[2] 郭敬.肺癌中医护理方案临床应用实践[J ].中国护理管理,2013,13(10):1718.[3] 中医病症诊断疗效标准编委会.中医病症诊断疗效标准(中华人民共和国中医药行业标准)[M ].北京:中国医药科技出版社,2012:1830.作者简介 范晓燕,主管护师,本科,单位:450000,河南中医学院第一附属医院㊂(收稿日期:20140224;修回日期:20141117)(本文编辑崔晓芳)麻醉恢复室病人发生喉痉挛的原因分析及对策C a u s a t i v ea n a l y s i s a n dc o u n t e r m e a s u r e s o f l a r y n gi s m u s o f p a t i e n t s i na n e s t h e s i a r e c o v e r y ro o m 马涛洪,王秋菊,杨 辉M aT a o h o n g ,W a n gQ i u j u ,Y a n g Hu i (F i r s tH o s p i t a l o f S h a n x iM e d i c a lU n i v e r s i t y,S h a n x i 030001C h i n a )关键词:喉痉挛;麻醉恢复室;原因分析中图分类号:R 47 文献标识码:B d o i :10.3969/j.i s s n .10096493.2014.36.036 文章编号:10096493(2014)12C 456202 由于麻醉药物㊁手术创伤和应激反应的影响,麻醉手术结束后的病人会引发各种并发症,需要在麻醉恢复室安全度过麻醉恢复期,以保证病人机体内环境㊁呼吸循环系统的状态趋于稳定,达到出室指证才可转入普通病房㊂1 临床资料 选取2012年1月─2013年12月麻醉恢复室病人6122例中发生喉痉挛18例为研究对象,其中男6例,女12例,年龄2岁~76岁,18例病人中,甲状腺切除术3例,小儿扁桃体切除2例,小儿整形手术全身麻醉未插管2例,腹腔镜手术4例,声带息肉切除术2例,悬雍垂腭咽成形术1例,其他4例㊂病人在恢复室平均停留时间为1.5h ㊂4例病人出现轻度喉痉挛,表现为Ⅰ度吸气性呼吸困难,可闻及喉鸣音,无明显通气障碍;13例出现中度喉痉挛,表现为Ⅱ度~Ⅲ度吸气性呼吸困难,喉鸣音声调高,气道部分梗阻,出现 三凹征 ;1例出现重度喉痉挛,表现为Ⅳ度吸气性呼吸困难,有强烈的呼吸动作,气道接近完全梗阻,气体交换消失[1],经给予麻醉药和肌松药再次行气管插管抢救成功㊂2 原因分析2.1 拔除气管导管 拔除气管导管后喉痉挛发生率为0.87%[2],拔管吸痰刺激迷走神经容易诱发喉痉挛㊂血液㊁分泌物及口咽通气道刺激咽喉引起喉痉挛导致气道完全或不完全阻塞,造成低氧血症㊂因此为恢复期病人吸痰拔管动作要轻柔,吸痰管进入口腔吸引咽喉部分泌物时切勿过度刺激,能配合的病人嘱其将口腔内分泌物送至口角吸出㊂术前应给予足量的抗胆碱药㊂本组中5例成年人发生拔除气管导管后喉痉挛,1例在第1次喉痉挛(中度)发生后经激素治疗缓解,20m i n 后再次发生,经呼吸科会诊㊁补钙治疗后好转㊂另1例发生Ⅳ度吸气性呼吸困难,观察S p O 2急剧下降,经过度通气㊁糖皮质激素㊁解痉治疗后效果不佳,静注静脉麻醉药和肌松药行气管插管30m i n 后待病人清醒拔管,症状缓解㊂2.2 对咽喉部的刺激 由于恢复期分泌物㊁血液的刺激使小儿发生喉痉挛,常见于1岁~3岁婴幼儿[3]㊂小儿全身麻醉手术呼吸道不良反应率高,0岁~9岁儿童病人喉痉挛发生率达1.74%[4],本组2例小儿扁桃体切除术后,为避免分泌物和渗血流入气道,反复抽吸分泌物及渗血刺激咽喉引发㊂笔者建议术后将小儿头偏向一侧,待分泌物和渗出物流向口角后再及时负压吸引,避免刺激咽喉部,可有效减少喉痉挛的发生㊂2.3 合并呼吸道炎症 术前合并气道高反应性疾病的病人也易发生喉痉挛,尤其是小儿,因为其气道解剖结构不同于成人㊂合并呼吸道感染性疾病者术后发生喉痉挛可高达6.39%[1],如处理不当,会导致病人缺氧死亡㊂本组2例病人因术前患有轻度上呼吸道炎㊃2654㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H D e c e m b e r ,2014V o l .28N o .12C症,行全身麻醉手术后导致轻度喉痉挛㊂1例因有长期吸烟史导致恢复期发生喉痉挛㊂因此术前应检查胸片㊁听诊呼吸音并询问病史,合并有呼吸系统感染的病人应纠正感染后再行手术㊂2.4未抽尽气管导管套囊内空气即拔管1例因未抽空气管导管套囊内空气,残留有余气,在拔除气管导管时刺激声带即刻发生喉痉挛,持续约10m i n后缓解㊂2.5甲状腺部分切除累及甲状旁腺甲状旁腺位于甲状腺左右叶的背面,机体在甲状旁腺激素和降钙素的共同作用下,维持血钙的稳定㊂全身麻醉下甲状腺部分切除时,累及甲状旁腺被切除,发生术后低钙血症,引起手足抽搐,也可表现为喉痉挛㊂本组中3例甲状腺部分切除术后发生喉痉挛的病人,表现为吸气性呼吸困难,持续吸入高流量高浓度氧气,S p O2>90%,无明显的低氧血症,排除引发喉痉挛的麻醉因素后,经检测血气和电解质,发现低钙血症,经糖皮质激素和补钙治疗,间断检测血气和电解质指导钙剂的应用,约3 h后症状缓解㊂2.6小儿全身麻醉手术未行气管插管本组中2例小儿全身麻醉手术未插入气管导管,为在术中观察呼吸实施浅麻醉,患儿呼吸道分泌物多,气道受激惹引发㊂因该麻醉方式安全系数不高,现已不提倡浅麻醉未插管全身麻醉下实施手术㊂2.7特殊的手术部位声带息肉切除术和悬雍垂腭咽成形术后因手术部位位于咽喉,应充分吸引咽喉部分泌物和血液㊁病人完全清醒㊁有明确的吞咽动作后才可拔除气管导管,拔除导管后应密切观察咽喉部出血情况,随时吸引渗血和分泌物,防止引发喉痉挛㊂本组中1例声带息肉切除术和1例悬雍垂腭咽成形术术后发生喉痉挛㊂3护理3.1详细交接对所有全身麻醉术后进入恢复室的病人,恢复室护士应与麻醉医生详细交接[4],包括诱导㊁气管插管次数和术中用药,做到心中有数㊂3.2严格执行护理技术操作规范,密切观察病情变化严格掌握拔管指证,对进入恢复室带有气管导管的病人,在医生指导下为病人拔除气管导管,要操作轻柔,尽量减少对咽喉部的刺激㊂吸痰的时间不宜过长,每次控制在10s内,避免低氧血症,操作时尽量避免刺激咽喉部,可使病人头偏向一侧吸痰㊂严密观察病人生命体征的变化,尤其是S p O2,5m i n监测1次,15 m i n记录1次㊂密切观察病人的呼吸,保持呼吸道通畅,做好风险评估,对可能发生喉痉挛的病人应加强监测呼吸和S p O2,随时观察呼吸形态㊁频率㊁幅度㊁潮气量㊁口唇颜色,如发生喉痉挛,采取急救措施的同时立即报告医生㊂3.3准备急救药品和物品并做好紧急处理每个恢复室床单位,除麻醉机㊁呼吸机㊁氧气和吸引器外,急救喉镜㊁吸痰管㊁气管导管㊁口咽通气道等急救物品和静脉麻醉药㊁肌松药㊁糖皮质激素㊁血管活性药等急救药品都应备齐㊂制定喉痉挛紧急处理流程,组织护士学习全身麻醉及其常见并发症的预防和处理㊂发生喉痉挛时,立即启动紧急处理流程,停止一切刺激操作,伸直气道㊁轻提下颌㊁面罩气道持续加压或间歇性正压通气,使用糖皮质激素,监测血气,并注意与甲状旁腺被切除引起的喉痉挛相区别㊂一般轻度喉痉挛,解除局部刺激常可缓解;中度喉痉挛,除解除刺激外,应面罩加压给氧同时做好心理护理,安慰病人嘱其安静,配合医护治疗;重度喉痉挛,可行环甲膜穿刺,也可静注静脉麻醉药和肌松药,气管内插管㊂3.4加强护士的专科化培训恢复室护士必须经过专业培训才能上岗㊂须掌握全身麻醉㊁椎管内麻醉㊁神经阻滞等理论知识㊂进行全身麻醉㊁椎管内麻醉实践技能培训至少3个月~6个月,在明确医护分工的前提下,掌握气管插管技术,麻醉期间和麻醉恢复期呼吸循环管理,正确吸痰及拔管技术㊂掌握病人发生紧急喉痉挛的临床表现㊁诊断要点㊁观察指标和应对措施,重点掌握其预防措施㊂制定全身麻醉病人喉痉挛发生的原因分析㊁紧急处理和护理㊁用药及预防流程,组织护士学习㊁演练㊂4结果经过专业化培训的护士为恢复室病人提供床旁监护,严密观察生命体征,及时准确判断喉痉挛的发生并采取有效措施,在医生指导下实施各种急救治疗与护理㊂18例喉痉挛病人,全部安全返回病房,无一例发生意外㊂5小结麻醉恢复期病人发生喉痉挛原因很多,一旦发生,如处理不及时,导致严重的低氧血症,将危及病人生命㊂要求护士必须经过专业化培训,具有丰富的理论知识和临床经验㊁准确的判断能力㊁扎实的急救技术,考核合格才能胜任恢复室护理工作㊂为了加强恢复室病人的护理,我们制定了各种全身麻醉紧急并发症处理流程,编排了发生全身麻醉紧急并发症的护理和处理情景剧,护士自导自演,加深印象㊂对每次发生的喉痉挛,组织护士进行业务学习与总结,为病人安全度过恢复期打下坚实的基础㊂参考文献:[1]屠伟峰,徐世元.麻醉相关并发症处理手册[M].北京:中国医药科技出版社,2009:5556.[2] M u r r a y,C a l d e r o nP,C o n n o l l y M.L a r y n g o s p a s ma n dm o n c a r d i o g e-n i e p u l m o n a r y E d e m a[J].JP e r i a n e sN u r s,1997,12(2):8994.[3]邵雪晴,李丽,陈丽萍,等.麻醉复苏期呼吸道并发症的观察与护理[J].护士进修杂志,2007,5(31):443.[4]余孔清.不同全身麻醉方法对小儿全麻喉痉挛发生率的影响[J].中国伤残医学,2012,22(20):7677.作者简介马涛洪,副主任护师,本科,单位:030001,山西医科大学第一医院;王秋菊㊁杨辉(通讯作者)单位:030001,山西医科大学第一医院㊂(收稿日期:20150505;修回日期:20141116)(本文编辑崔晓芳)㊃3654㊃护理研究2014年12月第28卷第12期下旬版(总第488期)。

喉痉挛处理应急预案1. 引言喉痉挛是一种突发、严重的喉部病症，常常导致患者气息突然中断，出现呼吸困难和声音嘶哑等症状。

若不及时处理，喉痉挛可能危及患者的生命安全。

为此，制定喉痉挛处理应急预案，并进行合理的应急处理，对于保障患者的安全至关重要。

本文将介绍喉痉挛的处理应急预案，包括处理步骤、所需工具、注意事项等内容，以供医务人员参考和实践。

2. 处理步骤喉痉挛处理应急预案包括以下几个处理步骤：2.1 确认症状当患者出现突然喉部不适、呼吸困难、声音嘶哑等症状时，应立即判断是否为喉痉挛。

2.2 护送患者到安全地点在确认患者为喉痉挛后，要护送患者到安全地点，以防止其他危险发生。

2.3 呼叫急救人员在护送患者的同时，要立即呼叫急救人员，并提供准确的地址和情况描述，确保能够及时得到专业医疗援助。

2.4 利用外部救助在等待急救人员到达的过程中，可以考虑利用外部救助，例如轻拍患者的背部、进行紧急气管切开等。

2.5 接受急救处理当急救人员到达后，要积极配合并接受专业急救处理，包括药物治疗、气管插管等。

3. 所需工具在处理喉痉挛应急情况时，可能需要使用以下一些常见的工具：•手电筒：为了在黑暗环境下观察患者的状况，以及提供光源给急救人员进行处理。

•呼吸道设备：例如气管插管、面罩等，用于维持患者的呼吸通畅。

•紧急药物：例如止咳药、肾上腺素等，可在急救过程中使用以缓解喉痉挛症状。

4. 注意事项在处理喉痉挛应急情况时，需要注意以下几个方面：4.1 安全第一处理喉痉挛应急情况时，要时刻将患者的安全放在首位，确保护送患者到安全地点，并防止其他危险的发生。

4.2 快速呼救喉痉挛是一种危急情况，需要及时呼救，以确保能够得到专业的医疗援助。

4.3 配合急救人员在急救人员到达后，要积极配合，并告诉他们患者的病史以及最新的状况，以便他们进行正确的急救处理。

4.4 避免误诊和误治喉痉挛与其他疾病有时症状相似，容易误诊和误治，因此需要医务人员具备辨识和处理喉痉挛的专业知识和技能。