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1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发1989年IO月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38％。
起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。
2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。
经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片．多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。
3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9％。
经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。
医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。
流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。
4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。
历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。
患儿以皮肤脓包疮为主要表现。
出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎气胸。
脓包液培养示葡萄球菌。
产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。
葡萄球菌在产婴室导致感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行家访，随访到138人，随访率78.9％，发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7％。
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
国内外医院感染暴发事件分析和反思1. 国内外医院感染暴发事件概述即医院内获得性感染，是指患者在医院治疗过程中由于各种原因导致的一类感染性疾病。
全球范围内医院感染暴发事件频发，给患者的生命安全和身体健康带来了严重威胁。
这些事件不仅暴露出医院在感染控制方面的不足，也引发了社会各界对医疗质量的广泛关注。
近年来也发生了多起影响较大的医院感染暴发事件，某医院发生了一起由多重耐药菌引起的医院感染暴发事件，导致多名患者出现严重的健康问题。
这起事件暴露出医院在抗生素使用不当、环境消毒不彻底等方面的问题，引起了相关部门的高度重视。
同样面临着医院感染带来的严峻挑战，一些发达国家由于医疗资源紧张、管理不善等原因，医院感染事件屡有发生。
美国曾发生过多起大规模的医院感染事件，造成数百人死亡。
这些事件不仅引起了国际社会的广泛关注，也推动了各国对医院感染防控工作的重视和改进。
国内外医院感染暴发事件的发生，不仅给患者带来了身体上的痛苦，也给医疗行业带来了深刻的反思。
加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者的安全健康，已成为当务之急。
2. 国内医院感染暴发事件分析随着医疗水平的提高和患者对医疗服务需求的增加，国内医院感染暴发事件时有发生。
这些事件不仅给患者的身体健康带来严重影响，还可能导致医疗机构的声誉受损，甚至引发社会恐慌。
对国内医院感染暴发事件进行深入分析和反思具有重要意义。
从感染原因来看，医院感染的主要原因是病原微生物在医疗操作过程中的传播。
手术器械、注射器等医疗器械未经严格消毒灭菌或消毒不彻底，容易成为病原微生物的携带者和传播途径。
医务人员的操作不当、无菌观念淡薄、手卫生不规范等也是导致医院感染的重要原因。
从感染类型来看，国内医院感染暴发事件涉及多个科室和病种。
呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染等较为常见。
这些感染疾病的发生与医疗机构的环境卫生、医疗设备的质量、医务人员的业务水平等因素密切相关。
从感染后果来看，医院感染暴发事件可能导致患者病情加重、住院时间延长、死亡率上升等不良后果。
医院感染事件警示录在医院这个救死扶伤的神圣场所，感染事件的发生不仅对患者造成二次伤害，还严重影响了医院的声誉和医务人员的信心。
为提高大家对医院感染的认识，强化感染防控意识，本文通过梳理近年来发生的医院感染事件，分析原因、教训及应对措施，为广大医护人员敲响警钟，切实保障患者安全。
一、医院感染事件回顾1. 事件一：某三甲医院新生儿重症监护室爆发感染2016年，某三甲医院新生儿重症监护室发生一起严重的医院感染事件，导致多名新生儿感染，其中部分患儿病情危重，甚至死亡。
经调查，感染源为医护人员手卫生不规范，导致病原体在患儿之间传播。
2. 事件二：某医院血液透析中心丙型肝炎病毒感染2018年，某医院血液透析中心发生丙型肝炎病毒感染事件，数十名患者感染。
经调查，感染原因系医护人员在操作过程中未严格执行无菌操作，导致病毒在患者之间传播。
3. 事件三：某医院ICU呼吸机相关肺炎2019年，某医院ICU发生呼吸机相关肺炎事件，多名患者感染。
经调查，感染原因与呼吸机管道消毒不彻底、医护人员手卫生不规范等因素有关。
二、医院感染原因分析1. 医护人员感染防控意识不强部分医护人员对医院感染的认识不足，认为感染防控工作与自己关系不大，对感染防控措施的重要性认识不足。
2. 医院感染管理制度不健全医院感染管理制度不完善，对感染防控工作的监督、检查、考核不到位，导致感染防控措施落实不到位。
3. 医护人员手卫生不规范手卫生是医院感染防控工作的重中之重。
部分医护人员手卫生不规范，未严格按照“六步洗手法”进行洗手，导致病原体在患者之间传播。
4. 医疗器械、设备消毒不彻底医疗器械、设备消毒不彻底，是导致医院感染的重要原因之一。
5. 病房环境管理不到位病房环境管理对医院感染防控具有重要意义。
部分医院病房环境脏乱差，通风不良，易导致病原体滋生和传播。
三、医院感染事件教训及应对措施1. 教训（1）强化医护人员感染防控意识，提高感染防控能力。
（2）完善医院感染管理制度，加强感染防控工作监督、检查、考核。
近年来重大医院感染事件医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。
医院名称均做了适当处理。
1、2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。
经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。
事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。
东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。
该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。
事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。
主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。
他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。
经调查认定，这次事件是由于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。
根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。
事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。
- 1 -2、2013年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是一起严重的医院感染事件。
2013年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。
调查发现，该院接收的门诊透析病人共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陆续发现新增丙肝患者3人。
欢迎阅读近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的1、38名2、该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009年，共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊断为丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为4、感染者管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。
调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。
新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内医院感染事件频繁发生，给患者的生命安全和健康带来了严重威胁。
本文将对近几年国内发生的医院感染事件进行记录和总结，以期引起足够的重视，并提出解决方案，以确保医院环境的安全与卫生。
一、事件一：某医院手术室感染事件某医院发生的手术室感染事件造成多名患者感染，其中一例最终导致患者死亡。
事件调查显示，医院存在手术室环境卫生不达标、手术工具无法进行彻底消毒等问题，导致病原体滋生和传播。
为了避免类似事件再次发生，医院应加强手术室环境监测和卫生管理，确保手术工具的完全消毒，以提高手术安全性。
二、事件二：某医院新生儿科感染事件某医院新生儿科近期出现多起感染事件，多名新生儿受到感染，其中一例患儿不幸离世。
事件调查显示，医院新生儿科的护理及消毒操作存在不规范现象，病原菌在护士手上传播，增加了感染的风险。
为了确保新生儿的安全，医院应加强对新生儿科人员的培训，提高护士的专业知识和操作技能。
同时，加强对新生儿床位及装备的消毒管理，保持医疗环境的清洁和卫生，减少感染传播的机会。
三、事件三：某医院外科感染事件某医院外科近期发生连续感染事件，多名患者受到感染，并出现严重并发症。
事件调查发现，该医院外科的手术器械消毒不彻底，手术室空气污染导致术后感染的高发。
针对这一问题，医院应严格执行手术器械消毒标准，确保风险最小化。
同时，加强手术室通风换气，保持空气清洁，减少术后感染的风险。
四、事件四：某医院病房感染事件某医院病房连续发生严重感染事件，多位住院患者受到感染并出现严重后果。
事件调查发现，医院存在病房卫生管理不到位、频繁的人员流动、患者管理不规范等问题，导致感染传播的风险增加。
为了提高病房的卫生管理水平，医院应加强病房环境的清洁和消毒，确保床位、床单、衣物的清洁程度。
同时，医院应加强患者的管理，控制人员流动，提高患者的个人卫生素养，以减少感染发生的机会。
结论：国内医院感染事件的发生给患者的生命安全和健康造成了极大的威胁。
近年来国内发生医院感染事件集录近年来?国内发生了多起严重的医院感染事件?不仅增加了患者的痛苦?加重了患者经济负担?甚至使许多患者付出了生命代价?同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识?扎实做好医院感染预防与传染病防治工作?我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例?以期从中汲取教训?做到前事不忘?后事之师?医院感染警钟长鸣。
一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2008 年9月 3 日至,0 月10 日?福建省三明市第二人民医院连续发生 2 名病人术中和 2 名病人术后意外死亡事件。
四例手术?无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术?均为治愈难度不大的常见手术?但在短短30 多天内?居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。
卫生部和省级专家组初步调查分析认为?这 4 起事件与医院围手术期患者管理不当有关?主要问题: 一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够? 麻醉科部分医务人员责任心不强?医疗安全意识比较淡漠?医疗技术水平不高。
二是规章制度不落实?没有严格执行医疗技术操作规范和常规?科室质量管理不到位?存在安全隐患。
三是对医疗技术准入把关不严?对开展难度较大的医疗技术? 没有明确的人员资质要求和规定。
四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制?对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够?没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。
五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责?没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
处理结果: 三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4 名死者的家属分别获20 万元至40 万元的经济补偿。
二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡2008 年9月3日起?西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9 名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状?其中8 名新生儿于9 月5日至15 日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡? 1 名新生儿经医院治疗好转。
近年来重大医院感染事件医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。
医院名称均做了适当处理。
1、2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。
经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。
事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。
东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。
该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。
事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。
主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。
他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。
经调查认定，这次事件是由于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。
根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。
事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。
2、2013年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是一起严重的医院感染事件。
2013年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。
调查发现，该院接收的门诊透析病人共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陆续发现新增丙肝患者3人。
今年1月上旬，医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，又新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。
经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。
淮南市卫生局责成淮南新华集团对相关责任人作出处理：对院长贾淮平给予行政记过处分；免去王慧副院长职务；撤销院感办主任程华明等3人职务。
市卫生局给予透析室主任朱其铮、透析室护士长邵莉暂停执业活动一年处罚。
据悉，新华医院将启用新建的血液透析病区，对全部74名血透病人严格实行分机分区透析；请省专家制订治疗方案，对丙肝患者进行全力救治。
3、2011年7月，临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。
临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。
我厅于7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转，1名行眼球内容物去除术后病情稳定。
经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。
手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。
手术设备配置不足，超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手柄仅有一套，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。
事件发生后，临汾市委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院感管理的相关制度。
同时，责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。
4、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
5、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
6、2009 年，共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。
该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。
无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。
7、2009年8月至2010年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。
经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。
主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺陷。
一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
8、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。
调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。
新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。
对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。
9、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。
47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。
调查发现，两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。
10、2008年9月3日起，西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名新生儿经医院治疗好转。
卫生部专家调查组指出，该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。
该院没有依法建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现感染暴发，无法采取有效控制措施，没有建立独立的医院感染管理部门。
调查发现，新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。
据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
11、2005年12月11日，在安徽省宿州市某医院，上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。
根据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。
12、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。
造成这次传播的主要原因是：该医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。
13、2004年黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。
该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。
14、2003年，SARS首先在中国南方发生，首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港SAR旅馆9楼住宿1晚。
他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。
