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近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
医院感染案例分析报告一、引言医院感染是指患者在住院期间，因医疗操作或接触到医院环境中的致病微生物而引起的感染。
医院感染是医院管理中的重要问题，它不仅给患者的康复带来困扰，还对医院形象和信誉造成不良影响。
本报告将对某医院发生的医院感染案例进行分析，旨在提出相应的预防措施，减少类似事件的发生。
二、案例背景该医院是一家三甲医院，设备先进，医疗技术水平高。
然而近期发生了一起医院感染事件，引起了广泛的关注。
该案例涉及到一位65岁的患者，因腹痛入院，经过手术治疗后，出现了术后感染。
三、感染病原菌分析根据实验室的检测结果，患者术后感染的病原菌是金黄色葡萄球菌。
该细菌是一种常见的致病菌，常引起术后切口感染、血流感染等。
四、感染原因分析1.手术室操作不规范：手术时，手术室内操作人员使用的手术器械和人员的手部卫生不符合规范。
由于手术时存在一定操作漏洞导致细菌进入切口，引发感染。
2.院内感染源存在：手术室周围环境的清洁度不符合标准。
由于清洁不到位，细菌易于滋生和生长，造成感染的机会增加。
3.患者自身免疫力下降：患者年龄较大，身体免疫力相对较低，无法有效抵抗细菌的入侵，易受感染。
五、预防措施提出1.加强手术室操作培训：完善医务人员手卫生教育，规范手术室操作流程，严格按照消毒洗手规程操作，减少手术器械与细菌的接触。
2.增强清洁消毒力度：加强手术室周围环境的日常清洁工作，严格执行消毒灭菌操作，防止细菌在环境中的滋生和传播。
3.提高患者免疫力：加强对患者的全面护理，增强患者的身体免疫力，有条件的可以实施免疫调节治疗，提高患者对感染的抵抗能力。
六、管理措施建议1.加强院感监测：建立完善的院感监测机制，及时发现和报告院内感染事件，为制定合理的防控措施提供科学依据。
2.加强感染防控培训：定期进行感染防控培训，提高医务人员的感染防控意识，同时加强对操作规范的内部审核与考核。
七、结论针对该医院发生的医院感染案例，通过全面的分析可以得出，手术室操作不规范、院内感染源存在、患者自身免疫力下降是导致感染事件的原因。
-!最近几年来国内发生医院感染事件集录最近几年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不单增添了患者的难过，加重了患者经济负担，甚至使很多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为加强全院人员参加医院感染控制工作的责随意识，扎实做好医院感染预防与传得病防治工作，我们采集整理了最近几年来有关医院感染重要事件的事例，以期从中吸取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包含患者被感染，也包含医务人员被感染。
本文主要环绕患者被感染方面，整理概括里近20 年来被公然报导的 21 起重要医院感染事件。
1、2009年 10 月 9 日至 12 月 27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有 18名发新手术切口味染。
经检查，该事件是因为手术器材灭菌不合格以致的手术切口味染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
检查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原由：该院手术器材等冲洗不完全，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不可以达到灭菌成效，对部分手术器材及物件的灭菌成效未实行有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽略院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡漠，防控知识短缺。
2、2009 年 11 月 16 日，连云港市某医院发生 5 例重生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名重生儿自2009 年 11 月 14日正午起接踵出现发热、血象高等临床症状。
检查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔绝制度、监察检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设备不完美，肥皂湿润；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度观点不清。
没有做到一床一巾一消毒，洁净器具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不洁净且未消毒。
连云港市市卫生局以为这是一同严重的院内感染事件。
