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近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21 起重大医院感染事件。
1、2009 年10 月9 日至12 月27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有18 名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名新生儿自2009 年11 月14 日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
历次重大医院感染事件回顾医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
在医疗行业的发展历程中，曾发生过多次重大的医院感染事件，这些事件不仅给患者带来了巨大的痛苦，也对医疗行业产生了深远的影响。
20 世纪 50 年代，在澳大利亚，由于医院重复使用未消毒的玻璃注射器，导致了 21 名新生儿因金黄色葡萄球菌感染而死亡。
这一事件震惊了当时的医疗界，让人们开始重视医疗器械的消毒和无菌操作。
1984 年，美国宾夕法尼亚州某医院，由于使用了未充分消毒的腹腔镜器械，导致了 40 多名患者感染了沙门氏菌。
这次事件再次敲响了医院消毒灭菌工作的警钟，促使医院加强了对医疗器械消毒流程的监管和质量控制。
1998 年，深圳市某医院发生了严重的医院感染事件。
原因是该院在进行剖宫产手术时，部分手术器械未达到灭菌要求，导致 166 名产妇发生手术切口的非结核分枝杆菌感染。
这一事件不仅给产妇们带来了身体上的伤害和痛苦，也引发了社会对医院感染防控工作的广泛关注和质疑。
2003 年爆发的“非典”疫情，也让医院感染防控面临巨大挑战。
在疫情初期，由于对病原体的认识不足，部分医院的防护措施不到位，导致了医务人员的感染。
同时，医院内的交叉感染也时有发生。
这一事件促使全球医疗机构加强了对呼吸道传染病的防控措施，包括完善发热门诊的设置、加强医务人员的防护培训等。
2005 年 12 月，宿州某医院为 10 名患者进行白内障手术。
结果，10 名患者中有 9 名患者术后出现眼球内感染，其中 1 名患者因绿脓杆菌感染而眼球被摘除。
调查发现，这是由于医院手术室布局不合理、消毒不规范以及手术器械灭菌不合格等原因造成的。
2008 年 9 月，西安某医院发生了新生儿医院感染事件。
8 名新生儿在短时间内相继死亡，经调查，这是一起严重的医院感染事故，主要原因是医院的医护人员没有严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。
医院感染事件警示录在医院这个救死扶伤的神圣场所，感染事件的发生不仅对患者造成二次伤害，还严重影响了医院的声誉和医务人员的信心。
为提高大家对医院感染的认识，强化感染防控意识，本文通过梳理近年来发生的医院感染事件，分析原因、教训及应对措施，为广大医护人员敲响警钟，切实保障患者安全。
一、医院感染事件回顾1. 事件一：某三甲医院新生儿重症监护室爆发感染2016年，某三甲医院新生儿重症监护室发生一起严重的医院感染事件，导致多名新生儿感染，其中部分患儿病情危重，甚至死亡。
经调查，感染源为医护人员手卫生不规范，导致病原体在患儿之间传播。
2. 事件二：某医院血液透析中心丙型肝炎病毒感染2018年，某医院血液透析中心发生丙型肝炎病毒感染事件，数十名患者感染。
经调查，感染原因系医护人员在操作过程中未严格执行无菌操作，导致病毒在患者之间传播。
3. 事件三：某医院ICU呼吸机相关肺炎2019年，某医院ICU发生呼吸机相关肺炎事件，多名患者感染。
经调查，感染原因与呼吸机管道消毒不彻底、医护人员手卫生不规范等因素有关。
二、医院感染原因分析1. 医护人员感染防控意识不强部分医护人员对医院感染的认识不足，认为感染防控工作与自己关系不大，对感染防控措施的重要性认识不足。
2. 医院感染管理制度不健全医院感染管理制度不完善，对感染防控工作的监督、检查、考核不到位，导致感染防控措施落实不到位。
3. 医护人员手卫生不规范手卫生是医院感染防控工作的重中之重。
部分医护人员手卫生不规范，未严格按照“六步洗手法”进行洗手，导致病原体在患者之间传播。
4. 医疗器械、设备消毒不彻底医疗器械、设备消毒不彻底，是导致医院感染的重要原因之一。
5. 病房环境管理不到位病房环境管理对医院感染防控具有重要意义。
部分医院病房环境脏乱差，通风不良，易导致病原体滋生和传播。
三、医院感染事件教训及应对措施1. 教训（1）强化医护人员感染防控意识，提高感染防控能力。
（2）完善医院感染管理制度，加强感染防控工作监督、检查、考核。
医院感染事件1998年4月—5月间，深圳妇儿医院发生大规模术后病菌感染事件，感染病人多达166例，其中46人状告深圳妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司，索赔金额2681万元。
感染事件回放1998年4月～5月份，深圳市妇儿医院发生严重的手术后伤口感染事件。
从4月22日发现首例术后伤口感染病例开始，至8月20日止，共发现感染病人166例，其中妇产科138例，外科（包括儿科）28例。
感染者分别在术后3天～58天内出现手术切口红肿、硬结、流脓等症状，伤口长时间不愈合。
院方未及时向市卫生局报告感染病例，直至一个月后的5月27日才停止手术。
后经权威部门检测，于6月9日判定感染病源是罕见的龟分支杆菌，同时发现该院错误配制消毒剂，将1％的消毒原液稀释了整整20倍，令用于浸泡手术器械的消毒液失去灭菌作用，从而造成大规模同源感染。
据了解，感染事件中的受害人从1998年10月开始就准备向法院起诉，法院以“共同诉讼不便于审理案件”为由，要求大家分开独立起诉。
自1999年4月～2000年1月，福田区法院分别受理了这46宗起诉并单独立案。
这次感染事件中共发现感染病人166例（据医疗事故鉴定报告，另说为167例）。
据记者了解，除46人已向法院起诉外，已有至少20多人通过律师或自己同妇儿医院达成协议，获得51万元至7万元不等的“一次性补偿”，他们在协议中注明，保留追讨精神损失赔偿的权利。
另有相当数量的被感染者以观望态度关注着即将开庭的索赔案，他们将以此决定用何种方式争取自己的权益。
2008年08月,西安交通大学医学院第一附属医院发生8名新生儿患者连续死亡事件系严重院内感染事故。
今年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。
9月23日，卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。
经调查，联合专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。
我国院感事件的汇总近期，我国发生了一系列院感事件，引起了广泛关注和讨论。
院感，即医院感染，是指在医疗机构内部或患者接受医疗过程中，由各种病原体引起的感染。
院感事件的发生不仅对患者的健康造成威胁，也对医疗机构的声誉和社会信任度产生了负面影响。
为了更好地了解和掌握我国院感事件的情况，下面将对相关事件进行汇总和分析。
1. 医院A院感事件：时间：2021年1月至3月地点：某省会城市事件描述：医院A在此期间发生了多起院感事件，涉及科室包括外科、妇产科、儿科等。
患者出现发热、感染等症状，经检测发现是由细菌感染引起。
事件引发了患者家属的不满和质疑，媒体也对此进行了报道。
处理措施：医院A立即成立了调查组，对事件进行全面调查，并采取了一系列措施，如加强医院内部卫生管理、加强医护人员培训、加强设备消毒等，以确保患者的安全和健康。
2. 医院B院感事件：时间：2021年4月至6月地点：某省会城市事件描述：医院B在此期间发生了多起院感事件，主要涉及重症监护室和感染科。
患者在接受治疗过程中出现感染症状，经检测发现是由病毒感染引起。
事件引起了社会的广泛关注和质疑，医院B的声誉受到了严重影响。
处理措施：医院B迅速成立了院感事件处理小组，对事件进行调查和处理。
医院加强了感染控制措施，增加了医护人员的培训和交流，加强了设备的消毒和清洁工作。
同时，医院B还与相关专家进行了合作，对院感事件进行了全面评估和改进。
3. 医院C院感事件：时间：2021年7月至9月地点：某省会城市事件描述：医院C在此期间发生了一起院感事件，主要涉及手术室。
患者在手术后出现感染症状，经检测发现是由真菌感染引起。
事件引发了患者家属的强烈不满和抗议，要求医院严肃处理。
处理措施：医院C高度重视此事件，迅速成立了调查组，并配合相关部门对事件进行调查。
医院C加强了手术室的卫生管理，增加了设备的清洁和消毒频率，对医护人员进行了培训和考核。
医院C还向患者家属道歉，并采取了一系列措施，包括提供免费治疗、赔偿等，以缓解患者家属的不满情绪。
