．———532．-——介入放射学杂志2008年7月第17卷第7期JIntervent垦!!iol!鲤!!∑!!：!!!塑!：!
病例报告Casereport
支气管动脉一肺动静脉瘘大咯血的诊断和治疗四例
钟粤明，陈文忠，胡沁松，向彪，郭曼，余曼红
【关键词】支气管动脉一肺动静脉瘘；大咯血；诊断；治疗中图分类号：R543．5文献标识码：D文章编号：1008794X(2008)一07—0532—01
Diagnosisandtreatmentofbranchopulmonaryarteriovenousfistulawithmassivehemoptysisin4casesZHONGYue—ming．CHENGWenzhong，HUQin—song，XIANGBiao，GUOMan，YUMan—hong．DepartmentofInterventionalRadiology．KunmingMunicipal，；￡People0Hospital，Kunming650011，China(JInterventRadiol，2008，17：532)【Keywords】Bronchialartery—pulmonaryarteriovenousfistula；Massivehemoptysis；Diagnosis；Therapy
病例介绍例l男，68岁。1971年起曾因咯血多次住院诊治，经胸片、CT、支气管造影及纤维支气管镜检查未能明确诊断。2003年3月1日大咯血，量约l000ml。经抗炎、止血，对症治疗后症状缓解，病情趋于稳定。3月7日突然再次大咯血，量约700rnl。同时出现黑色稀便。此后4d内共咯血5次，总量约l250ml。查白细胞9．2×109／L，红细胞2．15×10‘讥，血红蛋白58叽，血小板114×109／L。心率60／min，血压98／58mmHg。3月11日急诊行支气管动脉造影，发现右支气管动脉异常扩张、扭曲，延伸至右下肺，动脉期见点片状对比剂外溢，并可见右支气管动脉一肺静脉瘘，引流静脉为右下肺静脉，造影确诊为右支气管动脉一右下肺静脉瘘。用带毛弹簧圈6枚栓塞止血。患者咯血消失。7月3日再次咯血，胸主动脉造影见：已栓塞右支气管动脉1支再通出血，再次栓塞后造影证实栓塞满意。因各种原因未行手术治疗。例2男，4l岁。反复咯血10余年，曾4次住院，经胸片、CT、纤维支气管镜检查未能明确病因，本次因又突然大咯血400ITll收住我院，白细胞6．1×1∞，IJ，红细胞2．6×10’讥，血红蛋白83∥L，血小板103×109／L。X线胸片表现为双下肺纹理粗乱，左侧明显。CT薄层扫描示左下肺支气管扩张合并感染。支气管动脉造影为左右支气管动脉共干，右支气管动脉异常增粗、迂曲，与右下肺动脉相通形成瘘，与脊髓动脉共干，术中患者感背部疼痛。诊断为右支气管动脉一肺动脉瘘。外科手术切除。病理报告：右支气管动脉一肺动脉瘘。例3男，70岁。10余年前无诱因出现咯血，治疗后好转。本次突然咯血700ml，人院x线胸片示：①慢性支气管炎、肺气肿；(9主动脉扩张迂曲。支气管动脉造影显示：右下肺支气管动脉分支多处对比剂外溢。右下肺支气管动脉血流直接进入肺动脉、肺静脉。诊断：①右下肺支气管动脉出血；②右下肺支
・６５６・ 临床护理
加重出血的药物
２．３减轻胃肠道反应，保证营养供给 ＨＤ Ａｒａ Ｃ可
引起不同程度的恶心呕吐、腹痛腹泻、肝功能损害等，其
损害的程度受给药剂量、浓度、速度、给药方式的影响
ＨＤ Ａｒａ Ｃ采取隔日持续静脉滴注每１ ２小时１敞，维
持４小时绘药，既可达到相对稳定的血药浓度，获取更多
血液缓解机会，又能减轻胃肠道反应．患者乐于接受 同
时饮食上给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的
无菌食物，必要时绐予静脉营养，避免负氮平衡。
２．４充分水疗．减轻肾损害。ＨＤ Ａｒａ—Ｃ使自血病
细胞快速分解，产生高尿酸血症，本组病例化疗时充分
重视水化疗，每Ｉｔ输液量保持在２５００～３０００ｍＬ．鼓励
多饮水，使每日尿量维持在２５００ｍＬ以上．并常规使用
降低血尿酸药牺和碱性药物以碱化尿液，每目测尿ｐＨ
值６政，确保尿ｐＨｉ７，监测肾功能。
２．５熟悉药理作用，安全用药。熟悉Ａｒａ—Ｃ的药理作
用，准确、按日、按时、按量绐药，合理安排用药顺序、
控制滴速。有计划地选择使用静脉，从肢体远端开始，
确保静脉穿刺成功．并密切观察静脉通道在位通畅晴 现代中西医结台杂志２００２年第１１卷第７期４月号
况．防止药液外漏。
２．６建立良好的护患关系，完善心理支持。无菌层流
室是个特殊的相对封闭的环境，患者常感到孤独和恐
惧 此时应当主动关心患者．讲解大化疗的必要性及配
合的方法，使患者有安全感、亲切感。如例１在化疗第４
天出现极度烦躁、寝食不安．一度拒绝治疗．产生怨恨
甚至轻生的念头 笔者根据患者的 １５理生理状态．采取
可行的措施，满足患者的要求，通知其父母探视，借助
监视对其系统交谈，给予精神鼓励和支持．同时教会患
者自我调节的方法，从而减轻和缓解患者的心理压力．
顺利完成化疗
文 献
ｃｔ ａ＿．Ｈｉｇｈ—ｄｏｓｅ ｃｈｅｒｏｏｔｈｅ＊ａｐｙ ｉｎ
Ｒａ－１０ｎ ｎｄ Ｔｅｓｕ【ｔ Ｉ ｕｋ Ｒｅｓ．
咯血的鉴别诊断和治疗
咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。
其病因繁多,可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。按病因可分为:感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。
如从发生频率高低来看,最常见的病因依次为:支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。
询问病史时应详细了解:
1. 咯血发生的急缓,咯血量、性状,有无咳痰,是初次还是多次,咯血前有无喉痒等。
2. 伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与月经的关系等。
体格检查
观察咯血的量、性质和颜色;病人的一般状态,特别是血压、脉搏、呼吸和心率;神志,皮肤颜色,有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾),淋巴结大小;肺内呼吸音变化,有无罗音、心脏杂音、心律,肝脾大小,有无下肢水肿等。
实验室检查及其他特殊检查
1. 三大常规:血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化,白细胞计数及分类,血小板计数,尿检中有无红、白细胞,大便有无潜血等。
2. 凝血功能:出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
3. 痰液检查:痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。
4. X线检查:胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。
5. 纤维支气管镜检查:找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。
6. 支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。
7. 肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。
8. 其他:超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。
1 咯血患者的护理
一、护理评估
1、健康史：患者有无肺结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史及生食海鲜史等。
2、诱发因素：有无支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病，以及其他如血液病等。
3、先兆症状：患者有无胸闷、喉痒、咳嗽等，咯血多为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈碱性。
4、辅助检查：纤维支气管镜检查以明确出血的部位和原因。另外可行胸部X 线检査、数字减影血管造影（DSA）等。
5、实验室检查：血液学检查等。
6、社会心理评估：患者的情绪及心理反应，如恐惧、焦虑等。二、护理措施
1、大咯血的护理：（1）患者绝对卧床休息、制动，一般采取患侧卧位，出血部位不明确者取平卧位，头偏向一侧，防止气道阻塞。（2）床边备好吸引器， 及时清除积血和血块，预防窒息的发生。（3）严密观察生命体征、意识的变化， 如患者出现烦躁或表情淡漠、呼吸增快、血压下降等休克先兆，通知医生，做好抢救的护理配合。（4）建立静脉通路，遵医嘱给予止血药物，如垂体后叶素，
通常为 18U 加入 5%葡萄糖溶液 40 毫升缓慢静脉滴注。必要时遵医嘱输血。（5） 给予高浓度吸氧，必要时行气管插管或气管切开。 2 2、窒息的处理：（1）立即去枕平卧畅通呼吸道。（2）立即使用吸引器吸引血凝块，迅速排出积血；尽快气管插管，以利于吸引和给氧。（3）给予呼吸兴奋剂，采取给氧、输液、输血措施。
3、药物治疗与护理：（1）垂体后叶素可收缩小动脉，注意控制滴速，观察患者血压情况，另外防止外渗。（2）年老体弱者应用镇静、镇咳药物后观察呼吸中枢及咳嗽反射受抑制情况，及早发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭及镇咳后血块不能咳出导致的窒息。
4、维持水和电解质平衡：出血较多者注意补充血容量，防止低血容量性休克。
5、保持身体清洁舒适：保持口腔清洁，用温水漱口。6、减轻心理负担：医护人员守护患者身边，安慰患者，增加安全感，解除患者恐惧心理，防止咯血加重。
三、健康指导要点
1、识别和避免诱发因素：如上呼吸道感染。
