新生儿出生记录

仪陇县马鞍中心卫生院新生儿出生记录产妇姓名：年龄：病室：床号：住院号：母孕周：孕产次：体征1分钟5分钟10分钟母合并症：心跳出生时间：年月日时分呼吸分娩方式：自然胎吸产钳剖宫产术肌张力臀肋产臀牵引其他肤色初生状况：呼吸自动人工喉反射伤害：评分畸形：性别：出生体重： g 脐带结扎方式：生后母婴皮肤接触、早吸吮：苏救经过：体格检查：年月日时分成熟新生儿貌（早产儿貌）身长： cm 反应：好、差哭声：好、弱、呻吟皮肤：红润、青紫、苍白、皮下出血脱屑：痣：紫斑：头部：大周径 cm 头部畸形：无、有；颅骨重叠：无、有（冠状、矢状、人字缝）囱门：胎头水、血肿：无、有部位：顶部、枕部、颞部大小： cm2面部：颈部：心：肺：腹：肝：脾：四肢：脊柱：肛门：生殖器：觅食反射：握持反射：拥抱反射：诊断：医师签名：出院日期：最后诊断：医嘱：医师签名：仪陇县马鞍中心卫生院新生儿出生记录产妇姓名：年龄：病室：床号：住院号：母孕周：孕产次：体征1分钟5分钟10分钟母合并症：心跳出生时间：年月日时分呼吸分娩方式：自然胎吸产钳剖宫产术肌张力臀肋产臀牵引其他肤色初生状况：呼吸自动人工喉反射伤害：评分畸形：性别：出生体重： g 脐带结扎方式：生后母婴皮肤接触、早吸吮：苏救经过：体格检查：年月日时分成熟新生儿貌（早产儿貌）身长： cm 反应：好、差哭声：好、弱、呻吟皮肤：红润、青紫、苍白、皮下出血脱屑：痣：紫斑：头部：大周径 cm 头部畸形：无、有；颅骨重叠：无、有（冠状、矢状、人字缝）囱门：胎头水、血肿：无、有部位：顶部、枕部、颞部大小： cm2面部：颈部：心：肺：腹：肝：脾：四肢：脊柱：肛门：生殖器：觅食反射：握持反射：拥抱反射：诊断：医师签名：出院日期：最后诊断：医嘱：医师签名：。

新生儿出生记录单
母亲姓名: __________ 科室: _________ 床号: ___________ 住院号: ______________
婴儿性别:□男□女□足月□过期□早产,于年月日时分出生产程过程简述: 孕产宫内妊娠周,□单活胎、□双活胎、□多活胎
妊娠异常情况:□无□胎膜早破□羊水过多□羊水过少□乙肝病毒携带者□糖耐量异常□妊娠合并糖尿病□不良生育史□疤痕子宫□臀位□胎儿宫内窘迫□持续性枕横位
□持续性枕后位□其他______________________________
母亲血型: 父亲血型: 母亲, 血清反应: IgG-A: IgG-B:
分娩方式:□顺产□吸引产□臀助产/□臀牵引□钳产□剖宫产
(手术原因:_____________________________)
羊水情况:□清□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°浑浊
脐带缠绕情况:□无□有(绕颈周, 其他____________)
分娩特殊情况:
附注：
指导者：接生者：婴护者：
新生儿Agpar评分标准
注: 新生儿窒息程度判断: 根据Apgar评分判断.
评8~10分: 正常: 评4-7分; 轻度窒息: 评0-3分; 重度窒息.
表2：母婴同室新生儿医生查房记录表。

医院新生儿科入院记录（一）病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：家庭住址：入院时间：年月日时联系电话：与患儿关系：主诉：现病史：个人史：1.出生史：第胎产，胎龄周，出生时间年月日时，出生地点，出生方式，出生体重kg，胎儿宫内窘迫：（有，无），羊水量羊水颜色污染程度胎膜早破（有、无、不祥）破膜时间Apgar评分：1分钟分，分别为皮肤颜色分，心率分，对刺激的反应分，肌张力分，呼吸分，5分钟分；10分钟分。

脐带胎盘出生时治疗：2.喂养史：开奶时间，生后时；喂养方式：母乳、人工、混合、大小便排出时间3.预防接种：卡介苗：已种、未种，乙肝疫苗：已种、未种，乙肝免疫球蛋白：已用、未用4.母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情况：动物接触史有、无，糖尿病（有、无），高血压（有、无），胆汁淤积（有、无），先心病（有、无）其他：既往史：生后输血史（有、无）。

患病住院情况，用药情况：家庭史：父亲，姓名年龄岁健康状况血型母亲，姓名年龄岁健康状况血型父母近亲结婚：（是、否），遗传性疾病史（有、无），家庭成员健康情况体格检查体温℃，心率次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg头围cm，Wt Kg一般情况：外貌面色口唇精神对刺激的反应：弹足底下有哭声，哭声低微、短促、洪亮，神智三凹征皮肤：颜色硬肿皮疹破溃出血点皮肤弹性水肿黄疸程度头部：头颅外形前卤大小cm* cm，平软、饱满张力卤缝产瘤血肿眼：凝视瞳孔大小cm，对光反应双眼其他耳：外耳道分泌物外耳畸形耳部发育鼻：鼻翼扇动口：口唇及唇周口腔黏膜咽部头颅：抵抗度斜颈胸部：胸廓外形锁骨骨折心：望诊：心尖搏动在左缘第肋间，乳线内、外cm触诊：震颤：（有、无），位置：叩诊：左心界最远处在第肋间乳线内（外）cm听诊：心率次/分，心音心律杂音腹部：外形胀气肠型蠕动波包快脐红肿脐分泌物脐疝腹壁肝肋下cm，剑突下cm，边缘质地脾肋下cm，质地肠鸣音其他：脊柱四肢：畸形四肢张力四肢温度毛细血管充盈时间肛门外生殖器：肛门外生殖器神经系统：拥抱反射吮吸反射握持反射觅食反射围巾征肌张力早产儿胎龄评分：27+足底纹理（）+乳腺结节（）+指甲（）+皮肤组织（）= 分辅助检查：初步诊断：住院医师：年月日主治医师：年月日主（副主）任医师：年月日。

姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：姓名：出生地：性别：现住址：年龄：工作单位：婚姻：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分职业：病史叙述者：与患者的关系：主诉：现病史：既往史：无既往疾病及经过：无传染病接触史及预防接种：无家族史：无父：姓名：年龄：岁工作单位：工种：血型：RH：健康状况：吸烟：支/日母：姓名：年龄：岁工作单位：工种：血型：RH：健康状况：吸烟：支/日妊娠次数：流产：次死胎：死产：婚配：近亲、无亲缘兄: 人健康情况：姐：人健康情况:健康母孕期情况：妊娠合并症：妊娠期间患过急、慢性病：曾用过何种药物及用药情况：有无接受过放射性照射：出生史：第胎第产妊娠周数：周（早产、足月产、过期产）双胎（大、小）无分娩方式（顺产、急产、胎吸、产钳、臀助产、剖宫产）羊水早破：羊水色味：产程延长：胎盘异常：脐带异常：分娩前有无用药（麻醉药√、镇静药、VitK）宫内窒息：分娩地点：医院√/在家生产（用具消毒方式）：早产原因：姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：新生儿状况：出生体重：克呼吸开始时刻：哭声：皮肤颜色：四肢肌张力：羊水吸入史：无Apgar评分：不详一分钟- 五分钟- 生后窒息（青紫、苍白）无- 分钟原因：-抢救措施：清理呼吸道生理黄疸第天出现第天高峰第未天消失程度重脐带第天未脱落残端（干燥√、湿润）脐轮红肿无分泌物（多、少）无（非脓性、脓性、血性）排便时间生后小时性质排尿时间生后小时喂养史：开始喂奶时间生后小时喂养方式（自然吸吮√、滴管、鼻饲）喂养方法（母乳、人工、混合√）牛奶配方配方奶每次奶量毫升间隔时间每2-3 小时一次维生素添加未添加体格检查一般测量：体温℃呼吸次/分脉搏次/ 分血压未测体重g 身长cm 头围cm 胸围cm一般外表：发育正常营养好反应可面色四肢动作：多而有力√、中等、少动、微弱哭声：响亮√、中等、细小皮肤：皮疹无黄疸无弹性可水肿无脱皮无毳毛少指趾甲过指趾尖已过通贯掌无足跖纹理多乳头突出乳晕点状分布乳房结节0.75cm 其他无皮下脂肪：脐旁乳中线0.8cm淋巴系统：浅表淋巴结未触及异常肿大肌肉系统：肌张力正常前臂弹回迅速围巾征肘不过中线足跟触耳不能腘角＜90°扶坐屈颈屈颈骨骼系统：头颅外形无畸形先锋头无血肿无头发分条清楚前囟1.5×1.5 厘米膨隆无凹陷无后囟已闭厘米颅缝无分离颅骨软化无重叠无呼吸系统：节律规整呼吸暂停无呻吟无吐沫无口周、唇发绀无鼻扇无三凹无姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：咽无充血胸廓两侧对称无畸形，呼吸动度两侧一致。

新生儿出生医学记录
一般情况
新生儿姓名：男女出生日期年月日时分出生地：省市县（区）乡出生孕周：周健康状况：良好一般差体重：克身长：公分母亲姓名：
身份证号：
父亲姓名：年龄：民族：国籍：
身份证号：
出生地点分类：医院妇幼保健院家庭其它
接生机构名称：
分娩记录
末次月经：预产期：GPL 合并症：
规律性宫缩开始日：宫颈开全时日破膜时日：自破人工破膜婴儿娩出时间：年月日上午时分胎儿娩出方位：
下
分娩方式：自娩侧切胎头吸引臀位助产剖宫产
胎盘娩出时间：年月日上午时分
下
胎盘娩出方式：子体面母体面徒手剥离钳刮术
第一产程：小时分第二产程：小时分第三产程：小时分总产程：小时分会阴破裂：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°阴道裂伤有无宫颈裂伤：有无
产时出血量：产后血压：脉搏：
胎盘：公分完整不完整，胎膜：完整不完整脐带附着部位：长度：公分
新生儿情况
一般情况：发育：良中差反应：良一般差产后：分钟开始皮肤接触母婴皮肤接触：分钟外观有无畸形：
肛门及生殖器：
预防接种：
Apgar评分：1分钟：分5分钟：分
接生者：指导者：
年月日。

新生儿出生记录
姓名（母亲) 床位性别住院号年月日
出生日期：年月日时分单胎双胎多胎
胎产式胎龄：第胎第产足月产周早产周过期产周
分娩方式：自娩手术母妊期情况
出生时情况：良好窒息（青紫苍白）脐绕颈周脐脱垂脐打结羊水度；评分：（1分钟分5分钟分）。

体格检查：体重克；身长cm；头围cm；反应哭声
皮肤红润苍白黄染（）硬肿（）脱皮（）脂肪（）胎毛（）。

头部：正常产瘤血肿前囟（）耳软骨薄软贴颅直立。

口周眼耳鼻呼吸
胸部：畸形；乳房乳头（刚可见明显可见）。

心率次∕分心律；杂音无有（肋间
期性质级）。

两肺呼吸音正常闻及罗音（）。

腹部：软明显腹胀腹水征（）；脐：正常患有（）。

肝：乳中线肋沿下cm 质地（）；脾：未扪及肋下cm。

四肢：正常有畸形肌张力：
指趾甲（超过指趾端未达到指指端手指趾端）。

足底纹理无前端1-2条横纹前2／3均有足底均有）。

外生殖器：男睾丸已将未降阴囊皱襞（无少多）。

女阴蒂全部覆盖突出小阴唇（已被大阴唇覆盖未盖）反射：拥抱反射（有无）握持反射（有无）吸吮反射（有无）。

肛门：有无其他：
诊断及评价：健康新生儿：正常足月儿。

高危新生儿：早产儿过期产儿低体重儿极低体重儿
高于出生体重儿小于胎龄儿足月小样儿其他高危儿：
记录者：
夹河乡卫生院产后记录
姓名：科室：床位号：住院号：。

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