2013欧洲高血压指引解读

将高血压病人作为一个整体来治疗高管精——2013ESH/ESC高血压管理指南精读2013.6.15 意大利米兰南2013版ESH/ESC 高血压指南发布第一部高血压防治指南发布始于ESC/ESH 第部高血压防治指南发布始于20032003年…南对群群存在较差如寿命疗资•2003 ESC/ESH 高血压指南•2007 ESC/ESH 高血压指南•WHO指南针对人群与欧洲人群存在较大差异(如寿命、医疗资源)•ESC/ESH专家依据WHO指南制订针对其所处地区人群的建议•2009 再评价•通过最合理的证据给出建议，侧重于指导而非规定2013新“指南”历经18个月即发布撰写阶段回顾735篇文献审核阶段40位专家轮审核2012.12012.92013.4涉及诊断评估治疗随访22013.6.15•改进，修订并对既往的建议提供合理解释通过广泛文献的回顾分析给出建议J Hypertension Hypertension EHJ 三本杂志同期刊登•通过广泛文献的回顾分析给出建议•RCTs 及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究特别是诊断方面的研究力的研究，特别是诊断方面的研究•对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级新指南的推荐和证据评级与近年ESC ESH 的其他指南采用了同样的方法ESC,ESH推荐级别使用建议的措辞建级别I 明确推荐/强烈建议级别II应该考虑级别II a 应考虑级别II b 可以考虑级别III不被推荐/反对证据水平A 源于多项随机临床试验及其荟萃分析证据水平B 数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究证据水平C专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记秉承了ESH/ESC 指南建议指导而非规定的一贯风格但建议更明确清晰，更便于指导实践European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013版ESH/ESC 高血压新“指南”在诊断评估及治疗方面做了大量更实用的更新诊断、评估及治疗方面做了大量更实用的更新治疗)更新涵盖发病，诊断、评估、治疗流行病学1)起始治疗更多循证标准‐正常高值血压不推荐药物治疗2)目标血压更多循证标准‐高/低危患者目标收缩压统H和随访5方面共18项1)欧洲高血压及血压控制流病数据诊断1)家庭血压监测预后价值强化标收缩压统一140mmHg 3)起始治疗自由选择、无等级排序4)修正优选两药联合治疗方案2)更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义5)降压达标的新方案6)特殊情况下治疗策略评估1)重新强调整合总体心血管风险2)更新无症状器官损害预后意义重新考虑超重风险高血患者体重指数7)修正老年患者高血压治疗推荐8)老老年患者高血压药物治疗9)难治性高血压及其新治疗方法3)重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标4)年轻患者高血压10)更关注以器官损害为指导的治疗随访1)高血压病长期管理新途径European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新“指南”回答了高血压治疗领域的一些热点问题高血压治疗领域的些热点问题•新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？高压患者管危险分层关键指标是什•高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？•应何时启动高血压药物干预？•高血压治疗合理的目标血压是多少？•首选药物的理念是否合理？•如何更好控制血压？•特殊人群如何降压治疗？特殊群如何降疗ABPM、诊室外血压等能否取代诊室血压？荟萃分析显示ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关月以前发表样本量•2007年4月以前发表，样本量>100例，随访时间超过1年的研究入选项研究随访•15项研究，n=9299 ，随访11.1年•881个终点事件David Conen,et al. J Hypertens,2008 26:1290–1299The Finn‐Home研究显示：HBPM较诊室血压更真实反映心血管风险Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2010 , 55(6):1346-51.联合HBPM而非ABPM ，进一步增加诊室血压对CV事件及死亡的预测能力•源自PAMELA 未发表数据Journal of Hypertension 2012, 30:660–668Circulation 2005; 111:1777–1783白衣高血压患者具有更高靶器官损害及心血管风险ABPM 可确高血压，区分隐匿性高血压、白衣高血压和持性高血压管事件发生高血压、LVH诊高，高、高续高心血管事件发生风险及糖尿病的发生风险Journal of Hypertension 2012, 30:660–668目前仍应选择诊室血压作为高血压诊断的金标准•准确测量的诊室血压同样具有良好的预测价值•高血压的流行病学统计仍主要采用诊室血压•研究支持的降压获益证据主要基于诊室血压(ABPM/HBPM缺少终点研究的支持)•大规模的应用ABPM/HBPM更为复杂和昂贵Journal of Hypertension 2012, 30:660–668新“指南”对诊室血压及诊室外血压的推荐诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B)诊室外应被用于明确高的诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险（IIa B）诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用（IIb C）European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151重视白天、夜间和24h血压控制——改善白天/夜间血压比值使用高血并压患者的家庭自测血压值，并计算白天/夜间血压比值，可帮助患者恢复正常血压节律新“指南”血压的分级及高血压的诊断高血压的切点血压的分级(依据诊室血压)(依据诊室及诊室外血压)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151小结：新指标能否取代诊室血压？•诊室血压仍是高血压诊断金标准•ABPM和HBPM可用于确诊及判断患者心血管风险结合使用诊室血压和诊室外血压通过改善患•结合使用诊室血压和诊室外血压，通过改善患者白天/夜间血压比值来帮助血压节律的恢复将患者作为整体评估其管风险将患者作为整体，评估其心血管风险新“指南”强调整体心血管风险是降压治疗决策的基础•无症状高血压患者，不伴CVD 、CKD 或糖尿病采用糖尿病，采用SCORE 模型评估整体心血管风险是最基本的要求(I B)•SCORE 证据显示靶器官损害可独立于评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B)•建议根据初始的整体心血管风险决定抗高血压治疗策略(I B)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新型生物指标未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值9常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL‐C、糖尿病X生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾素反应蛋白尿蛋白肌酐比同型半胱氨酸肾素X生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比N Engl J Med 2006;355:2631-9.高血压合并肥胖增加心血管疾病风险心血管疾病风险比心血管疾病风险比3.5 3.532.5232.5215<18.518.5-24.925-29.9≥30<18.518.5-24.925-29.9≥30 1.510.51.510.5舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)1分位2分位3分位4分位BMI(kg/m2)1分位2分位3分位4分位85BMI(kg/m2) 00美国退伍军人医疗署（VA）研究：根据基线BMI、四分位的舒张压(59,88和74 mmHg)和收缩压(120,128和135 mmHg) 计算的致死性和非致死性心血管疾病发生率的风险比。

高血压管理指南深度解读:领悟精髓择善而从∙发布日期： 2013-06-27∙出处：中国医学论坛报，2013-06-27，C8-C9∙作者：中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清∙对应指南：2013ESH/ESC动脉高血压管理指南 2013-06-14 欧洲高血压学会(ESH,European Society of Hypertension) 欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology)1、新版指南更新特点·宗旨不变，注重教育性与前2版指南一致的是，新版指南仍然强调其是一部教育性的指南，并非简单指导医生如何做具体的检查和开具处方。

因此，新版指南篇幅必然比较长，非高血压专业的医生阅读起来可能会感到内容冗长、可读性不强，但深入阅读即可发现，新版指南将高血压领域近年来相关进展进行了非常细致的阐述，堪称一部经典的临床高血压实用教科书。

·证据分级细化，专家共识为精髓与前版指南类似的是，新版指南由ESH和ESC分别选派专家参加指南撰写，并指定了共42名专家作为指南审阅人。

与前2版指南相比，新版指南中的诊断和治疗建议首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级。

这一直是ESC指南的标准模式，而与既往ESH所制定指南的风格不同。

这种方法比较适用于涉及诊治范围比较窄、证据相对比较集中的疾病，而对于高血压这样涉及广大不同人群及合并众多临床疾病和并发症的疾病而言，真正证据水平较高的建议并不占多数，因此在很多方面也需要采用专家共识。

我们应在概念上有基本的认知，即应认识到证据缺乏（evidence lack）不等于反面证据（evidence against），因此，由专家智慧凝结出的共识在高血压指导原则方面仍是不可或缺的，而这种智慧的凝结也需要今后研究的证据加以验证。

因此，新版指南不仅是为现有问题提出建议，也为未来研究指出了重点方向，这正是这部指南的精髓所在。

·基于最新证据，更新重点突出与2007年版指南相比，新版指南在篇幅上略有缩减。

新公布的2013版欧洲高血压指南：所有患者目标值是<140毫米汞柱新指南18处修订要点，降压目标值变化最瞩目欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）在意大利米兰ESH2013年会上公布了新版高血压管理指南，简化了降压目标值，建议对所有患者降压的目标值为SBP<140毫米汞柱。

新的指南建议，降压目标值略有例外的是糖尿病和老人。

对于那些患有糖尿病的高血压病人，ESH/ESC指南写作委员会建议舒张压目标值为<85毫米汞柱。

在年龄超过80岁的患者中，收缩压血压的目标应该是140至150毫米汞柱，如果患者身体健康，医生可将SBP目标值定于<140毫米汞柱。

朱塞佩•Mancia博士（米兰比可卡大学，米兰，意大利）作为ESH / ESC指南写作委员会的共同主席称，总体上来说，新指南在药物治疗方面有一个更大的保守主义“转向”，再次强调医生需要根据病人的整体心血管风险水平来制定合适的治疗策略。

Mancia强调说新指南并不是命令，而只是对执业医师的建议。

虽然新指南照顾到了高血压诊治的方方面面，但很大程度上仍然还是基于该领域的专家意见的结果，他说到，“但毫无疑问，血压超过140/90毫米汞柱，心血管疾病和中风的风险增加，这些都将导致巨大的全球社会经济成本。

”ESH / ESC领先JNC-8，率先公布新版指南有趣的是，此次2013版ESH / ESC高血压管理指南的公布，之前并没有太多消息。

而相比公布前备受宣传的美国国家委员会高血压预防，检测，评估和治疗指南（JNC-8），自上一版JNC-7后，从2010年到今年的春天，在全球医生热切地等待着最新的迭代时，却一次次跳票，已被戏称为“JNC-Late”。

生活方式改变新的ESC / ESH指南在欧洲高血压协会 2013年科学会议上发布，更多的可以看作是之前2007版的一次更新。

根据ESC主席约瑟夫•雷东教授（西班牙瓦伦西亚大学），ESC/ESH联合推动新版指南的核心准则旨在减少与高血压相关的发病率和死亡率。

2013 年欧洲高血压指南解读一、概况2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。

（一）流行病学对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。

（二）诊断方面强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。

（三）血压评估方面重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。

（四）治疗方面1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。

2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。

3. 起始治疗自由选择、无等级排序。

4. 修正优选两药联合治疗方案。

5. 降压达标的新方案。

6. 特殊情况下治疗策略。

7. 修正老年患者高血压治疗推荐。

8. 老年患者高血压药物治疗。

9. 难治性高血压及其新治疗方法。

10. 更关注以器官损害为指导的治疗。

（五）疾病管理方面提出高血压病长期管理新途径。

在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。

推荐级别分为 I 、II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。

每一个推荐级别都有相应的证据水平。

证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。

二、关于血压测定及其方法血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。

（一）不同测定方法的比较2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。

PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2013.04.001作者单位：100730卫生部北京医院心内科通讯作者：刘德平，电子信箱：lliudeping@263．net ·专家论坛·2013版欧洲高血压指南解读刘德平【关键词】高血压；欧洲；指南2013ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension：an interpretation LIU De-ping．Department of Cardiology，Beijing Hospital，Ministry of Health，Beijing100730，ChinaCorresponding author：LIU De-ping，Email：lliudeping@263．net【Key words】Hypertension；Europe；Guideline由欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）发布的2013版高血压指南［1］是以这两个学会在2003年和2007年发布的高血压指南为基础制定的。

新版指南在前一版高血压指南发布的6年后发布，在这段时间中，很多关于高血压诊断和治疗的新的研究结果陆续发表，基于相关研究，新指南做了很多修正和完善。

1危险分层与2007版指南相比，新版指南在危险分层方面无太大变化。

在最近十余年中，各高血压指南均根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）等评估心血管事件风险，而新版指南中仍然保留了低危、中危、高危、极高危的危险分层方法。

临床上，我们既要参照常规的危险分层，也要考虑靶器官损害和心血管事件的发生不仅与遗传易感性、血压水平及变异性，还与血压升高的时间等很多因素有关。

我们应具体分析患者的临床情况，以便根据个体情况制定更加合理的治疗方案。

虽然心血管危险分层是建立在充分的循证医学证据基础上的，且非常详细、科学，但在临床实践中，稍显复杂且可操作性差。