危险作业申请表

浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
一张一寸蓝底或者白底照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
身份证复印件训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年 月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
危险化学品特种作业需提供学历证书复印件

施工现场动火申请表
施工单位
工程名称
动火等级
动火区域划分
1.一级动火区域（禁火区域）
（1）在生产或者储存易燃易爆物品场区，进行新建、扩建、改建工程的施工现场。
（2）建筑工程周围存在生产或储存易燃易爆的场所，在防火安全距离范围内的施工部位。
（3）施工现场内储存易燃易爆危险物品的仓库、库区。
（4）施工现场木工作业处和半成品加工区。
审批意见
批准人签名：
年月日
焊工姓名
监护人姓名
操作证号码
申请人姓名
申请日期
注：本表一式三份，动火人、审批人、监护人各一份。
（5）在比较密封的室内、容器内、地下室等场所，进行配置或者调和易燃易爆液体和涂刷油漆作业。
2二级动火区域
（1）在禁火区域周围动火作业区。
（2）登高焊接或者气割作业区。
（3）砖木结构临时食堂炉灶处。
3三级动火区域
（1）无易燃易爆危险物品处的动火作业。
（2）施工现场燃煤茶炉处。
（3）冬季燃煤取暖的办公室、宿舍等生活设施。
禁火区域距离生活区不小于15米，距离其他区域不25米。
动火部位
动火时间
年月日至年月日Fra bibliotek防火措施
1.配备消防器材，动火部位每处设2个灭火器。压力表，保质期失效及时更换。
2.设置专职看火人员：
3.清理动火范围周边易燃易爆物品。
4.动火前通知周围施工单位，并做好相应的防火措施。
5.做到“三不伤害”。
6.在高处动火作业时设防火斗或接火盆。

10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）。
其他补充措施：
危害识别：
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
二级单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：
年月日时分签名：
破土作业许可证
河南永光电力科技有限公司第联
许可证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求。
其他安全措施：
危害识别：
临时用电部门意见
安全管理部门意见
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
完工验收：
年月日时分签名：
进入受限空间作业许可证
河南永光电力科技有限公司第联
编号
施工单位
所属单位
设施名称
原有介质
主要危险因素
作业内容
填写人
作业人
监护人
采样分析数据
分析项目
含氧量
可燃气
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道。
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
10
作业现场夜间有足够照明：A普通灯；B防爆灯。

危险作业管理制度1 目的为了规范危险作业和相关作业的安全管理，有效地防范各类危险作业造成重大安全事故的发生，确保各项安全措施的落实与督查，促进生产经营有序进行，特制定本制度。

2 适用范围本制度适用唐山分公司范围内现场作业安全管理。

以下作业均属危险作业：2.1高处作业（离基平面2米以上）；2.2 交叉作业；2.3高温作业；2.4受限空间作业；2.5预热器清堵；2.6篦冷机清大块作业、窑尾清结皮作业等；2.7危险区域动火作业；2.8大型吊装作业；2.9水泥生产筒型库清库、清仓、清料作业等；2.10爆破及涉爆的危险作业；2.11其他危险作业。

3 引用文件及定义3.1《中华人民共和国安全生产法》3.2《企业安全生产标准化基本规范》3.3《特种设备作业人员监督管理办法》3.4《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》3.5危险作业：是指在特定的条件下，受地理环境、工艺及其它有害因素的限制，带有一定危险性的作业，稍有疏忽就可能造成重大事故。

因此，必须建立严格的危险作业审批制度，从作业设计、作业程序、保护措施及现场管理等方面保证危险作业的安全。

4 职责4.1公司主要负责人对本公司的安全工作全面负责，负责审批管理权限的作业审批；4.2各部门负责人对本部门安全工作负责，负责审批管理权限的作业审批；危险作业工作场所的安全管理，由申请单位和作业单位或委托作业单位负责；矿山运行部单独负责矿山爆破开采的安全管理工作；生产运行部负责危险作业工作场所的现场监护和安全防护落实工作。

4.3 各班组长对本班的安全工作负责；4.4 作业现场监护人对直接作业和辅助人员生命负责；4.5 各现场作业人员对自己的安全工作负责；4.6 安全环保部负责危险作业工作场所的安全督导检查工作，负责管理权限内的危险作业审批。

5 管理要求5.1危险作业分级审批程序5.1.1凡属非突发性的危险作业均应有下达任务部门和具体执行作业任务部门共同制订安全作业程序、防护措施，填写《危险作业申请表》，按分级审批要求进行审批；5.1.2《危险作业申请表》内容必须包含：申请单位、申请人、作业地点名称、设备名称及代号、作业时间、项目负责人、安全监护人员、申请类别、参加人员、作业内容，风险分析、防范措施、审核人员、审批人员及作业后确认人员等相关内容；若危险作业存在受限空间作业，作业前必须进行受限空间气体检测工作，明确检测人及检测值，确认是否达到作业条件；5.1.3 突发性的危险作业，是指在生产过程中遇到突发性的危险作业。

作业场所职业危害申报表2填表说明【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。

【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。

【主要原辅材料】主要指化学性毒物。

【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。

【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。

【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【设备状态】是指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。

【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。

【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。

【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。

作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位专项归档资料目录第二十二卷：环境管理（一）主要管理要求：1.应针对存在的环境因素，结合文明施工管理要求制定相应的管控措施，并按程序要求进行报审、备案。

作业人员Байду номын сангаас
姓名
监护人姓名
申请
动火人
申请日期
批准人
批准时间
-----------------------------------------------------------
一级动火许可证操作人员执
作业名称
动火部位
动火时间
月日时分至月日时分止
动火须知及防火措施
1、禁火区域内：油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体，易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备；各种受压设备；危险性较大的等高焊、割作业；比较密封的室内，容器内，地下室等场所进行动火作业，均属一级动火。
5、操作前检查焊割设备、工具是否完好，电源线有无破损，各类保护装置是否齐全有效；
6、清除明火点周围的可燃物品，按要求配置灭火器，由专人进行监护。
7、本表一式二联：操作人员及存根
作业人员姓名
监护人姓名
申请
动火人
申请日期
批准人
批准时间
二级动火许可证存根
作业名称
动火部位
动火时间
月日时分至月日时分止
申请
动火理由
2、二级动火申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新办证，否则视作无证动火。
3、二级动火作业由所在项目防火工作负责人填写，并附上安全技术措施方案，报本单位主管部门审批，经批准后方可动火。
4、编制动火安全技术措施方案（附上方案附件）。
5、焊工必须持有效证件上岗，正确使用劳动防护用品；作业时必须遵守“十不烧”原则；
作业人员
姓名
监护人姓名
申请
动火人
申请日期
批准人
批准时间
------------------------------------------------------------------

OHS表06C.14-01高处作业证
申请单位
申请人
电话
作业单位
项目负责人
监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业地点
作业内容
作业高度
米，属___级
作业类别
□否（填否以下不必填）
梯子的条件：材料为□竹子、□木质、□金属、□玻璃钢、□其他__________
编制人：时间：
是否有应急营救方案
申请单位安全工程师意见
工段长或区域经理意见
申请部门经理意见
整车制造部意见
副总经理意见
备注
填表说明：1、一级高处作业（1.8至5米）由工段长或二级经理负责审批；二级（5至15米）由区域经理审批、三级（15至30米）及特殊高处作业由整车制造部审批；特级高处作业（30米以上）由公司副总经理审批。外单位人员作业的，作业前必须事先经区域单位安全管理人员在备注栏签署同意意见。
梯子是否有制作厂家标识：□有、□无，梯子是否人负责检查并记录：□有、□无
项目人员或安全工程师确认
梯子是否合格：□是□否。签名：
坠落危险因素识别（有□处打√或×）
是否有如下类型高处作业：带电□夜间□水上□雨雪天□高温或低温□强风□焊接□。
其他危险危害因素：
安全防护
措施方案
高处作业人员是否接受过相关培训：□是□否
2、防坠落控制设施、营救设施、具备挂钩点资质的人员可制成清单作为附件
3、《高处作业证》一式三份，一份交作业人员，一份交作业区域，一份交整车制造部留存。

表3-1-1许可地下坑槽开挖许可证（动土证）文件编号:注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。

2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起止坐标。

应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。

3、此表由总承包项目总图管理或总调审批。

表3-1-2现场动火许可证注：根据审批程序留取份数,表3-1-3用水/电申请表编号:注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。

表3-1-4.1射线探伤作业许可申报表表3-1-4.2射线探伤作业安全通知表射线探伤会签单表3-1-5受限空间安全作业许可审批表注：、受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。

2、根据许可的范围进行审批。

表3-1-6总（分）变送电安全许可审批表编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。

2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可送电。

3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。

表3-1-7编号:烘炉安全作业许可审批表表3-1-8编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。

2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可点炉3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。

表3-1-9单体试车作业安全许可审批表编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。

2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可试车。

3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。

表3-1-10特殊专项安全作业许可审批表注：特殊专项安全作业许可审批表为通用表格。

2根据许可的范围进行审批。

表3-1-11起重吊装作业安全许可审批表注：、起重吊装作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。

4、本表一式三联：动火人、动火监护人及查存。
动火时间
防
火
措
施
1、焊工必须持有效证件上岗，正确使用劳动防护用品；作业时必须遵守“十不烧”原则；
2、操作前检查焊割设备、工具是否完好，电源线有无破损，各类保护装置是否齐全有效；
3、清除明火点周围的可燃物品，按要求配备灭火器，有专人进行监护。
焊工姓名
监护人姓单位名称
江苏中南建筑产业集团有限责任公司
工程名称
吾悦广场
动火须知
动火部位
止水钢板
1、在非固定的，无明显危险因素的场所进行动火作业等均属三级动火。
2、三级动火申请人应在三天前提出，批准最长期限为七天，期满应重新办证，否则视作无证动火。
3、三级动火作业由所在班组填写，经项目防火负责人审查批准，方可动火。
申请动火人签名：
日期：年月日
防火负责人签名：
日期：年月日

附件1：动火作业审批表动火工作安全规定（审批表背面）一、动火必须事前办理动火许可证；二、电、气焊工必须持证操作，严格遵守电、气焊安全操作规程及有关条款，达到“三懂三会”否则严禁从事电、气焊工作；三、凡存放有易燃易爆，有毒气体厂房、设备、管道，动火前必须用氮气、蒸气或空气置换清洗干净，堵好盲板，隔绝气体来源，必要时拆下一段与生产系统彻底隔绝，经检查分析确无中毒、着火和爆炸的危险，方可动火；四、在贮罐设备、容器、仓室、管道、地沟等内部动火，必须清除可燃物，并有二人以上专人监护，采取规定的安全施工和救护措施。

动火执行人及监火人，必须具备防火、防爆、防毒知识，熟练使用防毒面具；五、必须使用良好的焊制工具，设备及完善的安全附件（减压表等）作业，乙炔瓶、氧气瓶存放必须保持安全距离；六、高处动火，必须采取防止火花飞溅到周围、易燃易爆容器、设备设施上的安全措施；五级风以上（含五级风）天气，原则上禁止露天动火作业。

因生产需要确需动火作业时，动火作业应升级管理。

七、根据动火地点情况，配备良好的应急灭火器材，采取完善的防火措施。

动火结束，必须检查现场，熄灭残余火星，切断电源，确认安全后方可离开动火现场；八、凡处于GB 50016规定的甲、乙类区域的动火作业，地面如有可燃物、空洞、窨井、地沟、水封等，应检查分析，距用火点15 m以内的，应采取清理或封盖等措施；对于用火点周围有可能泄漏易燃、可燃物料的设备，应采取有效的空间隔离措施。

九、在生产、使用、储存氧气的设备上进行动火作业，氧含量不得超过21%。

十、在铁路沿线（25 m以内）进行动火作业时，遇装有危险化学品的火车通过或停留时，应立即停止作业。

十一、动火期间距动火点30 m内不得排放各类可燃气体；距动火点15 m内不得排放各类可燃液体；不得在动火点10 m范围内及用火点下方同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业。

十二、火作业前，应检查电焊、气焊、手持电动工具等动火工器具本质安全程度，保证安全可靠。

危害辨识
高处坠落、高处落物
序号
高处作业安全措施
核实情况
1
作业人员身体条件符合工作条件要求
□
2
作业人员着装符合工作要求
□
3
作业人员正确佩戴合格的安全帽
□
4
作业人员正确佩戴安全带，安全带要高挂低用
□
5
作业人员携带有工具袋
□
6
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
□
7
垂直分层作业中间有隔离设施
□
8
梯子、绳子符合安全规定
□
3
用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
□
4
高处作业应采取防火花飞溅措施
□
5
清除用火点周围易燃物
□
6
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
□
7
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶的距离必须大于5m
□
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m
签字：
年 月 日 时 分
作业负责人意见
本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。
签字：
年 月 日 时 分
安全部长
意见
签字： 年 月 日
作业负责人意见
作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。
签字： 年 月 日
安全部长
意见
本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。
签字：

进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
其他（若有则添加）
气体名称
允许范围
检测值
确认情况 检测时间
责任工程师意见：
审 核 专职安全员意见：
签字：
项目部意见：
签字：
审 批 分/公司意见：
签字：
是否需分/公司审批 □是 □否 工作结束（许可关闭）确认：
签字：
签字： 备注：该表一式两份，项目部及作业班组各留存一份。
承诺 负责落实各项安全措施。
作业单位负责人：
时间：
序号
主要安全措施
确认情况
1 爆破单位资质符合作业要求，方案编制、审批齐全
2
作业人员已接受安全教育和书面交底。教育人（
底人（
）
），交
3
个人防护用品配备：安全帽 防滑鞋 工作服 防护手套 其他
4 爆破人员取得爆破许可（资质符合）
5 爆破单位已取得爆破作业许可（公安机关批准）
具体作业内容
作业起止时间
年 月 日 时 一一
年月日时
可能造成的伤 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫
害类型
火灾 高处坠落 坍塌 放炮 中毒和窒息 其他
作业班组
申请人
所属单位
监护人
作业人员
姓名
工种
证件编码
姓名
工种
证件编码
序号
主要安全措施
1
方案编制、审批齐全，作业人员已接受安全教育和书面交底。
3 机械设备验收合格，人员持证上岗
4 已设置警戒区域并进行警示
5 动土地点有电线、管道等地下设施，已做好相关保护措施
6 人员出入口和撤离安全措施已落实：梯子 修坡道 其他

申请日期：编号：动火地点：动火作业申请人：任务描述：动火方式：动火作业人签名：动火时间：承包商名称(若适用)承包商公司应具有国家规定的相应资质，并在其等级许可范围内开展施工。

对施工人员资质检查并取得复印件？是□ 否□是 / 否被要求 □ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □个人防护用品面罩□防火服□防护手套(高温)□阻燃防护鞋/靴□监护人签名动火审批人签名特殊动火会签（若需要）动火前，岗位负责人验票签字：完工1小时后检查结果：年 月 日 时施工结束验收检查：年 月 日 时签名：年 月 日 时2.本作业证一式三联，由动火点所在车间负责人、动火人和主管安全（防火）部门各持一份联，保存期限至少1年。

是否使用气焊/割设备用火点周围15米的下水井/道是否存在可燃物/易燃物动火地点是否位于公共场所（无关人员经过）其它补充危险描述：动火部位负责人签名设置防火隔离带或警示标识乙炔瓶和氧气瓶间距大于5米,两者距离动火点超过10米,且避免阳光暴晒其它补充控制措施描述:采用不燃物对可能的飞溅火花做有效阻隔用物理隔离方法隔绝来自上下游可燃气源（氧化性）实施动火作业时工作部位/单元依然处于运行状态危险识别1. 动火作业：能直接或间接产生明火的工艺装置以外的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行可能产生火焰、火花和炽热表面的非常规作业。

动火申请表动火危险识别人员签名清理干净用火点周围15米内的可燃物/易燃物施工现场5米内配备灭火器 支,消防水龙 根作业前对作业人员进行安全教育保持管线内正压（针对正在运行的系统）控制措施施工时（露天作业）现场风力大于5级施工时是否会产生溅落火花/物 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止工作部位内原有介质为可燃气体/固体/液体工作部位内原有介质为氧化性气体/固体/液体施工现场是否位于易燃易爆场所。

申请部门 负责人：
安全管理 部门 负责人：
公司级特殊作业 安全负责人 负责人：
企业主要 负责人：
年 相关证件存档
月
日
动火作业人员证件复印件（ห้องสมุดไป่ตู้份证、上岗资格证、施工证） 施工单位（部门）名称： 联系电话： 单位（部门）负责人：
动火（区域）作业申请表
自
年
月
日至
年
月
日
动火作业，现向相关部门提出申请，并承诺做到以下几方面。
个、防火毯1个、水桶一个，焊工面罩一个、绝缘手套一副、绝缘
火前必须先培训后上岗，并且要持有效相关证件，同时要检查和 些不能移动的易燃易爆物品，要采取封闭隔绝措施。
知识，在监火期间必须配备水盆或ABC干粉灭火器等灭火器材，身 得离岗或私自脱岗，特殊情况需离开时要收回作业人的动火证，
检查本身的动火设备是否齐全有效，电焊机进出线是否老化，焊 触电等事故。
固定动火（区域）作业申请表
动火申请部门 申请动火区域 动火作业类别 动火作业位单位 申请动火时间 自 年 月 内部负责人 现场负责人 动火原因 作业人员 日至 年 月 日
我单位因长期需要在该区域进行动火作业，现向相关部门提出申请，并承诺做到以下几方面。 配备相关的消防器材：灭火器2个、防火毯1个、水桶一个，焊工面罩一个、绝缘手套一副、绝缘 鞋两双。 防火的主要安全措施： 1、动火人员必须身体健康，动火前必须先培训后上岗，并且要持有效相关证件，同时要检查和 清理动火现场易燃物品，对于那些不能移动的易燃易爆物品，要采取封闭隔绝措施。 2、监火人员要懂得相关的防火知识，在监火期间必须配备水盆或ABC干粉灭火器等灭火器材，身 穿特殊作业警示服，动火期间不得离岗或私自脱岗，特殊情况需离开时要收回作业人的动火证， 暂停动火作业。 3、作业人员在动火前，必须先检查本身的动火设备是否齐全有效，电焊机进出线是否老化，焊 机接地是否良好，以防止火灾、触电等事故。 4、作业负责人加强现场安全管理，监督作业人做好自身的防护工作，能及时发现作业场所及其 周边火灾隐患，并督促做好相关的防范工作。下班后指派专人对周边进行检查，以防零星火种点 燃。 5、动火工具和安全附件完好，氧气、乙炔瓶按规定摆放。 6、电焊机源由专业电工接线，电源线无破损。加强现场危险源的控制，定期做好动火危险因素 的辨识及评估工作。 7、发生火灾事故或未遂事件，必须第一时间报告到安全管理部门，报警电话：******。

危险作业申请表
编t,J:
申请单位
名称
申请单位负责人
施工作业点
施工内容
施工人数
现场安全负责人
作业类型
开竣工日期
月日时分至月日时分
作业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ在的风险（可另附页）
风险类型
是否存在
预防措施
人身伤害
火灾爆炸
高空坠落
生产影响
其它风险
安全措施（可另附页）
车间（处室）负责人：（签字）
安全注意
（严禁事项可另附页）
车间（处室）负责人：（签字）
施工单位负责人意见：
年月日
车间主任（处室负责人）意见：
年月日
备注：所有危险作业均需先在作业区域所属单位开具此证，经所属单位负责人认可后方可开具相关作业
证。（保存期限：三年）

特种作业操作证申请表特种作业人员健康承诺书本人（姓名），身份证号，现申请报考特种作业操作证。

郑重承诺：一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。

二、本《承诺书》同意向社会公开。

若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。

违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。

承诺人：（签字手印）承诺日期：年月日个人授权委托书委托方：身份证号码：联系电话：受托方：统一社会信用代码：联系电话：经营场所地址：按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。

委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。

委托人签字（手印）：年月日培训协议甲方：乙方：甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：一、甲方权责：1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师。

为保持教学的稳定性及教学质量2、甲方在乙方提交报名资料，缴纳费用后一个月内安排乙方进行培训，培训完成后一个月内安排乙方参加考核二、乙方权责：1、乙方应在两个月内参加甲方所组织的特种作业培训，完成培训后在一个月内参加甲方所组织的特种作业操作证考核，若无正当理由未按规定参加培训及考核者视自动放弃，所交培训费不得要求甲方退费。