乳腺癌骨转移诊疗专家共识2014版

中国当代医药2021年3月第28卷第8期•封面报道窑骨改良药物治疗是乳腺癌骨转移的基本治疗文图/《中国当代医药》主笔潘锋骨转移长期以来一直是肿瘤治疗中困扰临床的重要问题之一，近年来随着治疗方法的改进晚期癌症患者生存时间不断延长，患者出现骨转移以及发生骨相关事件的风险明显增加。

2021年1月9日“2020乳腺癌北方沙龙年度进展回顾”以“线上+线下”形式在北京举行,大会主席冲国临床肿瘤学会(CSCO)副理事长兼秘书长、乳腺癌专委会主任委员江泽飞教授介绍，本次会议专家阵容强大，宋尔卫院士应邀做了乳腺癌转化研究的专题报告,会议邀请王树森教授和袁芃教授分别就2020中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识和骨改良药物关键临床研究结果进行了解读，已连续举办18届的北方沙龙已成为我国乳腺癌领域专家学者共同分享学术信息和加强合作的重要学术平台。

骨转移引发多种并发症中山大学肿瘤医院内科乳腺病区主任王树森教授在题为“乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识解读”的报告中介绍说,世界范围内乳腺癌占新发癌症病例的11.7%,乳腺癌占女性新发癌症病例的24.5%,乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤,发病率为19.2%,排名第一。

世界卫生组织/国际癌症研究署(WHO/IARC)最新发布的《2020全球癌症报告》中披露,全球乳腺癌新发病例高达226万例,超过了肺癌的220万例,乳腺癌取代肺癌成为全球第一大癌种。

王树森教授介绍,晚期乳腺癌中骨转移发生率高达65%~75%,骨转移引起的常见并发症有骨痛、高钙血症、骨折、脊髓压迫等,这些并发症严重影响患者生活质量甚至危及生命。

从2007年起中国乳腺癌骨转移共识不断更新,对于指导骨转移临床治疗起到了积极作用。

《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2014版)》指出,早期的骨改良药物临床研究中骨痛和咼钙血症常被认为是骨相关事件(SREs),FDA在《肿瘤药物临床试验的研究终点指南》中明确规定SREs包括病理性骨折、骨手术、骨放疗、脊髓压迫4种,最新在TBCR发表的《乳腺癌骨转移中国专家共识2020版》更新了SREs的概念。

骨转移瘤诊疗规范一、恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗(一）概述骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。

随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时 间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。

骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。

晚期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%〜75%，前列腺癌65%〜75%，鼻咽癌67%〜75%，肺癌30%〜40%，甲状腺癌 60%,黑色素瘤14%〜45%，肝癌13%〜41%，肾癌20%〜25%,结直肠癌1%〜7%，胃癌13%,其 他头颈癌25%。

多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%〜95%。

恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。

癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡 破坏被认为是恶性肿瘤骨转移和骨破坏的主要发病机制。

恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。

激活的破骨细胞释放细 胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。

恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨 并发症，其中包括骨。

骨相关事件是指骨转移所致相关事件（skeletal related event, SREs)的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等[12]。

骨转移所致的骨骼病变及骨 相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。

恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期预后差，但是合理的治疗对患者仍然有积极意义。

止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治 疗中起重要作用。

控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。

因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变、综合治疗骨转移病变可减少骨转移并发症，减少或避免骨相关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。

(二）诊断确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性憐酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根 压迫或高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。

乳腺癌术后患者骨巨细胞瘤误诊为转移瘤的PETCT误诊分析摘要：目的探讨骨巨细胞瘤18F-FDG PETCT成像特征，提高骨巨细胞瘤的分子影像诊断水准。

方法回顾分析误诊为乳腺癌骨转移的侵袭性骨巨细胞瘤临床及影像资料，并复习相关文献。

结果本例女患因左乳腺癌术后9年，左膝关节痛一个月，发现左腓骨肿物一周为主诉入院，行胫腓骨平片正侧位及18F-FDG PETCT检查。

由于可见骨质破坏及FDG代谢增高改变，结合恶性肿瘤病史，误诊为乳腺癌术后单发骨转移。

行手术治疗。

术后病理为（左腓骨）富于破骨巨细胞肿瘤性病变，结合免疫组化，符合骨巨细胞瘤（侵袭性骨巨细胞瘤，易复发）。

术后恢复良好并出院。

结论骨巨细胞瘤可分三级，其中二级为侵袭性骨巨细胞瘤，具有一定侵袭性及代谢活性。

特别当患者具有原发肿瘤病史时易误诊为骨转移瘤。

在临床上及影像学上应注意与原发骨肿瘤及肿瘤样变的鉴别。

关键词：骨巨细胞瘤；误诊；18F-FDG；PETCT骨骼血供丰富，恶性肿瘤容易发生骨转移，据报道[1]继发性骨恶性肿瘤为原发骨肿瘤的35-40倍，特别对那些有恶性肿瘤病史的患者，更易将原发骨肿瘤误诊为继发骨肿瘤。

本例患者乳腺癌术后9年发现腓骨占位，术后病理证实为骨巨细胞瘤，术前误诊为单发骨转移瘤，现对其临床及影像资料回顾分析，并加以总结。

1 病例资料患者，女，56岁，左乳腺癌（侵润性导管腺癌）术后9年，以左膝关节肿痛1个月，发现左腓骨肿物一周，为主诉入院。

专科检查：左腓骨上段可触及实性肿物，约8×8cm大小，质韧，界限清，固定不动，压痛（+）。

左膝关节屈伸尚可，活动略受限。

骨DR平片：左侧腓骨上段膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄、中断（图1），图2 左侧腓骨膨胀性骨质破坏，内软组织肿物代谢异常增高，SUVmax=15.4，部分骨皮质中断PETCT显示（图2），左侧腓骨上段膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄中断，呈软组织密度影，最大横截面范围约65mm×45mm，环形葡萄糖代谢异常增高，SUVmax=15.4，中心为无代谢坏死区。

乳腺癌骨转移科普知识乳腺癌骨转移听起来挺吓人的，就像一个调皮捣蛋的小怪兽从乳腺这个“小城堡”逃窜到骨头这个“大堡垒”里去搞破坏了。

不过咱们可不能被它吓倒，得好好了解了解这个“家伙”。

你可以把乳腺癌想象成一群邪恶的小喽啰，它们一开始在乳腺这块“领地”上兴风作浪。

可有些时候呢，这些小喽啰不安分，就像想扩张地盘的强盗一样，沿着身体里的“小路”（血管、淋巴管啥的）跑到骨头那儿去了。

骨头本来是我们身体的“承重墙”啊，支撑着我们能蹦能跳的，这下可好，小怪兽一来就想在这墙上乱刻乱画。

一旦发生骨转移，那感觉有时候就像有无数只小蚂蚁在骨头里爬来爬去，还时不时咬上一口，让患者疼痛难忍。

这疼痛啊，就像是有人在你的骨头里装了个小闹钟，还专挑你不注意的时候突然“闹铃大作”，让你措手不及。

但是呢，咱们也不是毫无办法。

现在的医学就像是拥有超能力的魔法棒。

医生们会像超级英雄一样，通过各种检查手段，像X光、骨扫描这些神奇的“透视眼”，先把小怪兽的行踪摸得一清二楚。

治疗骨转移就像是一场和小怪兽的大战。

放疗就像是发射激光炮，对准骨头里的坏家伙一阵猛攻，把它们打得屁滚尿流。

而药物治疗呢，那些抗癌药物就像是小勇士，跑到身体里去和癌细胞这个“坏蛋”展开激烈搏斗。

有时候，为了防止骨头这个“堡垒”被小怪兽破坏得太严重，还会有像“加固工程”一样的治疗。

像使用双膦酸盐类药物，这就好比给骨头穿上一层坚固的铠甲，让小怪兽啃不动。

患者自己呢，也得像个坚强的战士。

保持好的心态，不能让这个病把自己吓哭，要像个打不倒的不倒翁一样。

饮食上也得讲究，多吃些营养丰富的食物，把身体养得壮壮的，就像给身体这个“大部队”补充弹药一样。

虽然乳腺癌骨转移是个麻烦的事儿，但只要我们齐心协力，就像大家一起组队打游戏一样，医生、患者还有家人朋友共同作战，那这个小怪兽迟早会被我们打败的。

所以啊，不要太悲观，乐观面对，就当是一场特殊的人生挑战，我们肯定能战胜它的！。

奥施康定联合唑来膦酸治疗晚期乳腺癌骨转移同期放化疗癌痛的效果吴阔;刘孟奇;赵庆书【摘要】目的观察奥施康定联合唑来膦酸治疗晚期乳腺癌骨转移同期放化疗癌痛的临床效果.方法选取2017年4月~2018年4月冀中能源邢台矿业集团总医院收治的晚期乳腺癌骨转移同期放化疗癌痛患者80例,根据随机数字表法分为对照组和观察组,每组各40例.对照组患者采用奥施康定进行镇痛治疗,观察组患者采用奥施康定联合唑来膦酸进行镇痛治疗.利用疼痛数字评分法(NRS)评估两组患者疼痛程度,利用Karnofsky功能状态评分法(KPS)和肿瘤患者的生存质量评分(QOL)评估两组生存质量,观察两组患者奥施康定用量增减情况及不良反应情况.结果治疗28 d后,两组患者NRS评分低于治疗前,KPS评分、QOL评分高于治疗前,差异有统计学意义(P＜ 0.05).观察组患者NRS评分低于对照组,KPS评分、QOL评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).观察组患者奥施康定减量率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).观察组患者便秘发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论奥施康定联合唑来膦酸治疗晚期乳腺癌骨转移同期放化疗癌痛具有确切的效果,可有效减轻同期放化疗治疗期间的癌痛程度,提高患者生存质量,降低单纯应用奥施康定的不良反应,值得临床推广.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2019(016)008【总页数】4页(P100-103)【关键词】奥施康定;唑来膦酸;乳腺癌;骨转移;癌性疼痛【作者】吴阔;刘孟奇;赵庆书【作者单位】冀中能源邢台矿业集团总医院放化疗科,河北邢台 054000;冀中能源邢台矿业集团总医院放化疗科,河北邢台 054000;冀中能源邢台矿业集团总医院放化疗科,河北邢台 054000【正文语种】中文【中图分类】R730.5乳腺癌（breast cancer，BC）是女性多见的恶性肿瘤，尽管手术治疗、放疗、化疗等治疗方法取得了一定的成绩，但骨转移（bone metastasis，BM）仍为BC 常见并发症[1-3]。

乳腺癌骨转移疗效评估标准
乳腺癌骨转移的疗效评估通常包括多个方面，医生会综合考虑患者的临床症状、影像学检查、实验室检查等因素。

以下是一些常见的用于评估乳腺癌骨转移疗效的标准和方法：
1.影像学检查：包括骨扫描、CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）等。

这些检查可用于评估骨转移的大小、数量、位置等信息。

治疗后的影像学变化可以反映治疗的效果。

2.骨扫描：通过放射性同位素示踪，骨扫描可以帮助检测骨转移的存在和分布。

治疗后，骨转移部位的放射性摄取可能发生变化。

3.临床症状：包括骨痛、骨折、活动受限等。

改善患者的临床症状也是评估疗效的重要标准。

4.生物标志物：血清中的一些生物标志物，如碱性磷酸酶（ALP）、钙等，可以在一定程度上反映骨转移的情况。

治疗后这些指标的变化也是评估疗效的参考。

5.疼痛评估：对患者骨痛的评估，可以通过疼痛量表等方法来进行。

治疗后的疼痛缓解程度是一个评估标准。

6.骨密度检测：骨密度测定可以用于评估骨质疏松的程度，对于了解骨转移的影响也有一定的参考价值。

请注意，具体的评估标准可能会因医院、医生和患者的不同而有所变化。

中国抗癌协会：乳腺癌骨转移的临床诊疗指南（系列十六）16 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南16.1 概述在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%～75%，而首发症状为骨转移者占27%～50%。

骨痛、骨损伤、骨相关事件（SRE）及生活质量降低是乳腺癌骨转移常见的并发症。

SRE包括骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折）、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫所行的放疗）及高钙血症。

16.2 骨转移的诊断方法骨放射性核素显像（ECT）是骨转移的初筛诊断方法。

具有灵敏度高、早期发现、全身显像不易漏诊的优点；但也存在特异度较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点。

骨ECT检查推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。

乳腺癌分期高于T3N1M0患者进一步行常规分期检查。

骨ECT检查也可选择性地用于乳腺癌患者的常规分期检查。

MRI、CT和X线检查是骨转移的影像学确诊检查方法。

对于骨ECT扫描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行MRI、CT（骨窗）及X线检查，以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严重程度。

PET/CT可以直接反映肿瘤细胞对葡萄糖的摄入，已有临床研究提示，18F-FDG PET/CT具有与骨ECT相似的灵敏度，更高的特异度，对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨ECT；但是专家组认为目前PET/CT在骨转移诊断中的价值有待于进一步研究，临床并不作为常规推荐。

所以，骨转移的临床诊断，ECT可以作为初筛检查，X线、CT和MRI可以明确有无骨转移，PET/CT的价值尚待进一步研究。

临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时需要通过骨活检取得病理学诊断。

16.3 乳腺癌骨转移的临床表现乳腺癌骨转移多为多发性溶骨性病变，有些患者在溶骨病变治疗后的修复可以在影像学中表现为过度钙化而被误诊为成骨性改变，对这部分患者应追溯其首诊时的X线摄片是否有溶骨性改变。

《骨改良药物用于恶性肿瘤骨转移治疗的安全性共识（2024版）》要点一、药物性颌骨坏死（一）颌骨坏死发生率与危险因素药物相关性颌骨坏死是一种因治疗全身其他疾病需要使用抗骨吸收药物、抗血管生成药物或类固醇类药物所致的颌骨代谢紊乱及骨坏死类疾病，是较严重的并发症，发生率为1%～9%。

临床表现主要表现为局部红肿、疼痛、瘘管形成、颌骨坏死甚至病理性骨折。

药物性颌骨坏死多发生于下颌骨（约2/3以上），约1/4发生于上颌骨，也可上下颌骨同时累及。

（二）颌骨坏死临床表现与诊断颌骨坏死的临床分期、临床表现、诊断依据和治疗建议见表1。

（三）颌骨坏死的管理肿瘤科与口腔科应形成多学科团队，共同管理骨改良药物相关颌骨坏死风险的肿瘤患者。

1. 肿瘤相关治疗前口腔评估及治疗：（1）患者的健康宣教：（2）全面口腔检查：（3）完成口腔治疗：2. 肿瘤相关治疗中颌骨坏死预防措施：（1）制定并实施牙科护理计划，患者应每4～6 个月进行全面的口腔健康评估。

（2）多学科团队成员应尽早处理药物相关性颌骨坏死的风险因素，包括口腔健康状况差、有创性牙槽外科手术、不合适义齿、控制不佳的糖尿病和吸烟。

（3）患者口腔卫生维护。

3. 肿瘤相关治疗中口腔治疗措施建议：（1）控制牙源性感染的牙体治疗是必需的，如牙体充填和根管治疗，可以避免牙源性感染的加重。

（2）应用骨改良药物的恶性肿瘤患者应每4个月进行牙周治疗，以去除菌斑、牙石改善患者口腔卫生条件。

（3）牙体、牙周感染严重而无创治疗无法治愈，就需要进行有创性治疗（牙槽外科操作），而以往认为在此类患者进行口腔有创性操作可能引起药物相关性颌骨坏死的发生。

近来有学者报道，应用翻瓣联合骨管拔牙技术和自体血小板凝集物、口腔生物膜辅助拔牙创面愈合，取得良好效果。

（4）种植修复等治疗对颌骨创伤较大，应严格避免。

共识意见1：药物性颌骨坏死是骨改良药物相对严重的并发症，但发生率较低且可以预防。

采用合理的预防措施，可降低药物性颌骨坏死的风险，一旦发生了颌骨坏死应进行规范治疗。