急性中毒总论ppt课件(1)

可疑职业性中毒：工种、工龄、接触毒物种类和事件、环 境条件、防护措施及先前是否发生过类似事故
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临床表现-皮肤黏膜
灼伤：硫酸-黑色 硝酸-黄色
发绀
高铁血红蛋白增多：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯
氧合血红蛋白减少：呼吸抑制剂、刺激性气体
颜面潮红：阿托品、硝酸甘油
皮肤湿润：有机磷
樱桃红色：一氧化碳、氰化物
不明原因的出血、溶血、贫血：砷化氢、蛇毒、华法林、 抗凝血杀鼠剂
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以下情况需政府部门协助
集体中毒（突发公共卫生事件）：卫生局、 CDC、环保、公安
谋杀嫌疑：公安
关键时候需依靠党和政府
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鉴别诊断
有机磷农药中毒：急性胃肠炎、支气管哮 喘急性发作
毒鼠强中毒：癫痫大发作、乙型脑炎 酒精中毒诱发的脑卒中：酒精中毒昏睡期
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紧急复苏
呼吸支持
清除口腔内呕吐物和气道分泌物 氧疗 气管插管和机械通气(昏迷） 药物：纳洛酮、阿托品、氟马西尼
循环支持：补液、升压药、抗心律失常、电复律、临
时起搏、胸外按压
• 昏迷：高糖、纳洛酮、氟马西尼 • 惊厥：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、硫妥
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清除尚未吸收的毒物-催吐
急性中毒总论
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病例1
某男、67岁，平素腰背部 疼痛，饮用药酒后自觉不 适，倒在自家门前。送至 中大医院，意识模糊、幻 觉、瞳孔散大心率110bpm
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病例2
2007年中秋节的前一天，盱眙县中医院接受50余名中毒患 者，均为同一工厂的职工，中午在食堂进餐后出现呕吐、 口唇麻木、乏力、血钾显著降低，开始怀疑亚硝酸盐中毒， 静脉注射美兰，病情继续恶化，其中数人呼吸困难、血氧 饱和度下降，需气管插管机械通气
胆碱酯酶 细胞色素氧化酶 含巯基酶
干扰细胞的生理功能： 受体竞争：
硫酸、百草枯 CO、硫化氢、氰化物 酒精 安眠药
有机磷杀虫药 氰化物 重金属
四氯化碳 阿托品
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教学内容
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毒物接触史
可疑生活性中毒：患者的精神状态、长期服用的药物、家 中药品的缺少量
可疑一氧化碳中毒：室内炉火和通风情况，同室其他人的 状况
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病例3
某星期天下午，本人在内科急诊，来了母子两人，诉“进 食牛排后恶心呕吐”，我抬头看了看两人的口唇和指甲， 将她们带到抢救室，发现抢救室病床上躺着一位老者，无 创通气中，氧饱和度只有70%左右，医生护士在做气管插 管的准备
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病例4
某晚，送来一位40多岁的中国男性，中午在清理蓄电池厂 化学废料池后出现发热、腰痛、乏力，皮肤明显变黑，3 日后从ICU自动出院
适应症：
服剧毒毒物胃管置入失败 饱食后服毒胃管堵塞 食管胃底静脉曲张
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间断反复洗胃
适应症：有机磷杀虫药中毒
方法：留置胃管，4次／d，每次用生理盐水1000 ml自胃管注入，然后用吸引器抽吸，间断洗胃持 续5d
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洗胃液或注入物的选择
洗胃液
清水 10%活性炭：百草枯、有机磷杀虫药 2%碳酸氢钠：有机磷
适应症：胃肠道不易吸收或已吸收需经胆肠循环 排出的毒物中毒
不能吸附：酒精、甲醇、硼酸、氰化物、锂、铁、 铅、马拉硫磷、烃类和腐蚀性物质
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清除尚未吸收的毒物-活性炭吸 附
发明者：Raphael von Ostrejko，1900年
原理：a surface area of 950– 2000m2/g , highest affinity for compounds (100–1000Da)
黄疸：毒蕈、鱼胆、四氯化碳
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临床表现-眼球
瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱 瞳孔缩小
有机磷类 镇静催眠类药物 阿片类 氨基甲酸酯类
视神经炎：甲醇中毒
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临床表现-神经系统
昏迷：
CO、催眠药、农药、硫化氢
谵妄：
阿托品、酒精中毒、摇头丸
惊厥：
息性毒物
毒鼠强、硫丹、异烟肼、拟除虫菊酯、窒
瘫痪：
可溶性钡盐、河豚毒素、CO
精神失常： 阿托品、戒断综合征
肌纤维颤动：有机磷、氨基甲酸酯
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临床表现-呼吸系统
呼吸气味： 呼吸增快：
代酸： 肺水肿：
呼吸减慢： 肺水肿：
酒精、蒜味
双胍、水杨酸、甲醇 刺激性气体 阿片类、催眠药 有机磷、百草枯、刺激性气体
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临床表现-循环系统
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以下情况应考虑中毒的可能
不明原因昏迷：
中枢神经抑制药物、CO
不明原因精神改变： 阿托品、莨菪类
不明原因惊厥：
毒鼠强
不明原因的心律失常： 乌头碱
不明原因心脏骤停： 洋地黄、窒息性气体、钡盐
不明原因无尿、少尿： 鱼胆、蛇毒
不明原因发绀：
亚硝酸盐
不明原因多系统损害： 铅、铊
不明原因代酸、低血糖：甲醇、降糖药物（双胍）
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基本概念
中毒：有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生的机 体损害
引起中毒的物质：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物
急性中毒：短时间内机体吸收大量毒物，起病急，症状重， 病情变化迅速
慢性中毒：长时间吸收小量毒物，起病慢、病程长
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流行病学
荟萃分析，1994.1～2007.9，24篇，27908例 男:女 1:1.3，20～39岁（61.4%）
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教学内容
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治疗原则
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停止毒物接触
吸入性中毒：离开中毒环境 清除皮肤毒物：脱衣、清洗、酸碱中和 清除眼内毒物：2%碳酸氢钠、3%硼酸
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病情评估
评估生命体征：神志、氧饱和度、血压、心率和 心律、体温
患者的基础状态：催眠药
迟发的危重症：百草枯、有毒气体、心血管病药 物（缓释、控释）
崔书章.中毒概论.内科学.1版.北京. 人民卫生出版社,2005:1155 -1162.
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清除尚未吸收的毒物-洗胃
洗胃方法
灌注洗胃 电动吸引器法 电动洗胃法 切开洗胃 间断反复洗胃
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灌注洗胃
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电动吸引器法
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电动洗胃法
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切开洗胃
手术方法：暴露胃夹住十二指 肠球部，切开胃壁，吸净胃内 容物，冲洗至净，关闭胃切开 处置入球形导尿管
心律失常
抗心律失常药： 普罗帕酮、洋地黄、钙离子拮抗剂、β受体
阻断剂
拟肾上腺素药： 异丙肾上腺素、氯氮平
其它药物：
氨茶碱、三环类抗抑郁药
植物：
乌头碱、毒蕈、夹竹桃
休克
剧烈吐泻：
三氧化二砷（鹤顶红）
严重灼伤：
强酸、强碱
抑制血管舒缩： 降压药
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临床表现-消化系统
中毒性胃肠炎：强酸、强碱、砷、铅 中毒性肝损害：对乙酰氨基酚、毒蕈、蛇毒
动脉血气
低氧血症：
刺激性气体、窒息性气体
代谢性酸中毒： 甲醇、双胍类药物
异常血红蛋白： 碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白
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心电图
快速性心律失常：抗心律失常药、乌头碱、氨茶
碱
缓慢性心律失常：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
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X线检查
金属中毒：砷、铊、铁、铅、汞 有毒气体：氯气、光气、汞蒸气
毒物分类：药物26.5％，乙醇22.8％，CO 14.9％,食物 10.9％，农药10.7％，杀鼠剂4.2％，亚硝酸盐2.5%
医学综述,2008,14（15）:2374-2376
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流行病学
镇静催眠药 有机磷
占 药物中毒50.8％ 占 农药中毒58.4％
自杀最常见(57.9％)，80.8％为口服中毒
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洗胃并发症
吸入性肺炎 食管或胃穿孔 低氧血症 食管痉挛 水、电解质紊乱 心律失常
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洗胃的争议
服毒1h内洗胃，洗出的毒物不足30% 促进毒物进入十二指肠 误入气管和误吸 幼童和三环抗抑郁药中毒的病人洗胃并不能改善
预后，甚至促进毒物吸收和增加病死率
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清除尚未吸收的毒物-活性炭吸 附
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毒物检测
留取标本：血、尿、胃液、剩余毒物
检测项目：氨茶碱、地高辛、百草枯、碳 氧血红蛋白、高铁血红蛋白等
检测单位：CDC、公安部门、医院
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教学内容
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诊断
病因诊断：依据毒物接触史、临床表现、 毒物鉴定、环境调查，排除类似疾病
重点询问：中毒时间、毒物种类、中毒途 径、剂量、临床表现
溶剂：石蜡油（汽油、煤油） 粘膜保护剂：牛奶、蛋清、米汤
解毒药：与毒物起中和、氧化、沉淀等作用
中和剂：强酸（氢氧化铝凝胶） 强碱（稀醋、果汁）
沉淀剂：硫 酸 钠 + 钡 盐 = 硫酸钡 生理盐水 + 硝酸银 = 氯化银
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洗胃注意事项
昏迷患者需先气管插管
体位：左侧头低脚高卧位 胃管：粗大、涂石蜡油 深度：约50cm，确保在胃内，不在食管和气管内 抽100ml毒物分析 37 ℃ 洗胃液，每次200-300ml，无味清亮 胃管前夹住，拔出
毒鼠强 毒蘑菇
缺少劳动保护 违反安全防护制度
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毒物的吸收、代谢及排出
吸收
消化道：生活性中毒 呼吸道：粉尘、烟雾、蒸汽、气体 皮肤黏膜：职业性中毒、CO中毒
代谢：肝脏（氧化、还原、水解、结合）
排出
肾脏 呼吸道 消化道：（铅、汞、锰等重金属、生物碱） 乳汁
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中毒机制
局部腐蚀、刺激作用： 缺氧： 麻醉作用： 抑制酶的活力
病死率2.1％
✓ 农药
✓ 毒蘑菇 ✓ 鼠药
✓ CO ✓ 毒品 ✓ 乙醇
26.7%
12.3％ 10.2% 8.0% 7.0% 5.4%
医学综述,2008,14（15）:2374-2376
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病因
生活性中毒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
自杀 投毒： 误食： 意外接触 用药过量
• 职业性中毒
生产过程中 保管和使用过程中
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印度博帕尔事件（1984-12-03）
美国联合碳化物公司博帕尔化工厂生 产西维因、滴灭威等农药-原料（异 氰酸甲酯）
1984年12月3日，天还没亮，毒云笼
罩博帕尔全城，当时市民们仍在睡梦
中。人们从朦胧中被毒气熏醒，头重
脚轻，四肢无力，约1万人躺在
了博帕尔市的大街上，再也没有起来，
10万 另外
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实验室检查-血液
外观
褐色：
高铁血红蛋白
粉红色：
溶血
生化
肝功能异常： 对乙酰氨基酚、毒蕈、四氯化碳
肾功能异常： 生鱼胆、毒蛇
低钾血症：
可溶性钡盐
器官损害标志物：转氨酶、肌酐、肌酸激酶、肌
钙蛋白、淀粉酶
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实验室检查-血液
酶：
全血胆碱酯酶
凝血功能异常： 毒蕈、抗凝血类杀鼠药、蛇毒
服毒4～6h后仍可洗胃 摄入无解毒药的毒物时 摄入毒物不被活性炭吸附者
崔书章.中毒概论.内科学.1版.北京. 人民卫生出版社,2005:1155 -1162.
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清除尚未吸收的毒物-洗胃
禁忌症：
昏迷未气管插管者 摄入腐蚀性较强的毒物 严重食管静脉曲张 有消化道出血或穿孔危险者 休克者
2003年10月21日，湖北省利川市特大中毒事件，33人中毒，10人死亡 2005年7月14日，安徽阜阳毒鼠强投毒案，12人中毒，4人死亡 2007年11月7日，湖北公安县毒鼠强事件，8人中毒，6人死亡 2011年3月23日，云南楚雄毒鼠强事件，8人中毒，3人死亡
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清华铊中毒事件
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教学内容
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临床表现-泌尿系统
肾缺血：
毒物造成的严重休克
肾小管坏死： 毒蕈、蛇毒、生鱼胆
肾小管堵塞： 砷化氢（溶血）、蛇毒
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临床表现-血液系统
溶血性贫血：
砷化氢、苯胺、硝基苯
白细胞减少和再障：苯、放射病、抗肿瘤药
血液凝固障碍：
溴敌隆、华法林、蛇毒
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实验室检查-尿液
肉眼血尿： 溴敌隆、华法林 酱油色尿： 砷化氢、蛇毒 尿色深黄： 肝毒性药物
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病例5
某男，17岁，南通人。一月前携带家中2万多元外出游荡， 10天前徐州邳县警方通知其父，其子在徐州某医院急救。 因“口鼻腔出血、黑便、腹痛”在当地医院诊断为“急性 阑尾炎”行阑尾切除术，手术次日腹腔抽出不凝血液，剖 腹探查发现切口血不易凝固，清除腹腔积血约2000ml，怀 疑存在血液病，转入我院，现在急诊病房接受治疗。
适应症：清醒合作者
禁忌症：
口服强酸、强碱者 已昏迷、惊厥者 患有严重心脏病、食管静脉曲张和溃疡者
方法：咽部刺激、药物催吐
吐根糖浆： 15～30ml加水200ml，20min后无呕吐时，重复 上述剂量
阿扑吗啡：5mg皮下注射
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清除尚未吸收的毒物-洗胃
适应症：
口服致命毒物1h内 吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱或消失时，
人不同程度地中毒。
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重庆开县井喷事故（2003-12-23）
21时55分，四川石油管理局 川东钻探公司起钻时，突然 喷出富含H2S的气体
9.3万余人受灾，6.5万余人 被迫转移，累计门诊治疗 27011人（次），住院治疗 2142人（次），243位遇难
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毒鼠强中毒事件
2002年9月14日，南京汤山特大投毒案，300多人毒鼠强中 毒，42人死亡