武汉市生育保险生育就医登记表1
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表号:武生育险1号
单位编号:
单位名称(章):
年月日
人员类别:
□本地在职人员□长驻外地人员□失业人员
个人编号
姓名
身份证号码
生育服务证号
(生育证号)
本人婚姻状况
□已婚□未婚
生育状况
□已育□未育
配偶姓名
配偶单位
IC卡号
单位编号
家庭地址
区
联系电话
初次缴纳生育保Βιβλιοθήκη 时间单位(个人)是否欠费
怀孕时间
生育类别
□生育□流、引产
选定门诊产检医疗机构名称
首次产检
选定住院生育医疗机构名称
中晚期产检
户名
开户行
银行帐号
用人单位
审核意见
经办人单位盖章
年月日
社会保险经办
机构审批意见
经办人复核人单位盖章
年月日
填表说明:1.本表一式五份:辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份,入院时由医院录入微机存查;
2.有选项栏目□内请打“√”,涂改、未签名、无公章均无效。