安阳市职工生育保险就医登记表12.15

安阳市职工生育保险就医登记表
单位名称：（盖章）单位代码：
安阳市社会医疗保险中心制
《安阳市职工生育保险就医登记表》填表说明
1、本表在参保职工就医前由参保单位和定点医疗机构分别填写。

2、此表一式两联，由定点医疗机构及本人留存。

在定点医疗机构向医保中心申报相关费用时，随其他申报材料一并报送。

3、参保职工填写此表时需提供：①《妊娠诊断证明》②《生育证》③《社会保障卡》；男职工配偶就医前除需提供以上材料外，还需提供男职工所在单位及其配偶居住地所在街道（社区）劳动保障机构或村民委员会出具的无工作单位证明。

4、根据参保职工基本信息和就医实际情况，在相应选项的“□”内用“√”表示。

5、单位名称（盖章）：与工商登记、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件中单位名称一致；单位名称较长的同时填写单位规范简称。

6、单位代码：指国家质量技术监督部门为参保单位颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》中的代码。

7、就医类别分“生育”、“人工终止妊娠”、“上环“、”取环”和“节扎”；就医地点分“本市定点医疗机构”和“异地定点医疗机构”。

填写此表时，应分别在相应选项的“□”内用“√”表示。

8、有以下三种情况的参保职工在就医前需持此表到市医保中心备案：
①女职工与用人单位依法解除或者终止劳动关系的；②男职工配偶无工作单的；③女职工妊娠3个月内未选择定点医疗机构的。

生育保险待遇申请表编号：基参保人姓名身份证号本性别联系电话情单位社保工作码工作单位况生育 / 就诊时间医院名称□妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满7 个月早产（剖宫产）生育医疗□妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满7 个月早产（阴式产）申费用补贴□妊娠 3（含）至 7 个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠 3 个月以下自然流产或人工终止妊娠请□ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）项计划生育□ 绝育手术目手术补贴□ 输卵管或输精管复通生育其他□ 宫外孕（保守治疗）费用补贴□ 宫外孕（手术治疗）□ 男性职工申请配偶姓名身份证号特□ 生育并发症并发症 1并发症 2殊□ 非定点医疗机构□ 异地□ 延期□ 其他情况情情况简述：况非申请人亲自办理须填写以下内容。

在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委托本人委托先生 / 女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险办待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。

理委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□ 现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。

申请人签名年月日以下由工作人员填写□ 申请人身份证（原件及 2 份复印件）□ 转账声明（转账支付应备）□ 门诊病历（报销生育费用可不提供）□ 申请人存折或银行卡（转账支付应备）提□ 住院病历首页及出院记录（复印原件）□ 代办人身份证（委托办理应备）□ 诊断证明（原件）□ 配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）供□ 汇总费用清单（原件）□ 配偶就业情况证明（男性职工申请应备）资□ 报销票据（原件）□ 异地定点医疗机构证明（异地生育应备）料□ 独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）□ 其他材料（其他特殊情况应备）□ 出生证（原件及复印件）社保中心签收人年月日审核人复核人年月日年月日说明： 1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。

安阳市人民政府关于印发安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 安阳市人民政府关于印发安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知（安政〔2011〕39号）各县（市、区）人民政府，市人民政府各部门及有关单位：现将《安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》印发给你们，请认真遵照执行。

二○一一年十月十二日安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法为进一步完善我市城镇基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险）和生育保险制度，提高统筹层次，增强统筹基金抗风险能力，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔2011〕50号），结合我市实际，制定本办法。

一、基本原则（一）建立风险调剂金制度，增强基本医疗保险和生育保险基金的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；实行分级管理，强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制。

（二）统一基本医疗保险和生育保险政策、标准，合理确定保障待遇水平，增强制度的公平性。

（三）统一经办模式，提升经办服务能力。

（四）统一信息系统，方便参保人员就医。

二、统筹内容（一）建立风险调剂金制度。

在对基金实行分级管理的基础上，建立市级风险调剂金制度，逐步过渡到基金统收统支、统一管理。

1调剂金的筹集。

市级调剂金从市本级和县（市、区）基金中分别提取，提取比例按照当年实际征收的城镇职工、城镇居民基本医疗保险费和生育保险费的10%确定。

生育保险待遇申请表编号：基参保人姓名身份证号本性别联系电话情单位社保工作码工作单位况生育/就诊时间医院名称□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）生育医疗□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）申费用补贴□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠请□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）项计划生育□绝育手术目手术补贴□输卵管或输精管复通生育其他□宫外孕（保守治疗）费用补贴□宫外孕（手术治疗）□男性职工申请配偶姓名身份证号特□生育并发症并发症1 并发症2殊□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情情况简述：况非申请人亲自办理须填写以下内容。

在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委托本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险办待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。

理委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。

申请人签名年月日以下由工作人员填写□申请人身份证（原件及2份复印件）□转账声明（转账支付应备）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□申请人存折或银行卡（转账支付应备）提□住院病历首页及出院记录（复印原件）□代办人身份证（委托办理应备）□诊断证明（原件）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）供□汇总费用清单（原件）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）资□报销票据（原件）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）料□独生子女证或计划生育证（原件及复印件）□其他材料（其他特殊情况应备）明□出生证（原件及复印件）社保中心签收人年月日审核人复核人年月日年月日说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。

生育保险定点就医审批材料清单一、女职工生育住院1、《河南省直职工生育保险定点医疗机构就医审批表》2份2、生育证原件及复印件1份3、身份证原件及复印件1分二、女职工计划生育手术住院1、《河南省省直职工生育保险定点医疗机构就医审批表》2份2、结婚证原件及复印件1份3、身份证原件及复印件1份4、其他需要的材料(如诊断证明、门诊病历、入院证或检查报告单等)。

三、解除合同女职工生育住院1、《河南省省直职工生育保险定点医疗机构就医审批表》2份2、生育证原件及复印件1份3、身份证原件及复件件1份4、与原单位解除或者终止劳动关系证明原件5、居住地所在村(居)民委员会出具的“无工作的单位证明”四、解除合同女职工计划生育手术住院1、《河南省省直职工生育保险定点医疗机构就医审批表》2份2、生育证原件及复印件1份3、结婚证原件及复印件1份4、与原单位解除或者终止劳动关系证明原件5、居住地所在村(居)民委员会出具的“无工件单位证明”五、男职工配偶(无工件)生育住院1、《河南省省直职工生育保险定点医疗机构就医审批表》2份2、生育证原件及复印件1份3、夫妻双方身份证原件及复印件各1份4、结婚证原件及复印件1份5、男职工据单位的其配偶“无工件单位证明”6、男职工配偶居住地所在村(居)民委员会出具的“无工件单位证明”六、退休女职工上(取)环1、《河南省省直职工生育保险定点医疗机构就医审批表》2份2、结婚证原件及复印件1份3、身份证原件及复印件1份七、女职工门诊实施计划生育手术持医保卡，身份证，结婚证原件及复印件各一份，直接到定点医院就医，不需要到省医保中心办理审批手续。

机关事业单位职工生育保险待遇申报表单位（盖章）：医疗保险卡号：
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险各一份；
2、办理生育申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》
原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历
复印件。

3、办理流产、取环、放环申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产的
需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需持《退休审批表》复印件。

4、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。

《安阳市医疗、生育保险登记表(表1)》填表说明1、本表由用人单位申请办理医疗、生育保险登记时填写。

2、单位名称(盖章)：与工商登记、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件中单位名称一致；单位名称较长的同时填写单位规范简称。

3、登记类型、单位类型、经济类型、事业单位经费来源、隶属关系：参保单位根据实际情况，在所选择项目对应的“□”用“√”表示。

参保单位是事业单位类型的，还需在“是否企业化管理”项内相应打“√”。

参保单位隶属关系在县/区、乡镇的，需在隶属关系备注栏内填写具体隶属××县/区××乡镇。

4、组织机构统一代码：指国家质量技术监督部门为参保单位颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》中的代码。

5、主管部门：填写参保单位相应上级主管部门名称。

6、工商登记执照信息：按参保单位工商执照的有关内容填写。

7、批准成立信息：按有关机关批准成立文书或其它核准执业证件上的内容填写。

8、事业单位法人代码：指国家事业单位登记管理部门为参保单位颁发的《中华人民共和国事业单位法人证书》中的代码。

9、法定代表人或负责人：具有法人资格的参保单位，填写法定代表人有关信息。

不具有法定代表人资格的，填写参保单位负责人有关信息。

法定代表人或负责人为中国国籍，其证件名称和号码按我国居民身份证填写；如为外籍人员，根据护照内容填写。

10、参保单位专管员：填写参保单位具体经办医疗、生育保险事务人员有关信息。

11、单位联系地址、邮政编码：按参保单位所在的详细地址填写，应写明所在省、市、县（市、区）、街/道/路/巷/胡同（乡/镇、村）和门牌号码。

12、开户名：指参保单位在开设基本帐户的银行使用的单位名称。

13、开户银行：指参保单位开设基本帐户的银行。

14、银行帐号：指参保单位在开设基本帐户的银行使用的帐号。

15、申请时间：指参保单位办理医疗、生育保险登记申请的日期。

16、批准日期：指医保中心审核批准的日期。

生育服务登记表女方姓名联系电话夫妻合影照片（二寸）公民身份号码户籍地现居住地工作单位男方姓名联系电话公民身份号码户籍地现居住地工作单位婚姻状况1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚结婚时间结婚证号子女数量：个其中亲生：个其他：第一个子女姓名：性别：出生日期：年月日妊娠情况 1.未孕 2.已孕（怀孕时间：年月） 3.已生育已生育补登记新生儿姓名：性别：孩次：出生医学证明编号：出生日期：年月日健康情况：出生地点：男女双方系合法夫妻，共有个子女，其中亲生个。

现依法登记生育第个子女。

我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。

导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹）：女方：男方：代办人：代办人身份证号及联系方式年月日以上内容由登记对象填写承办村（居）登记（单位盖章）经手人：电话：年月日乡镇（街道）意见（单位盖章）经手人：电话：年月日生育服务证编号生育服务登记须知1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

一孩承诺书XXX计生办：我们二人系合法夫妻，双方初婚。

男方，身份证号码，女方，身份证号码，双方于年月日结婚。