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儿科/新生儿科住院评估护理计划单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁病案号：
注：1.此表是对患者评估后的信息汇总，作为指引护士实施护理措施的依据。
2.护理级别是制定根据患者病情和自理能力综合评定，分级标准参照（ADL）Barthel评分及分级依据执行。
3.Braden评分、跌倒/坠床评分内容、频次分别参照压疮风险评估及护理单、跌倒/坠床危险因素评估与记
录使用说明，不需要评估时在相应空格内划“/”符号。
4.每日应对患者教育需求进行评估，针对患者需求开展健康教育。
5.疼痛评估使用与意识清醒患者，意识障碍者不做此项评估。
入院首次评估需进行疼痛评估，住院过程伴有
疼痛时随时评估，评估采用数字分级法疼痛评估。
第页。
儿科入院护理评估记录科室床号姓名性别年龄住院号一、基本资料入院时间入院方式急诊门诊转诊步行扶行抱入推床保温箱通知医生时间医生姓名入院诊断生命体征T ℃；P 次/分； R 次/分；BP mmHg; 体重过敏史无有导管无PICCPort-ACVC胃管导尿管气管切开导管其他经济医保乌市医保少儿基金外地医保商保其它资料来源病人父母其它资料可信度可信不可信未知二、营养代谢排泄饮食普食母乳配方奶其它食欲尚可欠佳差正常减退未进食水排尿正常尿频尿急尿痛血尿排尿困难尿潴留失禁其它夜尿排便正常便秘腹泻失禁便血其它排汗正常多汗少汗引流无有皮肤弹性正常脱水水肿部位皮肤颜色正常苍白潮红黄染紫绀皮肤温度正常湿热温冷湿冷干燥皮肤完整性完整皮疹出血点脓疮破损杵状指（趾）溃疡红臀压疮手术伤其它三、呼吸活动睡眠心血管正常心悸胸闷其他末梢循环正常肢端发绀肢端无搏动其他呼吸道不适无咳嗽咳痰咳血其他呼吸形态正常气促呼吸困难端坐呼吸缓慢其他痰无有辅助呼吸无吸氧气管插管气管切开活动障碍无截瘫左侧偏瘫右侧偏瘫全瘫活动受限其他睡眠状态正常日夜颠倒夜哭易惊醒其他睡眠习惯独睡伴睡其他四、认知、自我感知语言沟通普通话方言不能评估表达与理解好一般差不能评估神智意识清醒淡漠嗜睡烦躁浅昏迷深昏迷谵妄情绪反应放松淡漠焦虑恐惧悲伤哭吵沉默其它不能评估合作不合作敌对视觉正常近视远视弱视不能评估其它听觉正常失聪不能评估其它定位正常眩晕不能评估疾病认识认识部分认识不了解不能评估五、风险评估压疮风险评估五、风险评估坠床/跌倒危险风险评估评估时机活动度生理发展排泄跌落过去史目前用药总分风险程度患者入院安全告知要点1、介绍科室的主任、护士长及责任护士。
2、患儿住院期间，请不要擅自离院及外宿，以免发生意外。
3、为保证患儿休息，探视人员请遵守医院的陪护制度及探视制度，保持病区安静。
4、住院期间请您注意节约用水、电，爱护公共设施；不要再病区及走廊抽烟。
5、住院期间请您妥善保管好贵重财物，防止失窃。
儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：8岁4. 住院号：P123456789二、主要症状描述患者主要症状为高热、咳嗽、流涕、喉咙痛等，持续时间为3天。
父母表示患者体温最高达到39.5℃，并有轻度乏力和食欲不振。
三、既往病史1. 过敏史：无2. 既往疾病：患者无重大疾病史，平时较少生病。
3. 家族病史：无家族成员有类似症状或者疾病史。
四、体格检查1. 普通情况：患者面色苍白，神志清晰，呼吸平稳。
2. 体温：正常体温为37℃，患者体温为38.9℃。
3. 呼吸：呼吸频率为20次/分钟，呼吸音清晰无异常。
4. 心率：心率为100次/分钟，心音有力，无明显杂音。
5. 血压：收缩压为110mmHg，舒张压为70mmHg。
6. 头颅：无畸形、无压痛，颈部无反抗。
7. 呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显湿性或者干性啰音。
8. 心血管系统：心尖搏动正常，心律齐，无杂音。
9. 腹部：无压痛，无包块，肝脾未触及。
10. 神经系统：无明显异常。
五、辅助检查1. 血常规：- 白细胞计数：10.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）- 中性粒细胞比例：70%（正常范围：40-75%）- 淋巴细胞比例：25%（正常范围：20-40%）- 血红蛋白：120g/L（正常范围：110-160g/L）- 血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）2. 呼吸道病原学检测：- 鼻咽拭子检测结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。
3. 胸部X线检查：- 双肺纹理清晰，无明显实变或者渗出影。
六、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道合胞病毒感染引起的上呼吸道感染。
七、治疗方案1. 赋予退热药物：如对乙酰氨基酚口服，每次10mg/kg，每4-6小时一次。
2. 赋予抗病毒治疗：如奥司他韦口服，每次10mg/kg，每天2次，连续5天。
儿科入院评估单评估单编号：PED-2022-001日期：2022年10月15日患者信息：姓名：张三性别：男年龄：5岁住址：XX市XX区XX街道XX号联系电话：XXX-XXXXXXX主诉：患儿因持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等症状，家长希翼入院评估并寻求治疗建议。
现病史：患儿于一周前开始浮现高热、咳嗽、咳痰症状，伴有乏力、食欲不振。
家长自行赋予退热药物，但症状未见明显缓解。
近两天病情进一步加重，高热持续不退，咳嗽加剧，咳痰增多，并伴有呼吸难点。
既往史：患儿无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：患儿父母无遗传病史，家族中无类似疾病。
个人史：患儿生长发育正常，无吸烟、饮酒等不良习惯。
体格检查：普通情况：患儿神志清醒，精神状态可，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促。
体温：38.5℃呼吸频率：26次/分钟心率：110次/分钟血压：100/70 mmHg皮肤：无黄染、皮疹、出血点等异常呼吸系统：双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，呼吸音减弱心脏听诊：心率齐，无杂音腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及神经系统：神经系统检查未见明显异常辅助检查：1. 血常规：- 白细胞计数：12.5×10^9/L- 中性粒细胞计数：9.8×10^9/L- 淋巴细胞计数：1.2×10^9/L- 血红蛋白：120 g/L- 血小板计数：250×10^9/L2. 胸部X线片：显示双肺纹理增多，双肺下叶可见斑片状浸润阴影3. 喉咙拭子培养：细菌培养结果待出初步诊断：根据患儿的临床表现、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为：1. 儿童肺炎：根据患儿的高热、咳嗽、咳痰、呼吸难点等症状，体格检查发现双肺湿性啰音及胸部X线片显示双肺下叶斑片状浸润阴影，初步考虑为儿童肺炎。
2. 待细菌培养结果出来后，根据培养结果可能进一步明确病原体。
治疗计划：1. 赋予氧疗：根据患儿的呼吸难点情况，赋予鼻导管吸氧，维持氧饱和度在95%以上。
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医疗机构在儿童患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估单的填写，医生可以了解患儿的病情、病史、家庭背景等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。
本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用，以及如何填写评估单，以匡助医务人员更好地进行儿科患者的入院评估工作。
一、患儿基本信息1.1 患儿姓名、性别、年龄评估单中首先需要填写患儿的基本信息，包括姓名、性别和年龄。
这些信息可以匡助医生准确了解患儿的身份和年龄特征，为后续的治疗决策提供参考。
1.2 家庭住址、联系方式评估单中还需要填写患儿的家庭住址和联系方式。
这些信息可以匡助医生与患儿的家属及时沟通，了解患儿的家庭环境和家庭支持情况，为患儿提供更好的医疗护理服务。
1.3 监护人信息评估单中还需要填写患儿的监护人信息，包括监护人的姓名、关系和联系方式。
这些信息可以匡助医生与患儿的监护人保持密切联系，及时了解患儿的病情变化和治疗效果，以便做出相应的调整。
二、病情评估2.1 主诉和现病史评估单中需要详细记录患儿的主诉和现病史。
主诉是指患儿或者家属对患儿病情的自述，现病史是指患儿目前的病情描述。
通过主诉和现病史的记录，医生可以初步了解患儿的病情和病程，为后续的诊断和治疗提供依据。
2.2 既往史和家族史评估单中还需要记录患儿的既往史和家族史。
既往史是指患儿以往的疾病史和手术史等，家族史是指患儿的直系亲属是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。
通过记录既往史和家族史，医生可以进一步了解患儿的疾病背景，为诊断和治疗提供更全面的信息。
2.3 体格检查和辅助检查结果评估单中还需要记录患儿的体格检查和辅助检查结果。
体格检查包括测量身高、体重、体温、血压等指标，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。
通过体格检查和辅助检查结果的记录，医生可以了解患儿的生理状况和病理变化，为诊断和治疗提供更准确的依据。
三、心理社会评估3.1 患儿和家庭的心理状态评估单中需要评估患儿和家庭的心理状态。
表7
儿科入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别（病区）床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：民族文化程度. 病史陈述者(与患儿关系)___________ 入院时间：年月日时告知医师时间：
联系地址：联系人与联系电话：
入院方式：步行、轮椅、平车、抱入、其他
入院原因：
入院诊断：
电话：地址：
既往史：
过敏史：无有：药物食物其他
二、护理评估
T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 体重kg
神志：清楚、激惹、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
情绪状态：稳定、紧张、恐惧、抑郁、烦躁、哭闹、其他
语言能力：正常、沟通障碍、发育未成熟、失语
囟门：已闭、未闭、平坦、凹陷、隆起
口唇：正常、破损、其它
口腔黏膜：完整、鹅口疮、溃疡、疱疹、其他
皮肤：完整、黄染、水肿、苍白、发绀、臀红、破损、瘀斑、皮疹、其他
四肢：正常、偏瘫、功能障碍、下肢水肿
排泄情况：小便：正常、失禁、尿频、尿少、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、尿潴留、保留尿管、人工瘘管、其他
大便：正常、失禁、便秘、便血、肠痔瘘、腹泻、其他
ADL评分：分Braden-Q评分：分跌倒坠床评分：分管道滑脱评分：分生活习惯：饮食：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、普食、低盐低脂低优质蛋白饮食其他睡眠：正常、易醒、盗汗
家属态度：关心、不关心、过于关心、配合、不配合
三、入院宣教：
床位医生、责任护士、病房环境、病房制度、心理疏导、安全指导、饮食（喂养）指导、检查告知、其他
四、护理计划：
护士签名：时间：。
儿科病人入院基本资料评估表
科别床号住院号诊断
姓名性别年龄出生于年月日
病史陈述者生活环境：人托入学家居寄居
入院方式：步行抱入扶行卧位坐位车
（一）一般情况：
神志：神志清异常发育：正常异常
体检：T °C P 次/分 R 次/分
Bp Kpa 体重 Kg 身高 cm
头围 cm 胸围 cm
（二）生产史：第胎顺产难产足月早产出生月
出生体重 Kg
（三）喂养情况母乳人工混合其它
（四）传染病史：无麻疹百日咳流行性腮腺炎水痘
其它
（五）心理状态：兴奋平静烦躁紧张焦虑恐惧
（六）卫生处置：洗澡洗脚洗头更衣剪指甲
（注明：请在符合的项目上打“√”，没有符合的项目可以不选择）
护士签名
东昌府人民医院儿科标准教育计划姓名床号住院号诊断
东昌府人民医院儿科住院病人评估表
资料仅供参考!!!。
儿科入院评估单评估单的目的是为了全面了解儿童患者的身体状况、病史、家庭背景等信息，以便提供适当的治疗和护理。
本文将按照标准格式列出儿科入院评估单的内容，以便医护人员进行记录和参考。
1. 患者信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：5岁- 住院号：1234562. 主诉- 患者主要症状：发热、咳嗽、喉咙痛- 主诉时间：3天3. 病史- 既往病史：无- 过敏史：无- 家族病史：无4. 体格检查- 体温：38.5°C- 心率：110次/分钟- 呼吸频率：20次/分钟- 血压：100/70 mmHg- 身高：110cm- 体重：20kg- 普通情况：面色潮红，精神状态良好- 呼吸系统：双肺呼吸音清，无明显啰音- 心脏听诊：心率齐，无杂音- 腹部：软，无压痛，无包块- 神经系统：神志清晰，肢体活动自如5. 实验室检查- 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占比80% - 尿常规：无异常- 咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）阳性6. 影像学检查- 胸部X线片：无异常7. 诊断- 呼吸道合胞病毒感染8. 治疗方案- 赋予抗生素：头孢氨苄颗粒，每日3次，口服- 赋予退热药物：布洛芬颗粒，每日3次，口服- 赋予支持治疗：保持水分摄入，歇息，观察病情变化9. 护理计划- 监测体温、心率、呼吸频率和血压，及时记录- 观察患者症状变化，包括咳嗽、喉咙痛等- 维持患者环境整洁，保持室内通风- 提供适当的饮食和营养，保证充足的水分摄入- 定期更换床单、衣物，保持患者清洁- 定期观察患者的精神状态和情绪变化10. 随访计划- 患者每日进行体温测量和症状观察- 患者每日进行心率、呼吸频率和血压监测- 患者每日进行抗生素和退热药物的服用- 患者每日进行病情记录和护理记录- 患者症状改善后，定期进行复查和随访以上是儿科入院评估单的标准格式文本，根据具体情况，内容和数据可以进行适当修改和补充。
评估单的目的是为了提供全面的患者信息，以便医护人员制定合适的治疗和护理计划，并进行后续的随访和观察。
儿科入院评估表
压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分评估表：
预防压疮的指导原则：
1、避免局部组织长期受压：①定时翻身，减少组织的压力；②保护骨隆突处和支持身体空隙处；③正确
使用石膏、绷带及夹板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；②协助病人翻身、更换床单和
衣服时，切忌拖、拉、推等动作；③保持床单清洁、平整、无碎屑；④使用便器时防止擦伤。
3、避免局部潮湿等不良刺激：①保持皮肤和床单清洁、干燥；②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。
4、促进局部血液循环：①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；②经常检查、
按摩受压部位。
5、改善机体营养状况：①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强
机体抵抗力和组织修复能力；②不能进食者由静脉补充营养。
跌倒高危因素评估与预防宣教
病人有跌倒高危因素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒
1、病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。
如厕时需有人陪伴。
2、若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。
3、请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。
4、当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束保护。
5、请穿防滑的鞋子。
病房夜间打开壁灯，便于病人辨清方向。
6、病人服用安眠药或感到头晕、需要帮助而无家属在场时，请立即通知护士。
儿外科入院护理评估单
姓名性别：□男□女年龄：科室：床号：住院号：入院日期时间：年月日时
（门诊）入院诊断：
入院方式：□步行□扶行□抱入□平车□携氧抱入□其它
药物过敏史：□无□有（过敏源）□食物，种类；□药物：□其他
家族史：□无□有
既往史：□无□有
一、护理评估
生命体征：T：℃ P/HR：次/min R： Bp： mmHg： Wt： kg
意识：□清醒□意识模糊□嗜睡□谵妄□昏睡□昏迷□其它
精神状态：□良好□一般□萎靡□焦虑□烦躁□躁动□其他
既往史：□无□有/ 过敏物质：无□有/□尘螨□花粉□酒精□海鲜□橡胶□其他
饮食：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□普食□流质□半流质□禁食□鼻饲□其他
睡眠：□正常□抱睡□多梦易醒□其他
排尿：□正常□失禁□留置导尿管□其它
排便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造口□其它
自理程度：□自理□需协助□完全依赖
口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他
皮肤：□完整□皮疹□出血点□水肿□破损
部位
大小
入院宣教：□已完成□未完成
评估人：。
