患者入院评估表内科

患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作。

通过评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、过敏史等重要信息，为患者提供个性化的医疗服务。

本文将从五个方面详细介绍患者入院评估单的内容和意义。

一、患者个人信息1.1 姓名：记录患者的全名，确保患者身份的准确性。

1.2 年龄：记录患者的年龄，用于评估患者的生理状况和医疗需求。

1.3 性别：记录患者的性别，某些疾病和治疗方法可能与性别有关。

二、病情评估2.1 主诉：记录患者的主要症状和不适，为医生提供初步的诊断线索。

2.2 病史：详细记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等，有助于医生了解患者的病情和治疗方案。

2.3 体格检查：包括测量体温、血压、心率等基本生命体征，以及对患者各系统进行详细检查，为医生提供全面的病情评估。

三、心理评估3.1 心理状况：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，为医生提供心理支持和干预措施。

3.2 社会支持：了解患者的家庭背景、社会关系等，为患者提供相应的社会支持和匡助。

3.3 病情理解：评估患者对自身病情的理解程度，及时纠正错误的认识，提高治疗依从性。

四、护理评估4.1 日常生活活动能力：评估患者的日常生活自理能力，为制定个性化的护理计划提供依据。

4.2 营养状况：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，为提供合理的饮食护理进行判断。

4.3 特殊护理需求：了解患者是否有特殊的护理需求，如伤口护理、管路护理等，以确保患者的安全和舒适。

五、医疗计划5.1 诊断和治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定相应的诊断和治疗计划。

5.2 护理计划：根据患者的护理评估结果，制定个性化的护理计划，确保患者得到全面的护理服务。

5.3 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，评估患者的预后情况，为医生和护士调整治疗方案提供参考。

结论：患者入院评估单是医疗机构进行患者入院工作的重要环节，通过评估单的内容，医护人员可以全面了解患者的病情和需求，为患者提供个性化的医疗和护理服务。

中医内科护理患者评估表患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
患者病史
- 主要疾病诊断：
- 病史描述：
- 过敏史：
- 既往治疗情况：
- 家族病史：
体格检查
1. 一般观察
- 面容：（如面色是否红润、苍白、黄色）- 精神状态：（如意识状态是否清楚、昏睡）- 体型：（如消瘦、肥胖）
- 步态：（如是否正常、异常）
2. 体征
- 体温：
- 呼吸：
- 脉搏：
- 血压：
- 心率：
- 咳嗽：
- 痰液：
3. 神经系统检查
- 意识状态：
- 神经系统功能：
4. 心肺系统检查
- 心脏听诊：（如心音强弱、心律是否正常）
- 肺部听诊：（如呼吸音是否清晰、有无湿罗音）
5. 腹部检查
- 腹部触诊：（如腹部是否软、硬、有无压痛等）中医辨证分型
- 辨证依据：
- 辨证结果：
护理方案
- 目标：
- 护理措施：
- 注意事项：
- 评估结果：
家庭护理指导
- 饮食调理：
- 日常生活：
- 注意事项：
随访
- 随访日期：
- 随访内容：
- 随访结果：
以上是中医内科护理患者评估表的内容，请根据实际情况填写评估表，并在必要时进行更新和调整。

保持及时记录和交流，以便提供更好的护理服务。

邵武市立医院心血管内科NSTMI患者PCI术前评估表
1、一般情况
患者姓名性别年龄床号住院号
入院时间年月日出院时间年月日
2、临床诊断
3、心绞痛CCS分级（级）
4、既往用药
阿司匹林mg qd 氯比格雷mg qd他汀降压药降糖药
5、过敏史：碘过敏是□否□青霉素过敏是□否□阿司匹林过敏是□否□
6、肾功能评价
血肌酐umol/L估算的GFR ml/min CKD 分级级口服二甲双胍是□否□术前是否水化
7、冠脉CTA评价是□否□
主动脉内径 cm 主动脉与左冠夹角主动脉与右冠夹角
左冠：左主干内径 cm 狭窄；左前降支近段中段远段
对角支中间支；回旋支近段中段远段
右冠：内径 cm近段中段远段
8、Allen试验反Allen试验
左侧右侧左侧右侧
9、陈旧性心肌梗死病史是□否□
心肌梗死的时间梗死的部位
10、胃病病史是□否□
具体临床症状及治疗史
既往胃镜表现: HP 阳性□阴性□11、冠脉造影评价是□否□
左冠：左主干内径 cm 狭窄；左前降支近段中段远段
对角支中间支；回旋支近段中段远段
右冠：内径 cm近段中段远段
肌酐单位(mg/mL) mg/ml=88.4umol/L 血压单位mmHg=0.133KPa
缺血性危险：低危组（＜133分）中危组（≥133～200分）高危组（＞200分）TIMI危险评分系统（总分：）
危险分组：低危组0~2分，中危组3~5分，高危组5~7分。

13、CRUSADE出血风险评分（总分：）。

内科住院患者静脉血栓栓塞风险与预防评估表一、患者信息患者姓名：性别：年龄：入院日期：科室：二、发生血栓栓塞风险评估1. 是否有以下高危因素（可多选）- [ ] 年龄≥60岁- [ ] 有久坐不动的条件或严重卧床不起- [ ] 妊娠、分娩或产后- [ ] 手术影响遵从性- [ ] 有潜在性遗传或获得性血栓形成风险- [ ] 有先天性或获得性心脏病- [ ] 有变态反应或血液成分不正常- [ ] 患有活动性癌症- [ ] 有急性感染或正在接受抗感染治疗2. 静脉血栓栓塞风险评分根据患者的高危因素选择相应的分数：- 年龄≥60岁：1分- 有久坐不动的条件或严重卧床不起：2分- 妊娠、分娩或产后：2分- 手术影响遵从性：2分- 有潜在性遗传或获得性血栓形成风险：3分- 有先天性或获得性心脏病：3分- 有变态反应或血液成分不正常：3分- 患有活动性癌症：3分- 有急性感染或正在接受抗感染治疗：3分计算总分：将选中的分数相加，得出总分。

三、预防措施建议根据总分确定预防措施的等级：- 风险总分为0分：无需特殊预防措施- 风险总分为1分：推荐一般性预防措施- 风险总分为2-4分：推荐一般性预防措施，可酌情考虑药物预防- 风险总分为5-8分：推荐一般性预防措施，强烈建议药物预防- 风险总分为9分以上：推荐一般性预防措施，并强烈建议药物预防四、注意事项- 该评估表仅供参考，具体的预防措施应根据临床医生的专业判断进行制定。

- 请确保正确填写患者个人信息和评分结果。

- 评分结果仅作为参考，不能替代医生的诊断和治疗建议。

- 本评估表由内科专家经验基础上制定，在一定程度上可以帮助评估患者的血栓栓塞风险。

心内科常见疾病常用评分表心内科疾病复杂多变，通过使用一些评分工具能够对患者的疾病严重程度、患病风险或预后评估提供线索，从而辅助疾病诊疗。

心内科常用评分工具大全，包括冠心病诊疗中常用GRACE、TIMI、CRUSADE、ACUITY、DAPT、China-PAR、Duke、SYNTAX评分，以及用于房颤的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分等。

下面将分别从各个评分的定义、评分方法、临床意义、指南推荐和局限性方面进行解析。

一、GRACE危险评分指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》，《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。

局限性RACE评分能够提供最准确的危险分层及出入院评估，但其评估方法复杂，需要使用计算机或辅助软件进行计算。

二、TIMI危险评分定义TIMI，即Thrombolysis In Myocardial Infarction；TIMI 危险评分是用于评估ACS患者发生不良事件风险及其预后的评分体系。

参数临床意义①对于UA/NSTEMI患者，TIMI评分越高，患者发生不良事件（心肌梗死、急性再血管化、死亡等）的概率就越大[6]。

②对于STEMI患者，0至3分为低危，4至6分为中危，7至14分为高危；TIMI评分越高，患者出院后1年内发生主要心血管不良事件的概率就越大指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》和《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。

局限性TIMI评分使用简单，但其识别精度不如GRACE评分。

三、CRUSADE出血评分定义CRUSADE，即Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines；CRUSADE出血评分用于评估接受冠状动脉造影的ACS患者住院期间发生严重出血事件的可能性。