神经外科诊疗常规
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神经外科 西医、住院
脑挫裂伤
【诊断标准】
1.有明确的头部外伤史。
2.外伤后常出现意识障碍，程度轻重不一，多数持续时间较长，常超过30分钟，严重者可长期昏迷直至死亡。
3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重，且持续较长时间，伴有定向力和记忆力障碍。
4.癫痫发作，局灶性神经损伤症状如偏瘫、失语等。
5.头颅CT或MRI检查，可显示脑挫裂伤的部位、范围及是否伴有蛛网膜下腔出血及颅内血肿。
【入院指征】
诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS 3～8分）或有严重合并伤
者应收住NICU。
【住院检查】
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）头颅X线平片；
（2）头颅MRI及各种功能成像；
（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查；
（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。
（5）腰穿，脑脊液检查；
（6）血气分析
（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。
【治疗】 1.一般治疗
（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；
（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；
（3）镇静、止痛；
（4）止血；
（5）控制血压；
（6）防止高热，亚低温治疗；
（7）控制血糖，
（8）纠正水电解质和酸碱失衡；
（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；
（10）脑保护药物；
（11）营养支持，肠内营养；
（12）缓解脑血管痉挛，改善脑供血治疗，预防外伤性脑梗塞；
（13）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。
2.颅高压治疗：
（1）颅内压监测：
强烈推荐：急性重型脑挫裂伤患者（GCS 3～8 分）；
推荐：急性轻中型脑挫裂伤患者（GCS 9～15 分），急性轻中型脑挫裂伤合并全身多脏器损伤休克的患者。
（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油果糖等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥冬眠治疗等。
3.手术治疗
（1）手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
（2）手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。
【出院指征】
1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
【出院带药】
1.神经营养药。
2.癫痫发作给予抗癫痫药。
（许海雄，柯以铨）
颅脑损伤-------急性硬膜下血肿
【诊断标准】
1.头部外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
2.意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；
3.颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；
4.脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；
5.局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
6.头颅CT扫描：是诊断的主要依据，表现为颅内新月形高密度影。
【入院指征】
诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS 3~8分）或有严重合并伤者应收住NICU。
【住院检查】
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片。（2）头颅MRI及各种功能成像。（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查。（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析。（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。
【治疗】
1.一般治疗 （1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；
（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出
现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；
（4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖；（8）
纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血
栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11）
营养支持，肠内营养；（12）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。
2.颅高压治疗：
（1）颅内压监测：①强烈推荐：急性重型颅脑损伤患者（GCS 3～8 分）；②推荐：急性轻中型颅脑损伤患者（GCS 9～15 分），急性轻中型颅脑损伤合并全身多脏器损伤休克的患者。
（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥昏迷等。
3.手术治疗
（1）手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分＞ 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。
(2)手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。
【出院指征】
1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。 3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
【出院带药】
1 神经营养药。
2 癫痫发作给予抗癫痫药.
（许海雄，柯以铨） 西医、住院
自发性蛛网膜下腔出血（SAH）
【诊断标准】
1．突发头痛：80%～95%。
2. 意识障碍：50%以上有短暂意识障碍。
3．脑膜刺激征。部分病人可有局灶性体征，最常见为动眼神经麻痹。
4．辅助诊断：急诊头颅CT阳性；对于CT阴性，但临床症状高度符合的患者，需腰椎穿刺脑脊液检查排除出血；对于头颅CT、腰椎穿刺脑脊液检查可疑病例应行计算机体层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或选择性全脑血管造影（DSA）排除颅内动脉瘤。
5.评估SAH出血严重程度。（根据CT影像）
Fisher分级
Fisher级别 分级标准
1级 未见出血仅见基底池出血
2级 CT上发现弥散出血，尚未形成血块
3级 较厚积血，垂直面上厚度〉1mm（大脑纵裂，岛池，环池）或水平面上（侧裂池，脚间池）长X宽>5mmX3mm广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血
4级 脑内血肿或脑室内积血，但基底池内无或少量弥散出血
改良Fisher分级
改良Fisher级别 分级标准
0级 未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血
1级 仅见基底池出血
2级 仅见周边脑池或侧裂池出血
3级 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血
4级 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血
6.评估动脉瘤性SAH临床严重程度。（根据临床表现）
级别 Hunt和Hess
（1968）（1974） 世界神经外科联盟分级(1998)
GCS 运动功能障碍
Ⅰ 无症状或头痛，颈阻明显 15 无
Ⅱ 脑N麻痹（ Ⅲ 、Ⅳ ）
中～重度头痛、颈阻 13-14 无
Ⅲ 嗜睡或错乱
轻度神经功能缺失 13-14 有
Ⅳ 昏迷、中～重度偏瘫
去脑强直早期 7-12 有或无
Ⅴ 深昏迷、去脑强直、濒死 3-6 有或无 【入院指征】
1.一旦明确诊断必须入院治疗。
2.高度怀疑者入院排查。
3. Hunt和Hess Ⅰ-Ⅲ可收住普通病房，Ⅳ、Ⅴ应收住重症监护室。
【住院检查】
1.血常规+血型
2.常规血生化检查
3.出凝血时间
4.胸片、心电图
5.出血原因检查
6. 术前感染相关筛查
【自发性蛛网膜下腔出血（SAH）诊治流程】
CT显示蛛血/腰穿SAH
阴性
DSA\CTA\MRA
CTA\MRA阴性→急诊DSA
（尽量72小时内） 阳性
未显示动脉瘤或 显示动脉瘤或
其他血管性病变 其他血管性病变
药物治疗 血管内介入或手术夹闭 脑室、蛛网膜出血量大者
脑室、蛛网膜下腔
引流，抗血管痉挛
三周后DSA检查 DSA随访 术后3月
（酌情） CTA 术后1年
MRA 术后2年
术后5年
三月后DSA检查 术后10年
1.入院即需抗血管痉挛治疗；
2.后期需改善脑供血治疗；
3.手术治疗者：术前预防性使用抗生素；
