神经外科诊疗规范

神经外科五种常见病诊疗规范

目录

1.高血压脑出血诊疗规范

2.头皮裂伤诊疗规范

3.急性硬脑膜外血肿诊疗规范

4.急性硬脑膜下血肿诊疗规范

5.脑胶质细胞瘤治疗规范

高血压脑出血诊疗规范

一、血肿部位：

基底节是常见的血肿部位，其次是丘脑、小脑、大脑皮质、脑干。

二、病因：

1．急性高血压 引起惊厥造成颅内出血。

2．慢性高血压 是由于脑血管内退行性改变而引起。

3．脑血流量的急剧增加，特别是以前发生脑出血的部位。

4．物理因素 继发于剧烈体力活动，暴露于寒冷户外等。

三、临床表现

脑内血肿的病人会出现剧烈头痛、呕吐及不同程度的意识障碍等症状，常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重。

四、诊断

1．头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;

2．头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。

五、鉴别诊断

(1)蛛网膜下腔出血

起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。

(2)脑栓塞

起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。

(3)脑血栓形成

发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。

(4)脑肿瘤

起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，可助鉴别。

(5)其它原因所致昏迷

如药物中毒、低血糖及乙型脑炎等，均有各自病例特征，一般可与脑出血昏迷区别开来。

六、治疗

（一）早期处理

1．控制血压及血糖；

2．了解凝血状况；

3．抗血管痉挛治疗 必要时用钙离子拮抗剂（尼莫地平）；

4．如果神志不清伴有反复呕吐、气道不通畅则考虑插管或气管切开；

5．处理颅内压增高； 6．控制电解质平衡；

7．血管造影 对于＞45岁，以前有高血压或丘脑、壳核、颅后窝出血的患者可不做DSA。血管造影只是排除动静脉畸形或其他原因导致的脑内出血。

（二）外科治疗

外科治疗可以降低再出血、水肿或由于血肿的占位效应导致坏死引起的致残率，采取外科治疗措施必须针对具体神经功能情况、出血多少和部位、年龄以及患者本人和家庭对疾病的关注程度。

适应症：

1．经内科保守治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。

2．幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞1cm者。幕下血肿量＞10ml，直径＞3cm，有脑干或第四脑室受压者。

3．GCS评分≤13分，病人呈浅昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。

禁忌症:

1．有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。

2．脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。

3．病人和家属拒绝手术者。

手术方法:

开颅清除血肿：以往传统开颅手术多采用大骨瓣开颅，近期提倡进行微创骨窗入路或显微外科手术，我院在立体定向治疗脑出血方面有优势，目的是一方面清除血肿和彻底止血，另一方面可能减少手术创伤，从而将手术对患者的影响降至最低。

七、康复治疗：

1.被动运动和按摩，

2.主动运动，患者肢体有肌力后 应及时开展主动运动。

八、预后：出血量较少且部位较浅者 一般1周后血肿开始自然溶解 血块逐渐被吸收 ，脑水肿和颅内压增高现象逐渐减轻 ，患者意识也逐渐清醒 ，最终少数患者康复较好 ，多数患者则遗留不同程度的偏瘫和失语等

1.预后较差的因素

(1)血肿较大 严重脑组织破坏 已引起持续颅内压增高

(2)意识障碍明显

(3)上消化道出血

(4)脑疝形成

(5)中枢性高热

(6)去皮质强直

(7)70岁以上高龄患者

(8)有呼吸道或泌尿道感染的并发症

(9)复发性脑出血

(10)血压过高或过低 心功能不全 这些患者可危及生命或留有严重的肢体瘫痪或长时间意识障碍 。

九：随访

一个月：随访血压控制、血脂、血糖、康复锻炼； 三个月：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康复锻炼，必要时颅脑CT或MR

六个月：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康复锻炼，必要时颅脑CT或MR

1年：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康复锻炼，必要时颅脑CT或MR

3年：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸，必要时颅脑CT或MR

参考文献：《临床技术操作规范》中华医学会编著 人民军医出版社

《自发性脑出血管理指南2010年》

《王忠诚神经外科学》

头皮裂伤诊疗规范

头皮裂伤系由锐器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。

分类：

1.头皮单纯裂伤

2.头皮复杂裂伤

3.头皮撕脱伤

诊断：

（一） 临床表现

1．活动性出血 创口有动脉性出血。

2．休克 在创口较大、就诊时间较长的病人可出现出血性休克。

3．须检查伤口深度、污染程度、有无异物、颅底有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。

（二）辅助检查（检查应在急诊止血处置后进行）

1．实验室检查（常规）

⑴ 血常规化验、凝血功能等。

⑵ 血红蛋白和红血球压积持续下降表明出血严重程度。

2．影像学检查

1）可考虑行头颅CT。

2）头颅MRI（必要时）。

治疗：

1.头皮单纯裂伤：剃光裂口周围至少8cm以内的头皮，在局麻或全麻下，用灭菌清水冲洗伤口，然后用消毒软毛刷蘸肥皂水刷净创部和周围头皮，彻底清除可见的毛发、泥沙及异物等，再用生理盐水至少500ml以上，冲净肥皂泡沫。继而用灭菌干纱布拭干创面，以碘酒、酒精消毒伤口周围皮肤，对活跃的出血点可用压迫或钳夹的方法暂时控制，待清创时再一一彻底止血。常规铺巾后由外及里分层清创，创缘修剪不可过多，以免增加缝合时的张力。残存的异物和失去活力的组织均应清除，术毕缝合帽状腱膜和皮肤。若直接缝合有困难时可将帽状腱膜下疏松层向周围行分离，施行松解术之后缝合。必要时亦可将裂口作S形、三叉形或瓣形延长切口，以利缝合，一般不放皮下引流条。伤口较大且污染明显者，缝合后应作低位戳口置引流条，并于24小时后拔除。伤后2～3天也可一期清创缝合或部分缝合加引流。术后抗菌治疗并预防性肌内注射破伤风抗毒素（TAT）（皮试阴性后）。

2.头皮复杂裂伤：

对复杂的头皮裂伤进行清创时应做好输血的准备。机械性清洁冲洗应在麻醉后进行，以免因剧烈疼痛刺激引起心血管的不良反应。对头皮裂口应按清创需要有计划地适当延长，或作附加切口，以便创口能够一期缝合或经修补后缝合。创缘修剪不可过多，但必须将已失去血供的挫裂皮缘切除，以确保伤口的愈合能力。对残缺的部分，可采用转移皮瓣的方法，将清创创面闭合，供皮区保留骨膜，以中厚断层皮片植皮覆盖之。

3.头皮撕脱伤

清创缝合方法已如前述，原则上除小心保护残蒂之外，应尽量减少缝合时的张力，可采用帽状腱膜下层分离，松解裂口周围头皮，然后予以分层缝合。若张力过大，应首先保证皮瓣基部的缝合，而将皮瓣前端部分另行松弛切口或转移皮瓣加以修补。

参考文献：《王忠诚神经外科学》

《临床技术操作规范》

急性硬脑膜外血肿诊疗规范

硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。

诊断

（一）临床表现

1．头部外伤史 一般在伤后数小时至1～2日内。

2．意识障碍 意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见几种类型：

⑴ 原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。

⑵ 原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。

⑶ 原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。

3．头皮血肿或挫伤

4．瞳孔变化 在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。晚期对侧瞳孔亦散大。

5．锥体束征 早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。

6．生命体征 表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。

7．其他 昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。

（二）辅助检查

头颅CT扫描 该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况。典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。

治疗

（一）非手术治疗

仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：