体 格 检 查 表

XX市中小学生健康

体格检查表

姓 名_______ ___________

送检单位_____ _________________

班 级

灵武市教育体育局卫生和计划生育局制

灵武市中小学生健康体格检查表

姓 名

性别

出生 年龄

贴

照

片

医院骑缝章 文化程度

民族

职业

籍贯

宁夏省灵武市

联系电话1

身份证号

联系电话2

现住所及通讯处

所 在 学 校

既 往 病 史

眼

科 眼

视 力 右 5.0

结 膜 右 无

左 5.0 左 无

砂 眼 右 无 其它眼疾 /

左 无

医师意见：正常 医师签字：

口

腔

科 咽喉 正常 唇腭 正常 口吃 无

齿 龋齿 无

缺齿 无 齿槽脓漏 无

其他 /

医师意见： 正常 医师签字：

外

科 身 长 127.5公 分 胸 围 61公 分 皮

肤 正常

体 重 25公 斤 呼吸差 5公 分

淋巴 正常 甲状腺 正常 脊柱 正常

四肢 正常 关节 正常 平蹠足 /

头部 正常 颈部 正常

其他 /

医师意见： 合格 医师签字

内

科 血 压

80/50 毫米汞柱

发育及营养状况 正常

神经及精神 正常

肺及呼吸道 正常

心脏及血管 正常

腹部器官 正常 肝

/

其他

/ 脾

/

医师意见

医师签字:

事业单位招聘工作人员体格检查表

报考单位：

姓名 性别 出生年月

一寸照片 通信地址 联系电话

婚否 目前是否怀孕

既往病史 本人签字：

以上信息由本人如实填写

眼科 裸眼视力 右

矫正视力 右 度数 签字： 医师意见

签字： 左 左 度数

色觉 其他眼病

五官科 听力 右 米 左 米 口吃 耳疾 医师意见

签字： 嗅觉 口咽 鼻病

其他

内科 心率 次/分 血压 / mmHg 医师意见

签字： 心脏 肝

肺 脾

其他

外科 身高 厘米 体重 千克 签字： 医师意见

签字： 皮肤 四肢 淋巴

关节 脊柱 甲状腺

其他

化验检查（一） 肝功能、肾功能、血糖： R.P.R试验：

尿常规、血常规： HIV：

化验检查（二）

幼儿园教师需检查 滴虫（已婚人员需检查）

淋球菌（已婚人员需检查） 念珠菌（已婚人员需检查）

心电图 医师签字：

DR数字胸片 医师签字：

B超（肝、胆、脾、胰、双肾）

医师签字：

体检结论

主检医师（签字）： 体检单位（盖章）

检查日期： 年 月 日

注：化验单附后。

2019-8-5 主

检

医

师

意

见 主检医师签名：

年月日

体

检

结

果

及

结

论 县（市、区）人民政府征兵办公室

体检专用章：

年月日

备

注

编号：

应征公民体格检查表

姓名：

国防部征兵办公室制 省（市、区）县（市、区）

姓名性别出生年月日

民族文化程度职业婚否

毕业学校或工作单位

现住址：乡（镇、街道）村（号）

眼

科 视力 祼眼：右左

矫正：右左

签名： 色检病史

眼病

耳

鼻

咽

喉

科 听力 右耳m左耳m

签名：

病史

耳病

鼻病

咽喉病

耳气压功能鼓膜情况

口

腔

科 龋齿牙周炎开、超、反、深覆缺齿牙列不齐其它口腔疾病

妇

科 病史

疾病

月经史

外 身高cm体重Kg签名：

2019-8-5 科 病史 签名：

头颈部 脊柱

胸、腹部 四肢关节

泌尿、生殖 皮肤病、性病

肛门 淋巴

文身 其他

内

科 血压mmHg心率次/分签名：

医师意见

签名： 病史

肺部 心血管

腹部 肝、脾

神经系统 口吃

精神、心理 其他

胸部X射线检查： 签名：

辅

助

检

查 此栏粘贴辅助检查报告单

应征公民体格检查表(征兵)

查结果及体检专用章：

体检结果表格中的各项指标均符合标准要求。经检查，该应征公民身体状况良好，可胜任军队服役。建议列为合格，以备征集使用。

个人信息：

姓名、性别、出生年月日、民族、文化程度、职业、婚姻状况、毕业学校或工作单位、现住址等个人信息均填写完整。

眼科检查：

应征者眼科检查结果良好，右眼、左眼裸眼视力、色觉、视力矫正、单色识别能力等各项指标均正常。

听力嗅觉检查：

应征者听力嗅觉检查结果良好，右耳、左耳听力正常，无鼻病史，无咽耳病、喉鼻病等疾病。

口腔科检查：

应征者口腔科检查结果良好，无龋齿、牙周炎、缺齿、牙列不齐等问题，未见其他口腔疾病。

妇科检查：

应征者妇科检查结果正常，无疾病。

身体其他部位检查：

应征者身高、体重、头颈部、脊柱、胸、腹部、四肢关节、泌尿生殖、皮肤病、性病、肛门、淋巴、文身等各项指标均正常。

内科检查：

应征者内科检查结果良好，肺部、心血管、腹部、肝、脾、神经系统、口吃、精神、心理等各项指标均正常。

胸部X射线检查：

应征者胸部X射线检查结果正常。

综上，应征者身体状况良好，建议列为合格，以备征集使用。