首次病程记录
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首次病程记录
2011-3-15 14：30
患者，男/女性，岁，以“四肢多关节对称性肿痛反复发作10年，加重1月”之主诉于2011年3月15日12：00 由门诊收入院，入院诊断为“类风湿关节炎”。
主管医师于12：10到病房诊查患者。
病例特点：
1.男/女性，岁，汉族，籍，工人。
2. 现病史：患者10年前无明显诱因出现右手食指近端指间关节疼痛，活动受限，无明显肿胀，右脚掌行走时疼痛，在当地多家医院就诊，查血RF(+),诊断为：“类风湿关节炎”。
经予中药汤剂及非甾体抗炎药（具体不详）口服，效差。
逐渐出现周身多关节对称性肿痛，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕、肘、踝、膝及颞颌关节，双手晨僵大于1小时，生活难以自理，行走困难，肩颈部不适。
之后于2008年7月就诊于“山医二院”，诊断为“类风湿关节炎”，给予“甲氨蝶呤”10mg/周；“爱若华”20mg/d，并间断服用“强的松”2.5-10mg/d，周身多关节仍反复肿痛，时轻时重。
1月前因天气变化后关节肿痛加重，晨僵明显，活动困难。
口服上述药物症状无改善，为进一步诊断治疗收入院。
3.现症：双手指、腕、肘、肩、膝关节肿痛，部分关节畸形，活动困难，畏寒肢冷，得温则缓，遇寒加重，晨僵明显，纳眠欠佳，情绪不佳，二便尚可。
自发病来，无口干、脱发现象，无眼干，无皮疹及光过敏，无反复口腔溃疡及雷诺现象，无明显消瘦。
4.查体：T：36.4℃ P：84次/分R：20次/分 BP：120/80mmHg舌质淡红，苔薄白，脉细滑。
一般情况可，神志清楚，查体合作，对答切题，营养中等，发育正常，自主体位，步入病区。
全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外形无畸形，毛发光泽，分布均匀。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，间接对光反射存在。
耳外形正常，未触及异常结节，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻通气良好。
口唇无发绀，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。
颈软无抵抗，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛。
两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽。
触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感。
叩诊清音。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，双侧语音传导一致。
心前区无隆起、异常搏动,心脏浊音界不大。
心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹部包块，全腹无压痛，莫菲氏征阴性。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生理反射存在，病理未引出。
5.专科查体：双手PIP、MCP略肿胀压痛，中指及食指呈纽扣花畸形，双腕关节肿胀压痛，轻度尺侧偏斜，活动受限，双肘关节不能伸直，双侧膝关节无明显肿胀，轻压痛，浮髌试验（-），骨擦感（＋）。
无杵状指、匙状甲。
四肢肌张力正常，肌力5级。
6.辅助检查：2008年7月12日山医二院院门诊查RF：342 IU/ml，AKA(+)，CCP(+),双手X线片示：双手类风湿关节炎改变。
（ID：）
7.患者既往体健，否认传染及遗传病史，无过敏史，无手术，外伤，输血史。
拟诊讨论：
1.中医辨病辩证依据及鉴别诊断：
患者以四肢关节疼痛为主症，当属中医“痹证”范畴。
本病主症明确，当与肢体筋脉弛缓，软弱无力，无肿痛症状，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩之“痿证”鉴别。
患者年过五旬，久病正虚，卫外不固，风寒湿邪乘虚侵入机体，痹阻经脉，气血运行不畅，不通则痛，发为痹证；邪气久踞，耗伤正气，肝肾亏虚，不荣则痛，故四肢关节疼痛，并随气候变化或劳累而反复发作，逐渐加重。
本病病位在经络关节，属虚实夹杂之证，以肝肾亏虚，邪气痹阻为主，舌质淡，苔薄白，脉细紧亦为肝肾亏虚邪气痹阻之象。
中医辨证为：
2.西医诊断依据及鉴别诊断：
诊断依据：1、中年女性，慢性病程。
2、患者于10年前渐出现反复多关节对称性肿痛，累及双手近端指间关节、掌指关节、腕、肘、踝、膝关节，晨僵大于1小时，曾服用甲氨蝶呤、爱若华、柳氮磺胺吡啶、帕扶林等多种药物治疗。
3、既往史：患者既往体健，否认传染及遗传病史，家族中无相似病状者，无过敏史，无手术，外伤，输血史。
4、入院查体：。
双手PIP、MCP略肿胀压痛，双腕关节肿胀压痛，活动受限，双肘关节不能伸直，双侧膝关节无明显肿胀，轻压痛，浮髌试验（—），骨擦感（＋）。
双下肢可见轻度静脉曲张。
四肢肌张力正常，肌力5级。
5、辅助检查：曾查RF(+),AKA(+),CCP(+),双手X线片示：双手骨质符合类风湿关节炎改变。
鉴别诊断：本病应与骨关节炎相鉴别。
后者以老年患者多见，以负重关节受累为主，膝关节、腰椎受累多见，可伴有晨僵（时间一般小于1小时），手指关节受累则以远端指关节为主，可有典型的赫伯登结节改变，RF一般为阴性，X线摄片有助于本病的诊断。
初步诊断：
中医诊断：痹证（尪痹）
风湿痹阻，气滞血瘀
西医诊断:类风湿关节炎
诊疗计划:
1、内科护理常规，Ⅱ级护理，普食，避风寒。
2、完善辅助检查：行血尿便常规、血生化、电解质、血沉等化验了解患者一般情况；
行风湿免疫检查、自身免疫检查,关节拍片等检查明确诊断；行腹部B超、胸片等检查了解合并症情况。
3、中西医结合治疗，中医辩证以祛风散寒，通络止痛为主治疗，中药汤剂每日一付，
早晚分服，具体如下：
桂枝15g 赤芍15g 知母12g 防风10g
附片6g （免煎）制川、草乌各6g（免煎）独活12g 羌活12g
青风藤15g 木瓜30g 伸筋草30g 鸡血藤30g
泽泻15g 香附30g 甘草6g
并予中药（风湿1号药）熏洗全身治疗以祛风寒湿邪，活血通络止痛。
4、西药予斑蝥酸钠注射液6ml、丹参川芎嗪注射液10ml每日一次静点以消除关节、软组织炎症、改善关节及周围循环治疗，予双氯芬酸缓释胶囊75mg，日一次口服，以抗炎止疼。
5、请示上级医师完善进一步诊疗。
医师签名：。
