内科学-肺癌的诊治

西医内科学教学大纲:原发性支气管肺癌
［目的要求］
1．掌握肺癌的主要病因、临床表现、诊断与治疗原则。

2．熟悉肺癌的病理分型及组织学特点、转移途径，鉴别诊断。

3．了解发病机制、化疗方案。

［教学内容］
1．概述：着重肺癌的流行病学特点。

2．病因：吸烟、工业性致癌因素、大气污染等，重点介绍吸烟的危害。

3．病理改变：根据发生部位分型，根据癌细胞分化程度及形态分型，转移方式。

4．临床表现：强调早期症状，咳嗽、咯血、肺外症状的特点及其对早期诊断的重要性。

5．实验室与其他检查：
（1）痰、胸腔积液及癌细胞检查。

（2）X线检查、放射性核素检查。

（3）支气管镜检查、活体组织检查等。

6．诊断及鉴别诊断：
（1）诊断：强调早期诊断思路。

（2）鉴别诊断：肺炎、肺结核、肺脓肿、结核性胸膜炎、转移性肺癌等。

7．治疗：以手术根治为主的综合治疗，重点为组织学类型对各种治疗方法的敏感性。

8．预防。

［教学方式］
多媒体结合板书讲授。

肺癌的临床医学诊断和治疗（一）临床诊断。

根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：1．胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。

2．肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2～4周）无效或病变增大者。

3．节段性肺炎在2～3月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。

4．短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。

5．明显咳嗽、气促，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者。

6．胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。

临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。

（二）确诊。

经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。

1．肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。

痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。

2．肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。

八、鉴别诊断（一）良性肿瘤。

常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。

这些良性肿瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。

（二）结核性病变。

肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。

临床上容易误诊误治或延误治疗。

对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。

在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。

（三）肺炎。

大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。

对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。

（四）其他。

包括发生在肺部的一些少见和罕见的良恶性肿瘤，术前往往难以鉴别。

中医内科学如何诊治肿瘤性疾病在当今医学领域，肿瘤性疾病一直是备受关注的重大健康问题。

随着人们对健康的重视和对传统医学的深入研究，中医内科学在肿瘤诊治方面逐渐展现出独特的优势和价值。

中医认为，肿瘤的形成并非一蹴而就，而是一个长期的、复杂的病理过程。

其发生与人体的正气不足、邪气侵袭、情志失调、饮食不节、劳逸失度等多种因素密切相关。

正气不足是肿瘤发生的内在基础，邪气侵袭则是肿瘤形成的外在条件。

当人体正气虚弱时，无力抵御外邪，邪气乘虚而入，阻滞经络，气血运行不畅，津液输布失常，从而导致气滞、血瘀、痰凝等病理产物的积聚。

这些病理产物相互胶结，日久则形成肿块，即肿瘤。

在诊断方面，中医内科学强调四诊合参，即通过望、闻、问、切四种方法来收集患者的病情资料。

望诊主要观察患者的神色、形态、舌苔等；闻诊包括听声音、嗅气味；问诊则详细询问患者的症状、病史、生活习惯等；切诊包括切脉和触诊。

通过综合分析这些信息，中医可以对肿瘤患者的病情进行初步判断，并辨别其证候类型。

例如，患者面色晦暗、精神萎靡、舌紫暗有瘀斑、脉象涩，可能提示气滞血瘀证；若患者形体肥胖、痰多、舌苔白腻、脉象滑，可能为痰湿凝滞证；而患者烦躁易怒、口苦咽干、舌红少苔、脉弦细数，则可能是肝郁化火证。

此外，中医还会考虑患者的体质因素，如阳虚体质、阴虚体质、气虚体质等，因为不同的体质在肿瘤的发生、发展和转归中也起着重要的作用。

在治疗方面，中医内科学遵循辨证论治的原则，根据患者的具体证候制定个性化的治疗方案。

总的来说，治疗方法包括扶正祛邪、调理脏腑、活血化瘀、软坚散结、清热解毒、化痰祛湿等。

扶正祛邪是中医治疗肿瘤的根本大法。

扶正即扶助正气，增强人体的免疫力和抵抗力，常用的扶正方法有益气健脾、滋阴补肾、养血安神等。

祛邪则是祛除病邪，包括清热解毒、活血化瘀、化痰祛湿、软坚散结等。

例如，对于正气虚弱的肿瘤患者，常选用黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾的药物，以提高机体的免疫功能；同时，配合使用白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英等清热解毒的药物来抑制肿瘤细胞的生长。

中医内科学如何预防和治疗肺癌的发展肺癌是一种严重威胁人类健康的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在全球范围内都居高不下。

在中医内科学的领域中，对于肺癌的预防和治疗有着独特的理论和方法。

中医认为，肺癌的发生与人体的正气不足、邪气侵袭密切相关。

正气不足主要表现为肺气虚弱、脾气亏虚、肾阴肾阳不足等；邪气侵袭则包括外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、痰浊瘀血等。

因此，预防肺癌的关键在于增强人体的正气，抵御邪气的侵袭。

在日常生活中，我们可以通过以下几个方面来预防肺癌的发生：饮食调理是非常重要的一环。

中医提倡饮食有节，五味调和。

应多食用新鲜的蔬菜水果，如胡萝卜、西红柿、苹果、梨等，这些食物富含维生素、矿物质和抗氧化物质，有助于清除体内的自由基，减少细胞损伤。

避免食用过多的油腻、辛辣、烧烤、腌制等刺激性食物，以免损伤脾胃，滋生痰湿。

起居有常也是预防肺癌的必要措施。

保持充足的睡眠，有利于恢复体力，增强免疫力。

顺应四季的变化，调整作息时间，做到“春捂秋冻”“夏防暑热，冬防寒邪”。

适度的运动可以促进气血运行，增强心肺功能。

如散步、太极拳、瑜伽等都是不错的选择。

情志调节同样不容忽视。

中医认为，七情内伤是导致疾病发生的重要因素之一。

长期的焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪，会影响脏腑的功能，导致气血失调。

因此，要保持乐观开朗的心态，学会释放压力，避免过度的精神紧张。

此外，戒烟也是预防肺癌的关键。

烟草中的有害物质会直接损伤肺脏，增加肺癌的发病风险。

对于已经患有肺癌的患者，中医内科学的治疗主要从扶正祛邪两个方面入手。

扶正方面，根据患者的具体情况，采用益气养阴、健脾补肾等方法。

如果患者肺气虚弱，表现为气短、乏力、自汗等，可选用玉屏风散、补肺汤等方剂加减；脾气亏虚者，常见食欲减退、腹胀、便溏等症状，可用补中益气汤、参苓白术散等调理；肾阴不足者，多有腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗等表现，可予六味地黄丸、左归丸加减；肾阳不足者，往往畏寒肢冷、腰膝冷痛、夜尿频多，可用金匮肾气丸、右归丸等治疗。

肺癌肺部恶性肿瘤种类繁多，最常见的系原发性支气管肺癌，其次为肺转移性癌。

本病多发于中年以上男性，与长期吸烟有一定关系。

根据临床病理表现多为痰热蕴肺，而致络损血瘀，久则伤阴耗气，日渐虚损。

【诊断】1.常见症状为长期咳嗽，痰中带血或大量咯血，胸部不适或疼痛，气短。

常可并发肺不张及肺部感染。

2.晚期可有明显消瘦、衰弱、贫血、不规则发热，并可出现吞咽困难、心悸、声音嘶哑、呼吸困难及血胸等症状。

3.胸部X线透视或摄片，或痰液涂片找脱落癌细胞、淋巴结活检、肺穿刺、纤维支气管镜检查或CT扫描等检查，可协助明确诊断。

4.如癌肿转移其他器官，可出现相应症状。

【治疗】一、辨证论治对于本病的治疗，当根据邪正虚实的主次分别处理，实证以清化痰热及活络化瘀为主；虚证以养阴润肺为主，气虚的兼予益气，虚实并见的酌情兼顾。

1.清化痰热用于长期咳嗽不愈，或咯多量脓痰，甚至有腥臭味，胸闷气喘，时见发热，或检查有胸水者。

方药举例：杏仁10g，意菽仁15g,全瓜萎15g,桑白皮15g,海藻15g,昆布10g,海浮石15g,山慈菇10g,尊防子10g,射干6g,甦白10g,竹沥半夏10g,鱼腥草30g,百部12g。

5.活络化痰用于胸部闷痛或剧痛，经常咯血，或咯血量多，舌质紫者。

方药举例：参三七粉（分吞）3g,广郁金10g,旋覆花（包）6g,制乳香3g,制没药3g,烟瓦楞子15g,当归须10g,赤芍10g,桃仁10g,红花5g（以上二味出血时不用）.6.养阴润肺用于消瘦虚弱，干咳气短，声哑，低热口干，舌质红，脉细数者。

方药举例：沙参15g,百合15g,玉竹15g,天花粉15g,凤凰衣3个，麦冬10g,生地黄15g,制鳖甲15g,白芍10g,川贝母4g,白及10g。

加减：如兼气虚，气喘，自汗多者，酌配黄黄15g,党参10g,五味子5g,煨牡蛎30gO二、简易方药常用于本病的抗癌中草药有：白花蛇舌草、蜀羊泉、紫草、蚤休、半枝莲、石打穿、全瓜萎、猪苓等，可酌选数味煎服。

原发性肺癌诊疗规范一、概述原发性肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤。

从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占 80%～85%，其余为小细胞肺癌。

由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化疗和放疗结合的综合治疗。

如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。

二、诊断临床表现肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。

周围型肺癌通常不表现出任何症状，常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。

肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（瘤旁综合征、副肿瘤综合征）等。

原发肿瘤本身局部生长引起的症状这类症状和体征包括：①咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。

②咯血，肺癌患者大约有 25%～40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。

咯血是最具有提示性的肺癌症状。

③呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。

④发热，肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。

⑤喘鸣，如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。

原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异的症状和体征。

包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast 综合征等。