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《人为因素和航空法规》人为因素基本理论及模型 ppt课件

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人为因素和航空法规 第二版 第2章培训资料

人为因素和航空法规 第二版 第2章培训资料

✓ 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人
✓ 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
✓ 如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
第2章 人为因素基本理论及模型
圆盘漏洞理论
✓ 哪个事故都逃不过人、机、 料、法、环这个“五行轮”。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。
2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。
3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。
2. 违规行为类型
1）习惯性违规（Routine violations） • 这种违规行为对工作小组（团队）来说习以为常，他们还会为这些习惯 找出许多理由。比如抄近路是为了节省时间和体力等。
2）处境违规（Situational violations） • 这种违规是由于当时的特殊情况而发生的违规，如不现实的最终期限、 很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具设备或较差的工作条件等。 如果这些因素都不存在，则不会发生违规，就会按照程序执行。
3）乐观性违规（Optimising violations） • 为了寻求刺激而违规，这类违规往往是为了逞能、避免单调或者仅仅为 了一时的痛快。有些人会利用这种机会来满足个人的需要。【例如：为 寻求刺激，飙车超速】
4）特例违规（Exceptional violations） • 这类违规不好定义，是因为当时特定情况才会发生，尽管人们有着很好 的愿望，但由于特殊工作或运行环境等使得违规不可避免。【例如：出 租车为了将急症病人送医而闯红灯】
人为因素和航空法规 ppt课件

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差错管理中最常见的错误是想要竭力控制不可控的因素。
与一个差错直接相关的精神状态（例如，急切、分心、遗忘等） 是一系列致因因素中最持续和最难管理的因素。
而任务的性质、工具的质量、工作现场的条件、组织机构等要比 不可避免的、不可预测的、短暂的精神状态因素更容易被管理。
5.1.4 重视差错管理的重点和目标
➢ 事故调查的目的不是为了追责任、分摊过失；而是为了防止同样差错的再次发生。 ➢ 因此，事故调查的首要目的应是找到系统的缺陷，加强系统的防御。从这一点来看，应该将
差错视为结果而非原因。
2．要实现有效的差错管理在于系统的不断改进而非局 部的修整
➢ 总倾向于将注意力集中在发生差错的人身上，并努力确保 该事件不会再次发生。然而设法阻止个人差错的再发生， 无异于是在打蚊子。
5.2.1 HFACS （人为差错分析和分类系统）结构体系
人为差错分析和分类系统（human factors analysis and classification system， HFACS）。它建立在REASON模型基础上，定义了REASON模型中的隐性因素和显性因素， 描述了四个层次的失效，每个层次都对应于REASON模型的一个层面。
2. 差错本质上并不是坏事
➢ 差错不好的一面是它有可能造成不良后果，甚至导致事 故，造成人员伤亡和财产的损失。而差错的另一面是十 分有用而且能够预防，差错也能帮助我们走向成功。
➢ 差错和智能如同一枚硬币的两面。差错不只是为智能所 付出的代价，而是我们智能的一部分，并且成为保证可 靠性的基础。差错能让我们“吃一堑长一智”。
差错管理应该遵从以下原则： ➢ 科学对待差错，打破责备怪圈； ➢ 系统管理差错，不断改进系统； ➢ 合理调配资源，关注可管理因素。
人为因素和航空法规 第二版 第1章

人为因素和航空法规 第二版 第1章


4）航空事故率的第二次快速下降
•
•
美国和加拿大等北美地区的死亡事故率从1989年的百万次离港1.5次降低到1998年的 百万次离港0.5次左右，后来逐渐稳定在百万次离港0.3次左右。
全球范围内航空事故率从1998年以后开始下降，并在2008年前后稳定在百万次离港 0.8次左右。
•
2006—2015年，全球航空安全水平已与北美地区航空安全水平持平。
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 飞行机组因素，包括和 飞行机组能力、处臵、 操纵相关； 飞机因素； 维修因素； 天气因素； 空管和机场因素； 杂项因素。
•
第1章 绪论 1.1 航空人为因素对航空安全的贡献
航空事故率下降原因
3）航空人为因素研究引起人 们重视
• 统计数据表明：由航空人 为差错所导致的航空事故 占全部事故量的 70%~80%。 航空人为差错对航空事故 的重大影响首次进入人们 的关注视野。
20世纪末的安全预言
关于航空事故数量的惊人预言
1）服役飞机数量和航空运输周转量 的预测
• 波音公司“2000—2018年间世界喷气式 飞机市场预测”
2）飞机年度事故量的惊人预言
• • 基于波音当时预测，到2015年，年度人 员死亡事故总量将达到平均45次。 基于波音预测，按2015年实际起降27.0 百万架次，2015年度人员死亡事故总量 将达到40~81次，平均60次。（即平均 4~6天发生一起空难）
航空事故率下降原因
• 世界航空，两个事故率迅速下降阶段：第一次是1958年至1970年，第二次 是1998年直至现在。
航空事故率进入平缓波动期的技术分析
1）航空事故原因初步分析
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1903
《人为因素和航空法规》人为因素基本理论及模型 ppt课件

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当诱因出现时，差错不是 必然发生的，但发生差错 的概率会提高，而差错发 生后，也不一定会导致事 件发生。 事故调查显示，由单一诱 因引起差错和事件的情况 并不多见，一般是多个诱 因共同作用，导致差错概 率增加，并最终导致事件 发生概率增加。
3）错误（mistake）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的 差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误 的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 人为差错控制——控制方法：减少差错、捕获差错、包容差错
第2章 人为因素基本理论及模型
事故链理论
事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
在航空维修工作中，差错诱因涉及多个层面，具体包括：飞机设计/构造/零备 件层面、初始批准的维修文件层面、公司维修文件层面、器材管理层面、设 备工具层面、环境和设施层面、工作任务层面、知识和技能层面、个人因素 层面、计划和监督层面、信息沟通层面和组织机构层面。
第2章 人为因素基本理论及模型
2. 差错模型
Reason提出的差错管理措施 ①将个人或者团队犯错误的可能性降低到最小； ②减少特定任务的差错危害； ③发现、评估和消除工作区域内的差错致因因素；
④诊断导致差错因素的组织因素； ⑤加强差错探查； ⑥增加工作区域或者系统对差错的容忍度； ⑦使潜在的不安全状态被运行和管理系统的人员更多地看见； ⑧改进组织对人的不可靠性的抵御能力。
人为因素培训课件

人为因素培训课件

详细描述
预防措施需要根据风险评估的结果来制定，针对不同类型的风险采取不同的措施。例如，对于操作错 误的风险，可以制定操作规程并加强员工培训；对于设备故障的风险，可以定期进行设备维护和检查 。同时，需要持续监测预防措施的有效性，并根据实际情况进行调整和改进。
05
人为因素培训与教育
人为因素培训的目标与原则
人为因素教育的未来发展
01
02
03
趋势
随着科技的发展和社会的 进步，人为因素教育将更 加注重跨学科的融合与创 新。
方向
将更加注重实践应用，通 过实际案例分析，提高员 工解决实际问题的能力。
挑战
如何结合企业文化和业务 流程，制定更具针对性的 培训方案，提高培训效果 。
06
总结与展望
人为因素的挑战与机遇
人机交互的方式包括视觉、听觉、触 觉等多种方式，应根据不同的应用场 景选择合适的交互方式。
组织因素理论
组织文化
组织文化对员工的行为和态度有 重要影响，良好的组织文化可以 促进员工的合作和沟通，提高工
作效率和安全性。
组织结构和流程
合理的组织结构和流程可以减少信 息传递的环节和时间，提高决策效 率和准确性，降低人为差错的发生 。
差错预防
针对人为差错，可以通过改善工作条件、减轻工作压力、提高员工技能和知识水平、优化 工作流程等方式来降低差错发生的概率。
人机交互理论
人机界面设计
人机界面是人与机器进行信息交换的 接口，良好的人机界面设计可以提高 人机交互的效率和准确性，减少人为 差错。
交互方式
交互优化
为了提高人机交互的效率和准确性， 需要对人机界面进行优化，如简化操 作步骤、提供清晰的反馈信息、提高 交互的自然性和直观性等。
人为因素和航空法规 第二版 第2章

人为因素和航空法规 第二版 第2章

第2章 人为因素基本理论及模型
2.1 人为因素基本定律 墨菲定律
If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。 Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差 错。 If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种 选择。
• 如果大家都按照制定好的正确程序或规章去工作，安全体系就能得到保障。 • 但是，如果这种假设前提被破坏了，那么整个安全体系就会处于危险状态。
第2章 人为因素基本理论及模型
2.2.3 维修差错
1. 维修差错的定义
相关事件的界定： （1）维修活动——是指对航空器、航空器部件及维修设施所进行的管理、使用、 检查、维护、修理、排故、更换、改装、翻修等活动。 （2）维修事故——是指在维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济 损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施损坏和人员重伤或人员死亡 的事件。 （3）维修事故征候——是指在维修活动中，由于维修责任造成的严重威胁飞行 安全的事件或具有巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、 设施损坏和人员伤残，但其程度未构成维修事故的事件。 （4）维修差错——是指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全，违 反适航规章或具有一定直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、 设施损坏和人员受伤，但其程度未构成维修事故征候的事件。
人为因素航空安全管理人为因素民航PPT课件

人为因素航空安全管理人为因素民航PPT课件

• 人——软件: 曲解程序，编写得不实用的手册， 设计不合理的检查单，未经测试或难于使用的计 算机软件。
• 人——环境: 不舒适的工作场地,不适当的机库空 间，过高的温度,过大的噪音，照明差。
• 人——人: 和其他人的关系，人力短缺，缺少监 督，缺少来自管理人员的支持。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
• 在应用领域包括环境系统、饮食和营养、环境因素的影响 和要求的确定等。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
人体测量学
• 是人类学的一个分支学科。
• 通过人体整体测量和局部测量来研究人体的类型、特征、 变异和发展规律。
• 关注的领域主要是解剖学、生物力学、运动技能学。
• 应用领域包括地面支持设备、维修口盖的尺寸、工作站布 局(可达性、座椅的调节范围)等。
• 过程中，飞行员用额定马力保持400Km/h速度上升 ，也无法保持飞机的稳定操纵。飞行员采取了短 时接通自动驾驶仪等方法处理未能奏效。
Hardware
• 事故调查与结论：
–1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进行 排故，因航材找不到有履历本的部件，便发放了一件 无履历本的部件装机。次日进行了十多个起落的训练 飞行，系统工作正常；
• 人——人：
–在这个界面中，应予以重视的是领导、班组合作、集体 工作和个人之间的相互作用。
–职员和管理层的关系也在此界面范围内，因为合作风气
和公司的工作压力可对人为表现产生很大影响。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
SHEL模型可能出问题的地方
• 人——硬件: 没有足够的工具,不适当的设备，飞 机维修性设计很差。
第1章 绪 论
1.1考虑人为因素的必要性
人为因素和航空法规二版PPT课件

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CCAR-91部是用于管理在我国境内（不含香港、澳门的别行政区）实施运行的所有民用航空 器（不包括系留气球、风筝、无人火箭和无人自由气求）的飞行和运行；
CCAR-121部用于管理在我国境内依法设立的航空运营人所实施的公共航空运输运行，包括
➢ 使用最大起飞全重5700千克以上的多发飞机实施的定期载客运输行、使用旅客座位数超过 30座，或者
➢ 运营人应当制定可靠性方案来说明可靠性管理体系的工作方式。
5. 维修人员培训
➢ 培训要求
• 根据CCAR-121部的规定，运营人维修系统的所有人员应当经过与其从事工作有关的专业知识、专 业技能、工作程序、维修人为因素及新技术应用等内容的培训并经相应的工作项目授权后才能上岗，
• 并且至少每两年进行一次必要的再培训。
12.2 公共航空运输承运人的维修工程管理
1. 维修系统
➢ 工程技术部门
➢ 质量部门
➢ 维修计划和控制部门
➢ 培训管理部门
2. 维修工程管理手册
➢ CCAR-121部承运人的维修系统应当制定阐述如何符合CCAR-121部要求及实施规范性管理的 维修工程管理手册，并在实际工作中执行。
➢ 维修工程管理手册应当载明承运人落实其飞机适航性责任和符合CCAR-121部要求的总体叙述、 具体工作程序和管理要求，并应当获得局方的批准或者认可。
➢ 培训管理部门
• 根据CCAR-121部的规定，运营人的维修系统中应当设置一个培训管理部门，执行维修系统的培训 政策，组织实施对维修系统的人员（包括协议维修单位中的有关人员和合格证持有人授权的维修放 行人员）的培训，
• 并建立和保存人员技术档案和培训记录。
.
6
第12章 民用航空器运行维修要求
人为因素 PPT课件

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的人为表现进行研究。
飞机维修中的人为因素研究的发展历史
1978年，美联航173航班事故（油料燃尽，于波特
兰国际机场东南处坠毁）使得： （1）驾驶舱资源管理 （2）飞行机组资源管理 （3）航线模拟飞行培训
与飞行人员相关的人为因素问题研究获得重视。
飞机维修中的人为因素研究的发展历史
• 1988年，美国阿罗哈航243航班事故
（3）电线布线不符合规定（包括交叉连接）
（4）将物件（工具）等遗失在航空器中 （5）润滑不够 （6）整流罩和检查口盖未固定 （7）起落架安全销在离场前未取下
飞机维修中的人为因素研究的发展历史
• 在二战期间，开始考虑驾驶舱设计与机组人员操作相匹配 的问题。
• 二战后，对飞机/设备设计、培训、承受压力和警戒状态
2010世界航空安全状况
每一起空难的背后有多少鲜活的生命消失，有多少幸福的家庭破碎。 从11· 21包头空难到8· 24伊春空难，中国民航终结了2102天的安全纪 录。当我们用鲜花和泪水缅怀逝者的时候，做为民航的从业者，我们 更应该从惨痛的事故中吸取教训，引以为戒，“不能把别人的事故当
成‘故事’”。当别人“生病”时，我们首先应该审视一下自身的状
飞机维修中的人为因素
2010世界航空安全状况
2010年世界民用航空运输业客货运输量有稳步回升。然而，空难的阴霾并没有远 离民航业，截止2010年9月共发生了6起重大事故：
1、1月25日埃塞俄比亚航空公司B737起飞后不久坠海，机上90人全部遇难；
2、4月10日波兰总统卡钦斯基专机Ty154在俄罗斯西部斯摩棱斯克市附近坠毁， 机上96人全部遇难； 3、5月12日利比亚泛非航空公司A330飞机在进近过程中坠毁，103人罹难； 4、5月22日印度航空公司B737在降落时冲出跑道，坠落山谷，159人遇难； 5、7月28日巴基斯坦蓝色航空公司A321在伊斯兰堡附近的马格拉山谷坠毁，机 上152人全部遇难； 6、8月24日河南航空公司EMB190/B-3130号在距伊春机场跑道1.5公里处失事， 机上旅客91人和机组5人中，42人遇难，54人受伤。
人为因素培训课件

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应急处理
03
交通意外不可避免，人为因素培训能够提高驾驶员的应急处理
能力和自我保护意识。
人为因素的挑战与
04
应对策略
人为因素的风险与隐患
操作失误
由于人为操作不当或疏忽，可能导致设备故障、 事故或安全问题。
沟通障碍
在团队协作中，由于沟通不畅或信息传递错误， 可能导致工作失误或延误。
情绪影响
个人情绪波动可能影响工作质量、判断力和决策 能力，从而引发潜在风险。
人为因素理论
02
人的感知与认知
01
02
03
感知过程
描述人们如何通过感觉器 官接收信息，并对其进行 初步处理。
认知过程
解释人们如何对信息进行 更深层次的处理，包括记 忆、思维、判断和决策等 。
知觉偏差
讨论常见的知觉偏差，如 首因效应、近因效应、晕 轮效应等，以及如何避免 这些偏差。
人的行为与决策
3
质量控制
工业产品的质量直接关系到企业的声誉和市场竞 争力，人为因素培训能够提高工人的质量意识和 责任心。
交通人为因素
驾驶员安全意识
01
驾驶员的安全意识对于道路交通安全至关重要，人为因素培训
能够提高驾驶员的安全意识和驾驶技能。
行人安全
02
行人在交通中的安全也需引起重视，人为因素培训有助于提高
驾驶员对行人安全的重视和应对能力。
医患沟通
良好的医患沟通是医疗工作的重要环节，人为因素培训有助于提高 医务人员的沟通技巧和患者满意度。
工业人为因素
1 2
操作规程
工业生产过程中需要严格按照操作规程进行，人 为因素培训能够提高工人的安全意识和操作技能 。
设备维护
人为因素

人为因素


第三节 人为因素研究的动态
第三节 人为因素研究的动态
1940年首次提出有3/4的航空事故是由 “人的错误” 造成的。要降低事故率， 就必须很好地理解和主动应用人的因素 知识。
第三节 人为因素研究的动态
自1924－1930年美国Western Electric 的Hawthorne工程， 该项研究证明与工 作本身无直接关系的心理学因素会明显 影响工作效率，被称为人的因素第一个 重要里程碑。
2.4 事故链理论
大事故极少是由一个原因引起的， 大事故极少是由一个原因引起的，而是由许 多因素象链一样， 多因素象链一样，把各个环节连接在一起时 发生的。要防止事故的发生， 发生的。要防止事故的发生，只要将链条上 的某一环节截断就可以了。 的某一环节截断就可以
事故链理论
国际民航组织（ICAO）提出： 国际民航组织（ICAO）提出： 大事 故极少是由一个原因引起的， 故极少是由一个原因引起的，而是由 许多因素像链条一样， 许多因素像链条一样，把各个环节连 接在一起时发生的。 接在一起时发生的。要防止事故的发 生，只有将链条上的某一环节截断就 可以了。 可以了。
第三节 人为因素研究的动态
中国南方航空公司在1997年 中国南方航空公司在1997年4月成立机务 工程部。 1998年 1998年7月南航开始重视人为因素的研究： 加强培训；加强制度建设；强调安全； 组织技术攻关；改善工作环境。
第四节 人为因素研究的应用
减少人为差错，提高维修质量。 保障操作人员的安全。 节约成本，提高效率。
2.2 SHEL模式
霍金斯SHEL模式 霍金斯SHEL模式
人 — 硬件：是系统中人与结构体之间的界面，这个 硬件：是系统中人与结构体之间的界面， 界面考虑得最多。例如：座位设计要符合人体特点， 界面考虑得最多。例如：座位设计要符合人体特点， 显示要符合使用者的视觉和信息处理习惯等。 显示要符合使用者的视觉和信息处理习惯等。 软件：航空系统中人与非结构体（如程序， 人 — 软件：航空系统中人与非结构体（如程序，手 检查单，象征符号和计算机程序等）之间的界面。 册，检查单，象征符号和计算机程序等）之间的界面。 环境：航空系统在广泛的管理， 人 — 环境：航空系统在广泛的管理，政治和经济制 约下运行。各种自然的、 约下运行。各种自然的、非自然的环境因素将通过 环境界面与人相互作用。 人 — 环境界面与人相互作用。 在这个界面中，应予以重视的是领导、 人 — 人：在这个界面中，应予以重视的是领导、班 组合作、集体工作和个人之间的相互作用。 组合作、集体工作和个人之间的相互作用。职员和管 理层的关系也在此截面范围内， 理层的关系也在此截面范围内，因为合作风气和公司 的工作压力可对人为表现产生很大影响。 的工作压力可对人为表现产生很大影响。

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1、安全和效率是民航界永恒的话题，二者缺一不可。
2、当前航空器的可靠性已远远大于人操作的可靠 性，人的失误对飞机构成了更大的威胁，人为的差 错已经成为威胁航空安全事故的主要原因。提高航 空安全的关注点已经转移到人的身上。
3、人为因素的研究和应用，在维修以及民航的其他 领域的控制差错方面取得了很好的成绩。
摘自中国民航局李健副局长2010年12月21日在全国民航航
空安全工作会上作的题为《坚持严格管理 狠抓能力建设 实现
民航“十二五”安全发展良好开局》的安全工作报告。
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11
2011年，全行业实现运输飞行555万小时、254万架 次，同比分别增长8.7%、6.1%。实现通用飞行46万小 时、83万架次。
人为因素辅导
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1
第一章 绪论
1、什么是人为因素 2、研究和应用人为因素的必要性 3、航空维修中人为因素研究关注的重点 4、人为因素的学科性质 5、航空界对人为因素的需求 6、SHEL模型及其应用 7、事故链 8、墨菲定律及其对工作的启发
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2
1、什么是人为因素
定义：人为因素是有关人的科学；关于工作 和生活环境中的人，人与设备、程序及周 围环境之间的关系，人与其他人的关系； 人为因素涉及航空系统中人的所有特征； 它经常利用系统工程学框架，通过系统地 应用人的科学，以寻求人的最佳表现。其 两个相互关联的目标是安全和效率。
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10
2010年，全年全行业实现运输飞行509．8万小时、 239．3万架次。通用飞行38．5万小时。
。截至目前，全行业发生运输航空特大飞行事故1起； 发生通用航空一般飞行事故2起，一般航空地面事故4起。 1至11月发生事故征候207起，比去年同期增加55起， 其中严重事故征候16起，比去年同期减少1起(全年发生 事故征候219起，比去年同期增加57起，其中严重事故 征候17起，同比持平)。这些问题尤其是“8．24”事故 的发生，说明行业安全工作还有不少缺点和不足。

人为因数(案例)------民航人为因素PPT课件

– 机械员、检验员和维修主管严重违反工作程序作业
2021/7/23
8
维修差错案例—五
• 1996年3月13日，川航工程部TY-154M中队执 行B2630飞机定检试车，起动双发进入慢车时， 飞机向前滑动18.5米，碰撞工作梯和电源车， 飞机局部损伤，造成直接经济损失15万元左右
• 原因调查分析：
– 维修管理存在严重缺陷，漏洞百出
If anything can go wrong, it will.
如果任何事情有出差错的可能， 那就一定会出。
2021/7/23
26
Murphie’s Law 墨菲定律
If there is a possibility of several things going wrong, the one that will
2021/7/23
13
维修差错案例—六
– 工作者的责任心不强，无规范的工作程序， 取用器材时未经核实件号和关键部位的尺寸 就盲目装机，是导致事件发生的直接原因；
– 技术培训不足，工作者技术素质不高。工作 者和检查者对轴承规格和尺寸的表示方法概 念不清，印象不深刻，装配过程中对于轴承 所存在的差异缺乏察觉能力，丧失了最后关 口的把握。
时间再次发生。
2021/7/23
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“The error iceberg”差错冰山
Identification, documentation and valuation of events and errors have to be improved to make corrective actions possible.(600)
• 一名工程师锒铛入狱
2021/7/23
2
维修差错案例—二
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第2章 人为因素基本理论及模型
事故链理论
事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。 2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。 3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。
2.2.2 违规
违规是指故意偏离安全操作程序、标准或规章。 1. 违规 vs. 差错 1）共同点：都是人的不安全行为，差错当事人和违规当事人都不愿造成不良后
果。 2）不同点：违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而 差错当事人事先不知道，是一种无意识行为。
第2章 人为因素基本理论及模型
3）错误（mistake）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的 差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误 的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。
第2章 人为因素基本理论及模型
4. 人为差错控制——控制方法：减少差错、捕获差错、包容差错
第2章 人为因素基本理论及模型
圆盘漏洞理论
哪个事故都逃不过人、机、 料、法、环这个“五行轮”。
“人”指的是所有的设备都 是由人来操作的，“机”是 环 法 机械设备，“料”是所用的 料 机 材料、燃料，“法”是生产 人 不安全因素 运行和维修的方法和必须遵 守的法则，“环”是环境。 这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每 个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间 断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。
1）失误（slips）：失误是没有按照预定或者计划实施的行为，例如在抄写数字的 时候颠倒数字，或者把程序中的步骤弄乱等。
2）遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，如机械员给3个 螺栓中的2个磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原来的工作时，忘记了 将剩余的螺栓磅力矩，直接进行下一步骤。
第2章 人为因素基本理论及模型
2.2 差错的定义 2.2.1 人为差错
所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。 人为差错一般包含以下5种情况： ①未执行分配给他的职能； ②错误地执行了分配给他的职能； ③执行了未赋予的份外职能； ④按错误的程序或在错误的时间执行了职能； ⑤执行职能不全面。 航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了 不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷 （有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。
第2章 人为因素基本理论及模型
1. 人为差错性质
1）具有很大的个体差异 2）不同原因导致同一差错 3）同一差错会产生明显不同的后果
2. 人为差错的分类
1）可变的差错 vs. 固定的差错 2）可逆的差错 vs. 不可逆的差错 3）设计引发的差错 vs. 操作人员引发的差错3Leabharlann 人为差错的形式——失误、遗忘和错误
第2章 人为因素基本理论及模型
2.1 人为因素基本定律 墨菲定律
If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。 Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差 错。 If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种 选择。
2. 违规行为类型
1）习惯性违规（Routine violations） • 这种违规行为对工作小组（团队）来说习以为常，他们还会为这些习惯 找出许多理由。比如抄近路是为了节省时间和体力等。 2）处境违规（Situational violations） • 这种违规是由于当时的特殊情况而发生的违规，如不现实的最终期限、 很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具设备或较差的工作条件等。 如果这些因素都不存在，则不会发生违规，就会按照程序执行。 3）乐观性违规（Optimising violations） • 为了寻求刺激而违规，这类违规往往是为了逞能、避免单调或者仅仅为 了一时的痛快。有些人会利用这种机会来满足个人的需要。【例如：为 寻求刺激，飙车超速】 4）特例违规（Exceptional violations） • 这类违规不好定义，是因为当时特定情况才会发生，尽管人们有着很好 的愿望，但由于特殊工作或运行环境等使得违规不可避免。【例如：出 租车为了将急症病人送医而闯红灯】
墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一 些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。
第2章 人为因素基本理论及模型
海恩法则
一起重大事故背后，必然有29起 轻微事故和300起事故征候以及 1000起事故隐患（又称为不安全 事件），这就是“海恩法则” ,又 可以形象地称为“差错冰山理 论”。 启示：要减少事故的发生，即减 少冰山露出水面的部分，需要缩 小冰山水面以下的体积，即减少 各类事故征侯和不安全事件的发 生。抓好不安全的事件的数据分 析和信息共享，吸取各方面 教训， 是预防事故的有效手段。事故只 是冰山一角，应该防微杜渐。