胸痛的鉴别与诊断[内容充实]

胸痛的鉴别诊断胸痛（chest pain）是一个常见症状，其临床意义可大可小，因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。

对于胸痛患者，最好能找到原因。

【诊断注意事项】（一）病史1.发病缓急，持续时间，严重程度，疼痛部位、性质，有无放射。

2.胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。

3.伴随症状：有无咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。

4.以往有无类似发作，如何治疗，曾用何种药物，对药物的反应性如何。

5.胸部手术史、外伤史。

6.有无心血管疾病危险因素。

（二）体格检查1.胸壁有无异常所见及局部压痛，包括皮肤、肋骨、肋间神经等。

2.有无呼吸及循环系统的病理体征，必要时测量四肢血压。

3.脊柱有无畸型、压痛、叩击痛。

（三）其他检查1.心电图、胸部X线。

2.超声心动图。

3.化验：血常规、心肌酶谱、D二聚体等。

4.脊柱X线检查，必要时作核磁共振。

5.CT检查：包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。

6.冠状动脉造影。

7.消化系统相关检查：如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等【鉴别诊断】（一）胸壁疾病引起的胸痛，定位明确、局限，局部多有阳性所见，如皮疹、红肿、压痛、畸型等。

（二）脊柱疾病压迫神经根，呈刺痛、电击痛、撕裂痛，多为发作性。

可扩展到远离刺激的部位。

脊柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛，疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。

（三）胸骨后痛与吞咽有关，见于食管、纵隔内疾病。

若同时伴有烧心、反酸，则为典型的反流性食管炎的临床表现。

（四）胸痛伴有咳嗽，而且在咳嗽、深呼吸时加重，表示病变已侵及胸膜，见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎。

（五）在劳动、饱餐、情绪激动时而发生胸痛，应考虑为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层。

（六）突然剧烈胸痛，除外伤外，见于急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗塞、自发气胸、自发食管破裂。

15经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
16
Company name
胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤 • 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、 • 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
22
Company name
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、M RI
23
Company name
确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，Tn T与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
28
Company name
ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。
29
Company name
病
│ │ └非胸腔脏器疾病┤
┌─皮肤肌肉神经疾 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ ─骨骼及关节疾病 │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 Company name
10
胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定 性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖 瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合 征等；

胸痛的鉴别与诊断
1
定义
胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部 位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一， 且不一定与疾病的部位和严重程度相一致
缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中 断所导脏器病变 腹部脏器病变 肩关节及其周围组织疾病
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的
剧烈胸痛。
12
胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
13
心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或 窒息感。
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或 外伤
48
肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大
小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫 绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部 放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血， 白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊 音，并可听到胸膜摩擦音。
④疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续 到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的 患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症 状。
32
高血压
患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、 面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。 低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹 膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动 脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性 低血压。
49
诊断
D－二聚体初步筛选 ECGSIQ3T3少见，V1-４ ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，

胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。

其实，胸痛的原因可复杂得多。

我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。

一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。

1.1 心脏相关问题。

这是最让人紧张的情况。

比如心绞痛。

胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。

还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。

要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。

1.2 其他内脏问题。

有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。

这其实可能是胃食管反流病（GERD）。

而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。

那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。

二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。

2.1 病史采集。

医生会问你一堆问题。

你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。

是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。

每一个细节都可能是破案的关键。

2.2 体格检查。

医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。

要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。

他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。

2.3 辅助检查。

这个时候，可能需要一些高科技的东西。

比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。

再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。

胸部X光也常常被用来排查肺部问题。

三、鉴别诊断，同样重要。

3.1 心脏病与非心脏病的区分。

要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。

比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。

而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。

3.2 精神因素。

有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。

焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。

此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。

四、最后，我们要总结一下。

胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。

心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。