急性胸痛的鉴别诊断与处理原则
【关键词】急性胸痛；鉴别诊断；处理原则
胸痛是临床工作经常面对的问题，临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，其预后具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好。
倘若误诊或漏诊会致严重后果。
因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前临床医生面临的难题之一。
我们可以通过分析胸痛的病因、特征等进行鉴别诊断并作出相应的处理。
1.胸痛的病因
胸部的胸壁组织结构、胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛。
其病因大体上包括几个方面［1］。
1.1胸腔内结构疾病
1.1.1心源性胸痛最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、ami、acs，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分［2］；另外急性心包炎、主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛。
1.1.2非心脏结构引起的胸痛胸腔内除心脏外的其他器官，在某些病理状态下都可以引起。
1）肺部疾病2）胸膜疾病3）食管疾病4）膈肌病变。
1.2胸壁组织的疾病
构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起。
乳腺疾病可引起同侧胸痛。
由胸壁组织病变引起的胸
痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触痛或压痛。
1.3膈下脏器的疾病
膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝、胆等，多数表现为腹痛或是胸腹痛。
1.4功能性胸痛
在年轻人和更年期女性的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等。
1.5按预后的严重性
大致可以分为预后不良、可能致命的疾病，另一类是预后较好，一般不会威胁生命的疾病。
在临床工作中，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。
2胸痛的特征
胸痛特征主要通过以下几方面来描述，即疼痛放射部位、性质、时限、诱发缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，这些是医生接诊时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。
2.1部位和放射部位
位于胸骨后的胸痛，常提示是心源性、食管以及纵隔疾病；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛。
与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。
放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于急性心包炎。
放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。
放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。
以腹痛为主诉的患者因无全面考虑死于心肌梗塞的情况经常在临床工作中发生［3］。
2.2疼痛性质
相当一部分疾病引起胸痛性质上具有一定的特征性，当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性时，强烈支持是心肌缺血性胸痛。
而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。
主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛。
针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎等。
胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。
2.3疼痛时限
疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。
只是一瞬间的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛。
持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛。
持续30分钟以上的胸痛可能是急性心梗、心包炎、主动脉夹层等不易在短时间内缓解。
2.4诱发和缓解因素
心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱
发，而休息或含服硝酸甘油后，大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即可以明显缓解。
食管痉挛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢得多［5］。
除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都不能用硝酸甘油缓解。
急性胸膜炎与呼吸和胸部运动有关。
肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。
2.5伴随症状
不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状，根据临床表现可重点分析相应的症状，作出准确的判断。
3急性胸痛的处理原则和流程
对急性胸应痛病人的处理应注意这样两个原则：其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病。
最重要的是判断患者是否存在威胁生命的疾病，其二，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。
具体处理流程有以下几点。
3.1首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗，同时开始下一步处理。
3.2对生命体征稳定的病人，要有针对、有目的性进行重点体查。
3.3有必要进行有针对性的一些如血常规，心电图、肌钙蛋白、心肌酶学、x线、b超、ct等检查必辅助检查。
3.4在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。
胸痛的处理包括病因救治和对症处理，而选择和采用正
确有效的策略是获得最佳治疗效果的关键。
3.5对不能明确病因的病人，留院观察，建议24个小时以上。
参考文献
［1］李春红,吴红,王爱玲.胸痛原因临床分析.临床荟
萃,2006,21(20):1483-1484．
［2］
goldberga,litthi.evaluationofthepatientwithacutechestpain ［j］.radiolclinnortham.2010jul;48(4):745-755.
［3］
kontosmc,diercksdb,,etal.emergencydepartmentandoffice-bas edevaluationofpatientswithchestpain［j］
mayoclinproc.2010mar;85(3):284-299.
作者单位：674203丽江市永胜县期纳镇中心卫生院内科。
