龙云淑-院感工作手册制作

医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。

医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。

本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。

2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。

- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。

- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。

- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。

- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。

3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。

•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。

•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。

3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。

•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。

3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。

•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。

3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。

感染管理手册年度科室新郑市第二人民医院院感科编印《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。

要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。

要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、本手册按年度编印，每年一册。

每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

目录临床科室医院感染管理小组职责 (1)医院感染管理监控医师职责 (2)医院感染管理监控护士职责 (3)医务人员在医院感染管理中的职责 (4)本科室医院感染管理小组成员 (5)科医院感染管理小组年度工作计划 (6)一季度医院感染管理活动记录 (8)1月份科室感染培训记录 (9)1月份科室感染管理质量考核记录 (10)2月份科室感染培训记录 (11)2月份科室感染管理质量考核记录 (12)3月份科室感染培训记录 (13)3月份科室感染管理质量考核记录 (14)一季度医院感染病例登记表 (15)一季度监测登记表 (16)一季度抗生素使用登记表 (18)一季度其他消毒设备监测记录 (18)一季度职业暴露登记表 (18)二季度医院感染管理活动记录 (19)4月份科室感染培训记录 (20)4月份科室感染管理质量考核记录 (21)5月份科室感染培训记录 (22)5月份科室感染管理质量考核记录 (23)6月份科室感染培训记录 (24)6月份科室感染管理质量考核记录 (25)二季度医院感染病例登记表 (26)二季度监测登记表 (27)二季度抗生素使用登记表 (29)二季度其他消毒设备监测记录 (29)二季度职业暴露登记表 (29)上半年紫外灯管监测记录 (30)三季度医院感染管理活动记录 (31)7月份科室感染培训记录 (32)7月份科室感染管理质量考核记录 (33)8月份科室感染培训记录 (34)8月份科室感染管理质量考核记录 (35)9月份科室感染培训记录 (36)9月份科室感染管理质量考核记录 (37)三季度医院感染病例登记表 (38)三季度监测登记表 (39)三季度抗生素使用登记表 (41)三季度其他消毒设备监测记录 (41)三季度职业暴露登记表 (41)四季度医院感染管理活动记录 (42)10月份科室感染培训记录 (43)10月份科室感染管理质量考核记录 (44)11月份科室感染培训记录 (45)11月份科室感染管理质量考核记录 (46)12月份科室感染培训记录 (47)12月份科室感染管理质量考核记录 (48)四季度医院感染病例登记表 (49)四季度监测登记表 (50)四季度抗生素使用登记表 (52)四季度其他消毒设备监测记录 (52)四季度职业暴露登记表 (52)下半年紫外灯管监测记录 (53)本年度医院感染病例汇总表 (54)多重耐药菌感染病例登记表 (55)医院感染管理小组年度工作总结 (56)临床科室医院感染管理质量考核评分标准 (59)临床科室医院感染管理小组职责临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任，组员由监控医生和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。

医院感染管理工作手册科室:年份:费县第二人民医院使用说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据,必须按时如实填写;2、本手册由科室医院感染管理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交;3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查,保存期限3年;4、如有本手册所含项目及内容以外的事项需记录,可另加附页;目录1、医院感染管理小组成员名单及职责根据科室特点,选项临床科室医院感染管理小组成员名单临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组成员岗位职责门急诊、医技科室医院感染管理小组成员名单门急诊、医技科室医院感染管理小组职责门急诊、医技科室医院感染管理小组成员岗位职责2、医院感染管理制度3、科室质控标准根据科室特点,选项普通病房医院感染管理质量检查标准门、急诊医院感染管理考核标准医技科室医院感染管理考核标准临床实验室医院感染管理考核标准门诊检验科医院感染管理考核标准科室科室医院感染相关质控标准部分重点部门导管相关血流感染预防与控制考核标准导尿管相关尿路感染预防与控制考核标准手术部位感染预防与控制考核标准呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准4、科室医院感染管理年度工作计划5、医院感染管理部门召开会议记录6、科室医院感染管理小组活动记录7、科室医院感染管理质量自查整改记录8、医院感染管理部门质控反馈记录9、科室医院感染管理季度质控分析10、科室医院感染知识培训计划及培训记录11、科室环境卫生学监测记录12、环境卫生学监督监测反馈意见13、科室医院感染管理相关耗材领用记录14、感染性职业暴露登记表15、科室医院感染管理年度工作总结临床科室医院感染管理小组成员名单临床科室医院感染管理小组职责1、在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作;2、根据本科室医院感染管理特点,制定并及时修订医院感染管理相关规章制度,并组织实施;研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素;3、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织,负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析,制订整改措施并组织实施;5、针对本科室重点环节、重点人群及高危险因素开展医院感染监测,正确分析和利用监测数据,采取有效预防与控制措施,持续改进医院感染管理质量,降低本科室医院感染发病率;6、发现医院感染散发病例时,应在24小时内上报；发现有医院感染暴发流行趋势时,应及时报告医院感染管理部门,并积极协助调查和应急处置;7、负责本科室多重耐药菌管理和参与本科室抗菌药物临床应用管理工作;8、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;9、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施;对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;10、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作;11、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育;12、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作;13、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;临床科室医院感染管理小组成员岗位职责岗位名称：医院感染管理小组组长科主任工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作,为科室医院感染管理第一责任人;2、根据本科室特点,组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定本科室医院感染管理的重点环节、重点人群和高危险因素;3、组织制订科室医院感染管理工作计划,并组织实施;4、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;5、负责本科室多重耐药菌管理和抗菌药物临床应用管理工作;6、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;7、监督和指导本科室医院感染病例的监测和报告工作;8、负责本科室医院感染暴发事件的报告及应急处置工作;9、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作;10、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;岗位名称：医院感染管理小组副组长护士长工作职责：1、协助组长科主任组织开展本科室医院感染管理的各项工作,为本科室医院感染管理责任人;2、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导,并对执行情况和记录情况定期和不定期组织检查;3、负责科室手卫生管理工作,为科室手卫生管理的第一责任人;对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查;4、对本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展监测的情况进行督导,并对干预措施的落实情况进行检查;5、组织开展本科室主要是医院感染重点部门环境卫生学监测,对监测结果不合格的项目进行原因分析并整改;6、组织落实医务人员职业卫生防护工作的具体措施;对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;7、监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实;8、负责本科室医疗废物的管理和处置,为科室医疗废物管理第一责任人;9、负责对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育;10、负责医院感染管理相关文档的管理工作;11、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作;12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;岗位名称：医院感染监控医师工作职责：1、指导、帮助和监督本科室医务人员及时发现、正确诊断、合理治疗及按要求登记和上报医院感染病例;2、定期对本科室医院感染病例进行统计分析,掌握发病趋势及主要影响因素,及时向组长汇报有关情况,提出有针对性的干预措施并积极参与实施;3、协助医院感染管理部门做好医院感染目标性监测和现患率调查工作；根据医院要求,在科室开展医院感染目标性监测工作;4、发现医院感染暴发流行趋势时,及时向组长汇报,并协助医院感染管理专职人员进行调查分析;5、组织开展多重耐药菌医院感染防控、抗菌药物合理应用、医院感染病例诊断与治疗等相关知识的培训;6、按照医院有关规定,负责多重耐药菌管理的具体工作,有效预防和控制多重耐药菌医院感染;7、对本科室抗菌药物临床应用情况和病原学检查标本送检情况进行监督检查;8、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作;9、参与医院感染管理相关文档的整理工作;10、完成医院感染管理小组负责人交办的其他任务;岗位名称：医院感染监控护士工作职责：1、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导,并对执行情况和记录情况进行日常检查,发现问题应及时向医院感染管理小组负责人汇报,并应分析原因和提出有针对性的干预意见;2、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行日常监督检查;3、指导和监督本科室正确、合理使用消毒剂、消毒器械和一次性使用医疗用品;4、在日常护理工作中,发现病人有医院感染征象,应及时通报主管医师;5、参与本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展的监测,并指导、协助和监督干预措施的落实;6、负责本科室主要是医院感染重点部门环境卫生学监测,对监测结果不合格的项目进行原因分析并提出整改建议;7、对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;8、参与和监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实;9、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查;10、对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育;11、组织开展本科室手卫生、消毒、隔离、无菌技术操作等相关知识的培训;12、参与医院感染管理相关文档的整理工作;13、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作;医院感染管理小组成员名单医院感染管理小组职责1、在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作;2、根据本科室医院感染管理特点,制定并及时修订医院感染管理相关规章制度,并组织实施;研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素;3、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织,负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析,制订整改措施并组织实施;5、针对本科室重点环节及高危险因素,采取有效预防与控制措施,持续改进医院感染管理质量;6、根据本科室工作性质参与多重耐药菌管理;7、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;8、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施;对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导;9、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作;10、负责对保洁员等进行卫生学管理和宣传教育;11、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作;12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;医院感染管理小组成员职责岗位名称：医院感染管理小组组长科主任工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作,为科室医院感染管理第一责任人;2、根据本科室特点,组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定本科室医院感染管理的重点环节;3、组织制订科室医院感染管理工作计划,并组织实施;4、定期召开本科室医院感染管理小组会议,对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论,持续改进医院感染管理质量;5、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;6、负责科室手卫生管理工作,为科室手卫生管理的第一责任人;对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查；7、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作;8、负责医院感染管理相关文档的管理工作;9、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作;岗位名称：医院感染管理小组成员工作职责：1、对本科室医院感染管理相关规章制度的执行情况和医院感染管理工作计划的完成情况进行监督检查;2、开展本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核;3、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查;4、负责对保洁员等的卫生学管理;5、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查;6、负责医院感染管理相关文档的整理工作;7、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作;;8、做好其他医院感染管理相关工作;医院感染管理制度为进一步加强我院的医院感染管理工作,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据卫生部医院感染管理办法等的要求,结合我院实际情况,制定本制度;一、各科室、部门要严格执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法等的规定,切实落实医院感染预防与控制措施,有效预防与控制医院感染;二、建立健全医院感染管理组织,实行医院感染管理委员会-医院感染管理专兼职部门-临床与医技科室医院感染管理小组三级管理,形成层层有责、层层把关、上下联动、齐抓共管的医院感染管理工作机制;各级医院感染管理组织必须认真履行职责,及时研究、解决医院感染预防与控制方面的事宜;三、实行医院感染管理责任制;有关责任部门和责任人要切实履行责任,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播,提高医疗质量,保证医疗安全;四、医院感染管理委员会作为我院医院感染管理工作的决策机构,要认真履行职责,制定有关规章制度并不断完善；定期召开会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重要事宜;五、医院感染管理部门具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作;对医院感染管理规章制度的执行情况进行监督检查；对相关科室的医院感染预防与控制工作进行业务指导;六、各科室、部门要按照医院感染预防与控制方面的相关规定,结合自身工作特点制定符合本科室、本部门实际的医院感染管理制度、工作规范和流程；定期召开科室、部门医院感染管理专题会议,研究、解决本科室、本部门医院感染预防与控制方面的具体问题;七、临床科室由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、监控护士组成医院感染管理小组,在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作;八、建立有效的医院感染监测制度,针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施;制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;九、完善医院感染报告制度,避免医院感染病例迟报、漏报、瞒报等现象的发生;对医院感染管理办法规定的必须及时上报的医院感染情形,必须严格按照本办法规定的程序、时间、内容等向有关部门和机构报告;发生法定传染病的医院感染,要严格按照传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理;十、医院感染管理质量作为医院质量管理的重要内容进行考核;建立控感室、临床及医技科室三级医院感染管理质量控制组织,形成层层考核的医院感染管理质量控制与持续改进体系,以有效保证我院的医院感染预防与控制工作质量;各级医院感染管理质量控制组织必须认真履行职责,不断提高考核与评价质量;各科室、部门必须正确对待和高度重视各医院感染管理质量控制组在医院感染管理质量考核与评价工作中提出问题,并严格按照有关要求进行整改;十一、各有关部门和科室要高度重视和加强重症监护病房/室ICU、手术室、内镜室、口腔科、产房、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等医院感染控制重点部门的管理,确保医疗安全;十二、各有关部门和科室要严格按照消毒管理办法以及消毒技术规范等消毒工作技术规范的要求,认真做好医疗器械、器具等的消毒与灭菌工作,确保消毒灭菌效果合格;1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌;4、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具必须符合国家有关规定;一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用;十三、各科室要合理配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供良好的条件;医务人员必须掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法,保证手卫生达到医务人员手卫生规范的要求,养成良好的职业手卫生习惯;十四、医务人员在诊疗护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范,有效避免污染,减少感染的危险因素;十五、各科室及工作人员应严格执行医院隔离技术规范,对所有病人均实施标准预防,并根据病原体的传播途径,采取适当的额外预防措施,防止病原体的传播;对易感宿主应采取保护性隔离措施;十六、各有关部门和科室要认真、积极落实医务人员职业卫生防护工作的具体措施,提供必要的防护用品,切实保障医务人员的职业健康;医务人员在工作中须掌握正确的防护技能,保证自身、病人以及环境不被污染;发生职业暴露后即时做好局部处理,根据需要实施预防性用药,并做好报告、登记工作;十七、临床科室及其他相关科室的工作人员必须严格按照抗菌药物临床应用指导原则等的要求合理应用和管理抗菌药物,提高细菌性感染的抗菌治疗水平,保障患者用药安全,减缓细菌耐药性的产生及降低患者的医药费用;十八、医院建筑的改建、扩建和新建,必须符合综合医院建筑标准等规定的卫生学标准和预防医院感染的要求;十九、实行医疗废物管理责任制;医疗废物管理与监控部门及责任人必须认真履行职责,有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害;二十、医院污水处理的管理部门和监督部门必须认真履行职责,确保我院污水处理符合有关要求;二十一、医院感染管理部门要按时制定并实施我院各级各类工作人员的年度培训计划,定期对全院工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训;二十二、医院感染管理委员会和有关职能部门要定期对我院医院感染预防与控制工作情况进行总结,对工作突出的科室和个人要进行表彰,对工作不力的科室和个人要给予相应处罚,对造成严重后果的科室和个人要按照有关规定严肃处理;普通病房医院感染管理检查标准门诊、急诊医院感染管理考核标准医技科室医院感染管理考核标准临床实验室医院感染管理考核标准门诊检验科医院感染管理考核标准导管相关血流感染预防与控制考核标准手术部位感染预防与控制考核标准呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准医院感染管理年度工作计划科室医院感染知识培训计划直接打印附上科室医院感染管理小组活动记录表科室医院感染管理质量自查整改记录自查时间：自查人员：科室卫生学监测记录手卫生依从性及正确率调查表A、接触病人前B、接触病人后C、接触病人周围环境后D、接触病人的血液、体液、伤口敷料后E、摘手套后F、无菌操作前G、下班前调查日期：年月日科室医院感染季度知识培训记录医院感染管理部门召开会议记录医院感染管理部门质控反馈记录直接附反馈单科室医院感染管理季度质控分析直接附内容环境卫生学监督监测反馈意见附资料科室医院感染管理相关耗材领用记录粘贴单据科室医院感染管理年度工作总结直接附上感染性职业暴露登记表。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册一、引言感染是医疗卫生工作中的常见问题，对患者的健康和生命安全具有严重的危害。

为了加强医院感染的管理工作，减少感染的发生率，保障患者和医护人员的安全，制定本医院感染管理工作手册。

二、管理目标1.减少医院内感染的发生率，控制感染的传播。

2.提高医护人员的感染控制意识，加强防护措施的落实。

3.规范感染监测和记录，及时发现并处理感染事件。

4.加强感染控制的培训和教育，提高医护人员的专业知识和操作技能。

三、组织机构1.设立感染控制委员会，由感染管理部门的领导和相关科室的负责人组成，负责制定感染管理工作制度和监督执行。

2.设立感染监测小组，由医院各科室的负责人和感染管理部门的人员组成，负责感染事件的监测和报告。

四、监测与报告1.建立感染监测数据库，每日记录感染事件的发生情况和相关数据。

2.定期分析和评估感染事件的发生率和传播途径，制定相应的防控措施。

3.按规定时限向上级卫生部门报告感染事件，并采取相应的处理措施。

五、防护措施1.患者感染控制：加强患者的手卫生和环境清洁，定期消毒和清洁病房和设备，做好空气消毒等工作。

2.医护人员感染控制：加强医护人员手卫生和个人防护措施的培训和教育，规范手卫生操作流程，提供足够的防护设备及时更换。

3.器械和设备感染控制：做好器械和设备的清洁和消毒，定期检查和维护设备的功能和安全性。

4.环境感染控制：保持医院的良好卫生环境，定期清洁和消毒公共区域，及时处理污染和垃圾。

六、培训和教育1.开展感染控制的专题讲座和培训班，提高医护人员的感染控制知识和技能。

2.制定感染控制的操作规范和流程，每位医护人员必须经过相应的培训和考核。

3.定期组织演练和模拟感染事件的处理，提高医护人员的应急处理能力和协同配合能力。

七、评估和改进1.定期对医院感染管理工作进行评估和审核，及时发现问题并做出改进。

2.制定感染防控的目标和指标，监测和评估感染控制的效果。

3.加强与其他医院和专业机构的合作交流，借鉴他们的成功经验和最佳实践。

医院感染管理工作手册（2017年度）填写说明1.本手册是医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。

2.本手册由科室院感监控医生和护士填写，由护士长统一保管。

资料留存3年。

3.医院质量管理部门定期对科室院感情况进行督导检查，督查结果列入考核。

4.对于院感检查中发现的问题，科室负责人（主任和护士长）应在医院感染管理小组会议上进行记录，并填写院感质量持续改进记录。

所有问题都应有整改措施并有效落实。

5.本手册按年编印，每年一册。

每年初更换新册，旧手册由科室保管。

xxx院科室医院感染管理小组为加强我院院感管理，科室成立医院感染管理小组，成员包括科主任任组长，护士长任副组长，兼职院感监控医生，兼职院感监控护师组成。

一、成员组长：副组长：院感医师（兼）：院感护师（兼）：二、职责（一）院感医师（兼）职责1.每周对在医疗区患者病历进行检查并做好登记，重点检查内容为抗生素使用适应征。

使用抗菌药物是否有血常规、痰培养、尿培养、血培养等相关辅助检查。

2.每月对本院处方进行点评并做好记录。

（二）院感护师（兼）职责1.负责我院院感日常院感监控和记录工作，主要包括消毒隔离、医疗垃圾分类、手消毒卫生、院感管理会议记录及其他与院感有关的工作内容。

2.每月对无菌物品，包括消毒包、一次性消毒物品进行全面检查，包括包装有无破损、有效期等并做好记录。

3.无菌物品按院感要求进行摆放，不能与有菌物品混放。

4．与血液接触的医用物品随时保持清洁，不能有血迹、污迹。

5.消毒液包括手消液、酒精、安尔碘等要有开封日期，是否在有效期（28天）。

6.严格按照医疗垃圾分类、收集、包装和转运管理，生活垃圾与医疗垃圾不得混放。

7.对于有多重耐药菌感染的患者，生活垃圾按医疗垃圾处置。

8. 医护人中进入有多重耐药菌感染的患者房间时，需戴口罩、帽子，查体后应及时手消。

血压计、体温计等要单独管理。

9.对于多重耐药菌患者出院或转科后要对房间及时消毒处理。

南充市中心医院医院感染管理小组工作手册科室：年度：填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理质量持续改进上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、本手册按年度装订，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

医院感染管理小组成员组长（科主任）副组长（护士长）监控医生监控护士医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理和各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、组织和参加有关医院感染知识的学习培训。

3、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及可疑病例，可能存在感染的环节进行监督。

4、按要求对医院感染病例进行报告；发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染管理聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。

5、标本正确采集运送；对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。

6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术和手卫生规范，医疗废物规范处置管理。

做好本科室保洁员、陪护、探视者的卫生学管理。

7、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，依从性≥95%，洗手正确率≥95%；每季度对手卫生规范执行情况进行督查、分析。

8、监督检查本科室抗生素使用情况。

9、至少每季度召开一次会议，分析、总结科室医院感染监测资料及医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问题提出整改措施，必要时召开临时会议。

医院感染监控医师职责1、在科室主任、护士长领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。

2、负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及无菌操作执行情况。

3、对本科室疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏试验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗。

院感控制工作记录手册1、为了片面落实卫生部«医院感染管理方法»和我院医院感染管理实施细那么，增强医院感染管理的监控力度，逐渐规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗效劳质量，降低医院感染的发作率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生担任填写或由科主任指派有关人员担任填写，作为各科室医院感染管理任务考核依据，必需按时照实仔细记载和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4、科室发作院内感染病例及时确诊后，填写«医院感染病例报告卡»，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写«医院感染病例个案调查表»，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、关于本科室发作的感染病例逐一注销于«医院感染病例注销表»内，以统计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求仔细填写。

7、抗菌药物运用状况每月调查一次，关于一切出院病历的运用状况仔细填写。

8、医院感染病例剖析以及抗生素的运用状况剖析每季度停止一次。

9、关于在自查、院方反省和下级部门考核中发现的效果，各科院感管理小组必需活期召休会议停止总结和讨论，对存在的效果提出整改措施，并对改良措施停止追踪，有记载。

10、消毒效果监测结果按月注销在手册内，按季度汇总剖析。

11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总注销表反面。

12、每年末按要求停止本科室感染管理任务总结，对下一年任务停止规划。

目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组任务职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核规范7、医院感染管理年度任务方案8、第一季度1)医院感染培训记载2)医院感染监控自查记载〔1、2、3〕3)第一季度抗菌药物运用状况调查注销〔1、2、3〕4)第一季度抗菌药物运用状况汇总及剖析5)第一季度医院感染病例注销6)第一季度医院感染要素剖析及控制对策7)第一季度监测结果汇总注销表8)第一季医院感染存在的效果及整改状况记载9、第二季度〔同上〕10、第三季度〔同上〕11、第四季度〔同上〕12、科内院感年度任务总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发作，特成立院内感染质量控制管理办公室。

医院感染管理工作手册科室2016 年填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

6、科室组织的相关学习，要有讲义。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

医院感染管理小组成员组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组工作职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3、督查本科室抗菌药物使用及耐药情况。

4、组织本科室的医院感染预防与控制知识培训。

5、督查本科室医务人员执行无菌技术操作、落实消毒隔离制度，规范使用一次性医疗用品，正确处理医疗废物。

6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

三、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

四、科室发现医院感染病例．及时督促主管医生填报登记卡，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

六、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

七、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

第一部分一、医院感染管理委员会职责1、根据《医院感染管理办法》及其它相关政策、法律法规,制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施;2、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;3、研究并确定本医院感染管理工作计划。

并对计划的实施进行考核和评价;4、研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;5、研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;6、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗生药物的指导意见;8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。

二、医院感染管理委员会会议制度1.医院感染管理委员会每年至少召开二次会议,由委员会主任委员主持,全体委员及医院感染专职人员参加;遇到紧急情况随时召开会议;2.每位参加会议的人员必须签到,如有特殊情况不能参加的,须提前向委员会主任请假;3.出席人员不得少于委员会总人数的3/4;4.医院感染监控员会议每季度召开1次,由院感办主持,各科室感染监控员参加。

5.感染管理委员会会议实行表决制,表决通过的决议经院长办公会通过后,相关科室遵照执行。

6.委员会办公室主任负责进行会议记录,会后由感管科负责编写会议纪要,并向有关部门通报。

三、医院感染管理办公室工作制度1、在医院感染委员会指导下对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施;3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;5、对传染病的医院感染控制工作提供指导;6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;9、参与抗菌药物临床应用的管理工作;10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;12、完成医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作。

医院感染管理工作手册科室年度医院感染管理委员会编制《医院感染管理工作手册》使用说明根据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，制度化、常规化。

我科特制订了《感染管理工作手册》，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理相关法律法规的内容并遵照执行。

要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，适用于各临床科室和医技科室。

各项内容必须如实填写，字迹清楚。

有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

2、本手册中科室年度计划、培训计划、年度总结、风险评估及降低风险措施由感染管理小组组长或副组长制订并督促执行，手卫生依从性观察表由感染管理小组成员完成，职业暴露登记表由护士长或感控兼职护士填写，其余部分由执行护士完成。

3、科室感染管理活动每月至少开展一次。

对医院感染质量管理考核存在的问题，应认真记录分析总结，并在下次科室医院感染管理活动中进行小结，体现持续改进。

4、科室医院感染知识培训每2月开展1次，重点科室（包括：层流手术室、产科、新生儿科、ICU、血透室、内镜室、检验科、消毒供应室）医院感染培训每月开展1次，有PPT讲义、签到及个人笔记。

理论考核每季度1次，考核成绩需记录在手册内，讲义及试卷每次完成后装订存档。

5、详细登记科室住院病人医院感染病例登记表，按时上报，及时处置，追踪转归。

6、出现医务人员无菌操作违规事件及时登记，评价改进效果。

7、出现职业暴露事件及时正确处置，详细填写《医务人员职业暴露上报登记表》并上报院感科进行评估、指导、追踪。

8、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

9、科室院感管理相关记录要求：在次月4日前完成上月所有活动记录，完成情况纳入科室每月院感绩效考核。

10、本手册按年度编印，各科室每年一册，须自行妥善保管前三年完整手册备查。