医院院感管理工作手册

医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。

医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。

本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。

2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。

- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。

- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。

- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。

- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。

3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。

•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。

•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。

3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。

•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。

3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。

•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。

3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。

医院院感管理工作手册关键信息项：1、院感管理的目标和原则2、院感管理组织架构及职责3、医院感染预防与控制措施4、医务人员培训与教育要求5、院感监测与评估方法6、医疗废物处理规范7、消毒与灭菌工作流程8、院感爆发应急处置预案11 院感管理的目标和原则111 目标确保患者、医务人员和医院环境的安全，预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全。

112 原则遵循预防为主、科学防控、依法管理、全员参与、持续改进的原则。

12 院感管理组织架构及职责121 院感管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任和护士长等组成，负责制定院感管理的规章制度、工作计划，并监督实施。

122 院感管理科配备专职人员，具体负责医院感染预防与控制的日常工作，包括监测、培训、指导、监督等。

123 临床科室院感管理小组由科室主任、护士长和兼职监控医生、护士组成，负责本科室的院感管理工作。

13 医院感染预防与控制措施131 标准预防医务人员在工作中应遵循标准预防原则，采取适当的防护措施，如洗手、戴手套、口罩、护目镜等。

132 无菌操作技术严格执行无菌操作规程，确保医疗操作的安全性。

133 清洁与消毒定期对医院环境、医疗器械、设备等进行清洁和消毒，保持卫生。

134 隔离措施对感染患者采取相应的隔离措施，防止交叉感染。

14 医务人员培训与教育要求141 新入职人员培训新入职医务人员必须接受院感知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。

142 在职人员培训定期组织在职医务人员参加院感知识培训，更新知识和技能。

143 培训内容包括院感法律法规、防控知识、操作技能、职业防护等。

15 院感监测与评估方法151 医院感染发病率监测定期统计医院感染的发病率，分析发病趋势和原因。

152 环境卫生学监测对医院空气、物体表面、医务人员手等进行卫生学监测。

153 抗菌药物使用监测监测抗菌药物的使用情况，防止滥用。

154 目标性监测针对重点部门、重点环节、高危人群开展目标性监测。

医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。

7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。

8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。

9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。

11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。

12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。

目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。

中医院科室院感工作手册中医院科室院感工作手册第一章：概要1.1 背景院感（医院感染管理）是指针对医院内的感染问题进行预防与控制的一项重要工作。

中医院科室作为医院内的重要单位，有着特殊的院感管理需求和责任。

1.2 目的本手册的目的是为中医院科室的工作人员提供院感工作的指导和规范，确保科室人员对院感工作有清晰的认识及正确的执行。

1.3 宗旨院感工作的宗旨是建立以预防为主、综合管理为主线、全员参与为重点的院感管理体系，保障患者和医务人员的安全。

第二章：院感管理机构2.1 院感管理委员会中医院设立院感管理委员会，由院领导任命，负责院感工作的指导和监督。

2.2 科室院感管理小组中医院每个科室设立院感管理小组，由科室主任任命，负责协助科室内院感工作的推进。

第三章：院感职责3.1 中医院（1）建立院感管理体系，确保院感工作的顺利进行。

（2）制定院感管理制度，明确科室、个人的责任和义务。

（3）提供必要的培训和教育，提高院感工作人员的专业素质。

3.2 科室（1）组建院感管理小组，明确小组成员的职责和任务。

（2）建立科室内院感管理制度，确保科室内院感工作的顺利推进。

（3）开展院感宣教活动，提高科室内人员的院感意识和知识水平。

（4）制定科室内的感染控制操作规程，规范临床操作过程。

第四章：院感工作内容4.1 感染监测（1）开展感染监测，对医院内的感染状况进行监测和分析。

（2）建立感染上报机制，确保感染病例及时上报和处理。

（3）建立感染事件的调查和分析制度，及时采取预防和控制措施。

4.2 基础预防措施（1）严格执行手卫生制度，保证科室内人员的手卫生行为正确规范。

（2）科室内保持清洁整洁，定期清洁消毒工作场所和设备。

（3）严格执行医疗废物处理规程，保证医废的正确处理和处置。

4.3 感染源控制（1）严格执行消毒灭菌工作要求，确保医疗器械和设备的安全使用。

（2）落实患者隔离措施，对有传染性疾病的患者进行隔离治疗。

（3）加强对抗生素的合理使用和防控。

医院院感防治工作规范手册目录1. 引言2. 定义与范围3. 院感防治体系4. 院感防治工作流程5. 特殊状况处理6. 培训与教育7. 监测与评估8. 持续改进9. 参考文件1. 引言本手册旨在规范医院院感防治工作，确保患者和医务人员的安全。

院感（医院感染）是指患者在医疗机构期间获得的新发或恶化的感染。

院感防治是医院重要的工作之一，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。

2. 定义与范围2.1 定义：院感是指患者在医疗机构期间获得的新发或恶化的感染。

2.2 范围：本手册适用于医院内所有科室和工作人员，包括医生、护士、清洁人员等。

3. 院感防治体系3.1 质量管理体系：医院应建立完善的质量管理体系，确保院感防治措施得到有效实施。

3.2 领导责任：医院领导应高度重视院感防治工作，并明确责任分工，确保每个层级的工作人员都参与其中。

4. 院感防治工作流程4.1 院感调查与报告：医院应设立院感防治部门，负责调查和报告院感相关事件。

4.2 风险评估与控制：医院应定期进行风险评估，识别潜在的院感风险，并采取相应的控制措施。

4.3 感染预防与控制：医院应制定院感预防和控制的具体措施，并确保其有效实施。

5. 特殊状况处理5.1 突发传染病事件：医院应建立应急预案，做好突发传染病事件的处理和应对工作。

5.2 患者感染处理：医院应及时发现和处理患者感染，采取相应的隔离和治疗措施。

6. 培训与教育6.1 员工培训：医院应定期组织院感防治培训，提高员工的院感防治意识和能力。

6.2 患者教育：医院应加强对患者的院感防治宣传和教育，提高患者的主动参与度。

7. 监测与评估7.1 监测指标：医院应制定院感防治的监测指标，并建立科学的监测方法和流程。

7.2 评估与报告：医院应定期评估院感防治的效果，并及时向相关部门报告。

8. 持续改进8.1 审查和改进：医院应定期审查院感防治工作，发现问题并采取改正措施。

8.2 经验分享：医院应鼓励经验分享和研究，借鉴他人成功的经验和做法。

医院院感手册工作计划
1.明确院感管理责任人和各科室院感管理人员，确定各自岗位
责任和工作内容。

2.制定院感管理工作规章制度，包括院感管理制度、院感防控
流程、院感报告和处置制度等，确保规章制度的有效实施。

3.建立院感监测与报告制度，定期开展院感监测，及时报告传
染病情况，确保院感数据的准确和及时性。

4.开展院感教育培训，加强全员院感防控意识，提高医护人员
的院感管理水平。

5.建立院感防控档案，对院感防控相关的资料和记录进行整理
和归档，做好相关信息的保密和管理工作。

6.定期组织院感防控演练，检验院感防控措施和应急处置能力，确保突发传染病事件的迅速响应和处理能力。

7.加强院感医疗废物管理和环境清洁消毒工作，确保医疗废物
和环境卫生达标，减少院感传播风险。

8.加强院感相关设施设备的维护和管理，保障院感防控设施设
备的正常使用和有效性。

9.参与院感相关的质量评审和内审工作，及时发现和纠正院感
管理中存在的问题和不足。

10.加强院感防控宣传工作，倡导健康生活方式，提高社会公
众的院感防控意识和能力。

南充市中心医院医院感染管理小组工作手册科室：年度：填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理质量持续改进上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、本手册按年度装订，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

医院感染管理小组成员组长（科主任）副组长（护士长）监控医生监控护士医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理和各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、组织和参加有关医院感染知识的学习培训。

3、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及可疑病例，可能存在感染的环节进行监督。

4、按要求对医院感染病例进行报告；发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染管理聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。

5、标本正确采集运送；对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。

6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术和手卫生规范，医疗废物规范处置管理。

做好本科室保洁员、陪护、探视者的卫生学管理。

7、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，依从性≥95%，洗手正确率≥95%；每季度对手卫生规范执行情况进行督查、分析。

8、监督检查本科室抗生素使用情况。

9、至少每季度召开一次会议，分析、总结科室医院感染监测资料及医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问题提出整改措施，必要时召开临时会议。

医院感染监控医师职责1、在科室主任、护士长领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。

2、负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及无菌操作执行情况。

3、对本科室疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏试验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗。

临床科室医院感染管理工作手册科室：年度:填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年度评优依据，必须按时如实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任人。

2.科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理。

3.科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、课件、试卷、总结），考试成绩记录在手册内，课件、试卷每年装订存档，全年人员培训率应≧95%。

4.科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查≧1次，对存在问题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改进。

5.手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“√”，并进行汇总分析存在问题及整改情况。

6.表中所填写的医院感染病例需通过医院感染管理系统上报院感部门，院感小组每月对院感发生情况进行分析整改。

体现质量持续改进，如遇医院感染特殊情况需记录，可另加附页说明。

7.医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，有统计学价值。

原始资料妥善保存，以备查验。

8.科室每月需统计手卫生用品使用情况，每季度汇总分析。

9.消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。

10.医院院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

质量检查反馈单、整改措施可粘贴于相应栏内。

（每季度结束后进行打印）11.本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。

目录1.医院感染管理组织架构 (1)2.科室院感管理小组成员 (1)3.临床科室院感管理小组工作职 (1)4.临床兼职感染管理监控医师职责 (2)5.临床兼职感染管理监控护士职责 (2)6.医务人员在医院感染管理中的职责 (3)8.医院感染管理小组年度计划 (4)9.第一季度（1）一季度医院感染管理小组会议记录 (5)（2）1-3月感染管理小组自查记录.......................................6-11 （3）1-3月手卫生依从性自查记录....................................12-14 （4）1-3月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................15-17 （5）一季度医院感染培训考核记录....................................18-20 （6）一季度手卫生用品使用情况 (21)（7）一季度科室医务人员发生职业暴露登记 (22)（8）一季度医院感染管理数据登记表 (23)10.第二季度（1）二季度医院感染管理小组会议记录 (24)（2）4-6月感染管理小组自查记录....................................25-30 （3）4-6月手卫生依从性自查记录....................................31-33 （4）4-6月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................34-36 （5）二季度医院感染培训考核记录....................................37-39 （6）二季度手卫生用品使用情况 (40)（7）二季度科室医务人员发生职业暴露登记 (40)（8）二季度医院感染管理数据登记表 (41)11.第三季度（1）三季度医院感染管理小组会议记录 (42)（2）7-9月感染管理小组自查记录………………………………43-48 （3）7-9月手卫生依从性自查记录………………………………49-51 （4）7-9月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………52-54 （5）三季度医院感染培训考核记录………………………………55-57（6）三季度手卫生用品使用情况 (58)（7）三季度科室医务人员发生职业暴露登记 (58)（8）三季度医院感染管理数据登记表 (59)12.第四季度（1）四季度医院感染管理小组会议记录 (60)（2）10-12月感染管理小组自查记录……………………………61-66 （3）10-12月手卫生依从性自查记录……………………………67-69 （4）10-12月医院感染病例登记、分析及整改记录………………70-72（5）四季度医院感染培训考核记录....................................73-75 （6）四季度手卫生用品使用情况 (76)（7）四季度科室医务人员发生职业暴露登记 (76)（8）四季度医院感染管理数据登记表 (77)13.全年医院感染管理数据统计表汇总 (78)14.病原微生物送检记录……………………………………………79-8015.消毒灭菌及环境卫生学监测记录………………………………81-8416.医院感染管理质量检查反馈、整改措施单 (85)17.上半年科室医院感染管理工作总结 (86)18.全年科室医院感染管理工作总结 (87)19.附页(1)消毒灭菌及环境卫生学监测标准 (88)(2)医院感染质量控制指标计算方法.................................89-91 （3）2018年患者十大安全目标之（七）：减少医院相关性感染 (91)医院感染管理三级组织机构图（分管院长任主任委员）（专职人员）（临床、医技、护士）科室医院感染管理小组成员组长（科主任)：副组长(护士长）：监控医生：监控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，根据本科室特点，制定本科室管理制度，计划并组织实施。

大英县人民医院感染管理工作手册年度科别科主任大英县人民医院感染管理委员会印制目录1. 大英县人民医院感染管理考核标准2. 相关处置流程3. 填写说明4. 医院感染管理小组人员组成及职责5. 医院感染管理年度工作计划6. 医院感染管理工作例会7. 院感知识培训记录8. 医院感染管理小组活动管理记录9. 院感知识外出学习、进修培训登记表10.工作质量统计指标11.年度工作总结大英县人民医院感染管理考核标准一、医院感染管理软件资料1. 年度工作计划、工作总结（每项扣1分）。

2. 科室医院感染管理小组名单、职责（每项扣1分）。

3. 本科室预防、控制医院感染知识的培训每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分），个人接受培训有记录（每少一次扣0.2分）。

4. 医院感染管理工作例会每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分）。

5. 科内院感管理小组检查活动每周一次，有记录，有签名（每项扣0.5分）。

6. 每月院感工作质量统计指标（每项扣0.2分）。

7. 医院感染管理规范相关知识问答（每少一位扣0.2分）。

二、医院感染管理监测项目1. 医院感染病例由报告人24小时内规范填写“医院感染病例报告卡”放入指定地点，无缺项、漏项，字迹工整治；医院感染科每天负责回收、登记；医院感染发生率＜8%，漏报率＜20%（每项扣0.5分）。

2.住院病人出科病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。

无迟报、漏报（每项扣0.5分）。

3.特殊感染案例报告及时，或有医院感染爆发流行时及时报告（每项扣5分），发生重大感染事件，按医院相关规定执行。

4.多重耐药菌感染的病例，报告及时，有相应的防护措施，个案登记表填写规范，及时上交院感科存档（每项扣1分）。

5. 空气、物体表面、医护人员手、灭菌内镜、灭菌包、透析液的监测：每月或每季度一次，结果符合要求，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合格（每项扣0.5分）。

医院感染管理工作手册内容医院感染管理工作手册一、引言（一）医院感染的定义和危害（二）医院感染管理的重要性（三）工作手册的目的和适用范围二、医院感染管理组织与职责（一）医院感染管理委员会组成和职责会议制度（二）医院感染管理部门职责和权限人员配备（三）临床科室感染管理小组组成和职责工作内容三、医院感染预防与控制措施（一）标准预防概念和原则具体措施（二）清洁与消毒环境清洁医疗器械消毒与灭菌消毒效果监测（三）无菌操作技术无菌操作原则无菌操作规范1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2.（四）隔离措施接触隔离飞沫隔离空气隔离（五）医疗废物管理分类与收集运输与储存处置与处理四、医院感染监测与报告（一）医院感染监测的内容医院感染发病率监测医院感染病原体监测医院感染危险因素监测（二）医院感染监测的方法主动监测被动监测目标性监测（三）医院感染报告的要求报告程序报告内容报告时限五、医院感染暴发的处理（一）医院感染暴发的定义和特点（二）医院感染暴发的应急处置流程发现与报告调查与评估控制措施的实施效果评价（三）医院感染暴发的预防措施建立医院感染暴发预警机制加强医院感染防控知识培训定期进行医院感染风险评估1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.六、医务人员职业防护（一）职业防护的基本原则（二）职业暴露的预防措施标准预防措施的落实安全操作规范的执行个人防护用品的正确使用（三）职业暴露后的处理流程局部处理报告与登记评估与随访七、医院感染管理的教育培训（一）培训对象医务人员医院管理人员后勤保障人员（二）培训内容医院感染防控知识消毒与灭菌技术无菌操作技术职业防护知识（三）培训方式集中授课现场演示网络培训案例分析八、医院感染管理的质量控制（一）质量控制的指标和标准（二）质量控制的方法和措施定期检查与考核数据分析与反馈持续质量改进（三）质量控制的记录与档案管理1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.九、医院感染管理的科研与创新（一）医院感染管理的科研方向医院感染的发病机制研究医院感染防控措施的效果评价新型医疗器械和消毒灭菌方法的研究（二）医院感染管理的创新措施引入新技术、新方法开展医院感染防控的循证实践加强医院感染管理的信息化建设十、医院感染管理的法律法规与标准（一）相关法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》（二）相关标准和规范《医院感染管理办法》《医院消毒卫生标准》《医务人员手卫生规范》以上大纲仅供参考，你可以根据实际情况进行进一步的细化和扩展，确保文章内容丰富、详细且符合医院感染管理工作手册的要求。