冠脉微循环病变2015-04_

聚焦冠脉微循环2015-01-20 10:50来源：丁香园作者：裴崇哲字体大小-|+近期Nature Review. Cardiology 发表综述，详细分析了冠状动脉微血管功能障碍机制和功能评估。

200 年前认为心外膜冠脉冠脉阻塞病变是心绞痛的发病机制，100 年前认为血栓急性阻塞心外膜冠脉是急性心肌梗死的发病机制，近20 年冠脉微循环功能障碍对于心肌缺血的影响越来越受到各方重视。

直径小于300um 的冠脉微血管，不能通过影像学检查评估。

现今一系列侵入性和非侵入性的检查通过一系列的参数来评价冠脉微血管的功能，各有优劣。

这些方法包括多普勒衍生冠脉血流速度测量、心肌血流量和血流储备的评估和计算、通过冠状动脉导管测量微循环阻力指数等。

这些方法的出现标志着临床医生对冠状动脉微血管功能障碍造成心肌缺血的机制了解越来清楚。

一、冠状动脉血管解剖基础冠状动脉按照功能分类可以分成三部分（图1）。

图 1直径500um-5mm 的传导性动脉主要是容积性功能，血管阻力很小。

心脏收缩期时，心外膜冠脉扩张，血管弹性可以增加25% 的血液容量。

这些弹性势能在心脏舒张期时将冠脉内的血液注入心肌间开放的血管腔内。

直径在 100–500μm 的称前微动脉。

前微动脉随着流量和压力变化舒缩的能力最强，主要功能是控制到达微动脉的血流和血压。

微动脉特征性功能为代谢产物依赖的血管舒张，以保证血流量与心肌的耗氧量相匹配，微动脉前后血压差值最大。

1950 年以后逐渐研究清楚微动脉对于心肌灌注的重要性，有研究证据表明疑诊为冠心病的患者中，51% 的男性和54% 的女性存在冠脉微循环障碍，和多种不良结局都有关联。

二、冠状动脉微血管功能障碍有多种发病机理：（1）没有心肌病和冠状动脉微循环阻塞：①微血管重构②内皮功能障碍③平滑肌功能障碍。

（2）有心肌病，没有冠脉微循环阻塞：①微血管重构②平滑肌功能障碍③外部压迫④舒张期的灌注事件减少（肌间压力上升或者组织水肿加重）⑤血管壁渗透⑥血管稀疏⑦血管周围纤维化。

冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。

可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。

1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。

1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。

这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。

1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。

（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。

（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。

（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。

2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。

对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。

2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。

冠脉循环应用解剖及冠脉病变冠状动脉是升主动脉发出的第一对分支,分别被称为左、右冠状动脉。

左冠状动脉从升主动脉的左冠窦发出后在主肺动脉后面朝左行约1-2厘米后继而分为左前降支和回旋支。

右冠状动脉发自右冠窦,继而向下行走在右房室沟里直到心脏隔面。

临床上经常提到的“三支病变”就是指这三支冠状动脉的病变。

(一)左主干左主干发自主动脉的左冠窦,长约0.5-1厘米,直径因人而异,一般在0.45 厘米左右。

它是冠状动脉最重要的一段。

左主干的病变可引起严重的心脏缺血，产生顽固的心绞痛症状。

其突然闭塞可导致病人猝死。

左主干病变往往伴随升主动脉的粥样硬化或钙化，也经常伴随颈动脉狭窄。

在冠状动脉造影片上，左主干是必看但又容易被忽略的部份，尤其当造影体位不太理想时更容易被忽略。

严重的左主干病变一旦确诊，必须急诊处理。

由于左主干位置较深，搭桥部位一般不选择左主干本身。

(二)左前降支左前降支自上而下走在前室间沟内，直径约2-3毫米，沿途向右后方的室间隔发出若干室间隔支，供血给室间隔的前三分之二。

其中以第一间隔支最为重要。

左前降支向左前方的左心室游离壁发出多根对角支,为左心室的前侧壁供血。

有时第一对角支发自左前降支和左回旋支相交处而被称为中间支。

左前降支是三支冠状动脉中最重要的血管，它决定着左心室功能的好坏。

若无有效侧枝循环形成，该血管近段的突然闭塞可以造成左心室前壁广泛心肌梗死、室间隔穿孔、室壁瘤形成甚至左室破裂，往往导致病人猝死。

而其严重狭窄可导致不同程度及类型心绞痛的发生，而且往往向左上肢及左侧头颈部放射。

左前降支在三支冠脉中发病率最高，多数病变位于近段，尤其在对角支及室间隔支的开口处病变最多、最重。

在糖尿病病人及高脂血症患者中，左前降支的病变往往表现出多发性或弥漫性，给冠脉搭桥手术造成困难。

冠脉造影可以清楚显示左前降支及其病变。

显示其较好的位置有右前斜位和左前斜位。

在其近段完全闭塞时，通过右冠脉造影时的逆行显影也可显示左前降支。

冠心病的微循环功能障碍和调节机制冠心病作为一种心脏疾病，在全球范围内广泛存在。

然而，除了冠状动脉阻塞引起的血管供血不足外，冠心病患者还经常伴随着微循环功能障碍。

微循环是心脏冠状动脉供血不到的区域，通过一系列微小的血管组成的网状结构来维持组织的血液供应。

本文将讨论冠心病的微循环功能障碍以及涉及的调节机制。

一、微循环功能障碍的定义和表现微循环功能障碍是指在血管营养供应区域内，由于血流动力学异常或内外环境因素导致微循环内血流分布不均匀或灌注不足，造成局部组织缺血，从而引发一系列病理改变。

在冠心病中，微循环功能障碍会导致心肌缺血、心绞痛的发生，并增加心肌梗死的风险。

微循环功能障碍的表现主要包括：1. 心绞痛症状：患者会感到胸痛或不适感，可向左肩、背部、颈部等部位放射，且多发生在运动或精神紧张时。

2. ST段改变：在心电图上，出现ST段压低、压平或抬高等改变，反映了心肌缺血。

3. 心电图检查：运动负荷心电图检查中，患者可能出现运动诱发的ST段压低、抬高或ST段下斜型压低。

二、微循环功能障碍的调节机制1. 冠状动脉自主神经调节：冠脉微循环的血流主要由冠状动脉自主神经调节，包括交感神经和副交感神经。

交感神经通过增加心肌收缩力和心率来提高微循环血流量，而副交感神经则通过降低心肌收缩力和心率来使微循环血流量减少。

当交感神经兴奋或副交感神经抑制过量时，都可能导致微循环功能障碍。

2. 冠状动脉内皮功能障碍：冠状动脉内皮细胞具有调节血管舒缩的功能，当内皮细胞产生异常，如氧化应激和炎症反应，会导致血管收缩和血小板聚集，从而影响微循环的血流。

3. 冠状动脉代谢耗氧平衡：冠状动脉的代谢和耗氧平衡也对微循环功能具有重要影响。

当心肌代谢增加或冠状动脉供氧减少时，微循环可能会因为血管舒缩不足而出现功能障碍。

4. 内皮源性舒张因子：内皮细胞产生的一系列内源性舒张因子，如一氧化氮和前列腺素E2，对微循环功能具有重要作用。

当内皮细胞损伤或功能受损时，这些舒张因子的释放会受到抑制，导致微循环功能受到损害。

冠状动脉微循环障碍的机制及诊断的研究进展姜沙沙;赵婉婉;段利科;王绍欣【摘要】冠状动脉微循环障碍(CMVD)由于病变发生在微血管内,虽然其普遍存在,但又不能真正意义上的见到,其诊断有一定的困难.虽然目前对CMVD病理生理机制的认知仍处于假说阶段,但已有大量文献对其假说进行了验证.近年来一些关于冠状动脉微循环功能评估的研究使人们对CMVD有了进一步的认识,但现有的无论是有创的还是无创的评估方法均未能实现标准化,使CMVD在临床上的诊断受到一定的限制.因此,了解CMVD的机制及其诊断策略对今后开展CMVD的临床研究有一定的意义.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2019(025)012【总页数】6页(P2405-2410)【关键词】冠状动脉微循环障碍;冠状动脉微循环系统;病理生理机制;心肌声学造影;微循环阻力指数【作者】姜沙沙;赵婉婉;段利科;王绍欣【作者单位】河南科技大学临床医学院,河南洛阳 471003;河南科技大学临床医学院,河南洛阳 471003;河南科技大学第一附属医院心血管内科,河南洛阳471003;河南科技大学第一附属医院心血管内科,河南洛阳471003【正文语种】中文【中图分类】R541.4随着对微血管性心绞痛、慢血流、无复流以及射血分数保留的心力衰竭研究的深入，冠状动脉微循统受到前所未有的关注。

当冠状动脉微循环系统受到一种或多种不良因素影响后，微循环的结构或功能会发生异常，即可发生冠状动脉微循环障碍(coronary microvascular dysfunction,CMVD)。

CMVD患者可无任何临床症状，也可表现为胸闷不适或心绞痛，持续时间较长且频繁发作者可有心肌缺血表现[1]。

2013年欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南强调，CMVD是稳定性冠心病的重要发病机制之一，且CMVD不仅可以单独存在，导致患者心肌缺血，也可与心血管疾病并存，影响患者预后[2]。

目前普遍认为CMVD的发病机制复杂，内皮损伤、炎症因子、多种血管物质、微栓塞等都可能导致微血管结构和功能改变，临床上不同类型CMVD的病理生理机制不完全相同。

冠状动脉微循环障碍的研究进展冠状动脉微循环障碍是一种常见的心血管疾病，其病因复杂，临床表现多样化，给临床诊治带来了一定困难。

随着医学科技的不断进步，对冠状动脉微循环障碍的研究也取得了一定的进展。

本文将就当前冠状动脉微循环障碍的研究进展进行探讨，希望为临床医生提供一定的参考和指导。

一、冠状动脉微循环障碍的定义及病因冠状动脉微循环障碍是指在冠状动脉造影正常或者仅见轻微动脉粥样硬化斑块的情况下，患者出现心绞痛症状，且心肌缺血证据明显，但没有明显的冠状动脉狭窄或闭塞的病变。

其病因可能包括内皮功能异常、冠状动脉舒缩功能异常、代谢异常等多种因素。

二、影响冠状动脉微循环的因素1. 冠状动脉内皮功能异常：内皮细胞是冠状动脉血管壁内一层细胞，它能够分泌一系列的血管舒缩活性物质，调节血管张力，维持血管的正常功能。

当内皮功能异常时，血管舒缩物质的平衡将被打破，从而引起血管舒缩功能异常，导致冠状动脉微循环障碍。

2. 肥胖、高血压、糖尿病等：这些慢性病因素会对冠状动脉微循环产生负面影响，增加患病风险。

3. 冠状动脉舒缩功能异常：冠状动脉舒缩功能异常是冠状动脉微循环障碍的重要因素之一，它会导致血管的舒缩功能异常，从而影响血流的供应。

4. 代谢异常：体内代谢异常也可能诱发冠状动脉微循环障碍，例如血脂异常、血糖异常等。

三、冠状动脉微循环障碍的临床表现及诊断冠状动脉微循环障碍的临床表现主要有胸痛、心悸、呼吸困难等，常常发生在安静或者轻微运动时。

诊断主要依赖冠状动脉造影和心肌灌注显像等检查手段，但这些检查并不总能明确诊断冠状动脉微循环障碍，因此如何准确诊断该病仍然是一个亟待解决的问题。

四、冠状动脉微循环障碍的治疗目前，冠状动脉微循环障碍的治疗主要包括改善内皮功能、改善血流动力学、改善代谢水平等多方面措施。

药物治疗也是冠状动脉微循环障碍的主要手段，包括血管扩张剂、钙通道拮抗剂、抗血小板药物等。

五、冠状动脉微循环障碍的研究进展近年来，冠状动脉微循环障碍的研究取得了一定的进展，具体表现在以下几个方面：1. 机制研究：对冠状动脉微循环障碍的发病机制进行了较为深入的研究，发现内皮功能异常、代谢异常、炎症反应等因素在冠状动脉微循环障碍的发病中起着重要作用。