基于 阳化气,阴成形 理论探讨麝香保心丸治疗冠状动脉微循环障碍的施治方义李慧茹1,王 华2摘要 冠状动脉微循环障碍(CMD )是诸多因素致心肌灌注不足的一种临床综合征㊂归属中医 胸痹心痛 范畴㊂据阴阳气化失司立意, 阳化气不足,阴成形太过 为CMD 的核心病机,提出以 抚阳化气 为核心, 抑阴散凝 为重点而拓展的辨治框架,并基于此探讨麝香保心丸的施治方义,以期为临床多维度诊治CMD 提供思路㊂关键词 冠状动脉微循环障碍; 阳化气,阴成形 理论;麝香保心丸;扶阳化气;抑阴散凝d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.06.036 冠状动脉微循环障碍(coronary microvascular disorder ,CMD )与诸多心血管疾病一脉相承[1],中医将其归于 胸痹心痛 范畴[2]㊂目前,临床仅可借助影像技术间接评估冠状动脉微循环情况[3],西医治疗只可控制症状,对于预防和延缓进展则效果不佳,CMD 的诊疗方案亟待完善㊂近年来,传统中医逐渐用于改善CMD ,中医注重整体观念,通过辨病辨证相结合,能够逐步提高个体适应性,减少副作用,提升病人生活质量㊂麝香保心丸源于‘太平惠民和剂局方“中的苏合香丸[4],是延缓CMD 的有效组方制剂[5],可扶阳气㊁除痰浊㊁推血行㊁通脉窍,使阳气化而阴邪散,达到阴平阳秘㊁心脉通畅之效㊂1 阳化气,阴成形 致胸痹心痛的病机述要 阳化气,阴成形 反映了阴阳的性质:阳喧动而散,可促进万物气化,使有形变无形;阴沉静而凝,可催生万象形成,使无形变有形[6]㊂阴阳转化保持动态平衡维系着机体的新陈代谢,一旦阴阳失衡就会引发疾病㊂ 阳气㊁阴邪 的盛衰则决定着病情的转归㊂‘医门法律“言: 胸痹总因阳虚,故阴得乘之㊂ [7]故以 阳化气,阴成形 理论为着眼点,浅析胸痹心痛的病因病机㊂1.1 阳化气不足, 不荣 致心痛阳气为一身之本,阳气充盈,则身健神安,阳气缺失,群阴邪即生[8]㊂‘金匮要略“中述胸痹病机为 阳微阴弦 ,即胸中阳弱不运㊁阴邪痰瘀凝结[9]㊂故机体心阳不振时,贼邪易袭,阴滞脉痹,则发胸痹㊂阳化气不足当责之 心㊁脾㊁肾 三脏,其分属三焦,上焦心阳不足,肺气不充,温煦推动力量削弱,阴邪上乘阳位,则发胸痹,正如‘诸病源候论㊃心痛病诸候“言: 心,阳气作者单位 1.山东中医药大学(济南250355);2.山东中医药大学附属医院(济南250014)通讯作者 王华,E -mail :*******************引用信息 李慧茹,王华.基于 阳化气,阴成形 理论探讨麝香保心丸治疗冠状动脉微循环障碍的施治方义[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(6):1143-1145.也;冷,阴气也㊂冷乘于心 故令痛也㊂中焦脾胃阳亏,水湿不化,聚而生痰,上发为胸痹[10];也因子病及母,脾阳虚,心阳亦亏,继而血凝痰阻,致胸痹而痛㊂下焦肾阳为一身阳气之根,心阳赖于肾阳的温煦,肾阳不固则心阳微薄,阴邪乘虚入侵,阳不制阴,阴寒内盛,致心脉拘急,发为胸痹㊂1.2 阴成形太过, 不通 发胸痹阳虚则阴盛,阴虚则阳亢㊂阴阳对立制约,阳化气不足必然激发阴成形太甚,使本应润养脏腑经络和四体百骸的阴精失于本位,形成痰瘀㊁水饮等阻于病所㊂如‘针灸甲乙经㊃卷之十一“云: 胸中瘀血,胸胁榰满,膈痛㊂ 指出瘀血致胸痹;又如‘灵枢㊃本脏“云: 肺大则多饮,善病胸痹 ,指出痰饮停留于肺,入侵心脉致胸痹[11]㊂同时,阴成形太甚也影响阳化气的正常运作,水饮痰瘀胶浊难化,日久耗气伤阳,阳气枯槁,致使津液无法正常运行,加速阴邪留驻脉络,久而久之形成恶性循环,使得病情慢性化㊁复杂化㊂2 基于 阳化气,阴成形 探讨CMD 的病理本质2.1 从 阳化气不足 谈冠状动脉微循环功能障碍从生理功能讲,冠状动脉微循环对于维持机体内环境稳定至关重要,其功用是使血液流通并灌注到组织中,保障各组织器官进行气体交换和物质代谢等㊂这一功能特点与阳气作用有异曲同工之妙,阳气可推动体内精微物质得以正常运行,使得阴精等有形之体循环周流㊂从病理表现看,冠状动脉微循环功能异常时,由于血管内皮释放活性因子和平滑肌伸缩功能出现障碍,致冠状动脉血流空匮,心肌灌注减少[12]㊂换言之,机体阳气不充,动力缺失,失以濡养,气血失和而后生病患㊂2.2 从 阴成形太过 论冠状动脉微血管结构异常从生理结构看,冠状动脉微血管在心肌获取血氧和营养物质的过程中,具有举足轻重的地位,尤其在调控血流传导和血管通透性方面[13]㊂为确保心肌得到㊃3411㊃中西医结合心脑血管病杂志2024年3月第22卷第6期最优灌注,需保证冠状动脉微血管的通畅㊂人体之 阴 为体内精血津液供应基础原料,进而润泽脉管㊂只有血脉充盈,方可心脉滋润,身健神安[14]㊂从病理机制看,冠状动脉微血管粥样斑块的生成㊁血小板聚集和血栓形成等导致冠状动脉微血管狭窄和痉挛,妨碍了正常血流供应,造成心肌缺血㊂换言之, 阴成形 太甚,致水液生痰饮,瘀邪阻脉道,进一步引发血管内皮障碍及炎症反应,而造成冠状动脉微血管的结构变化[15-16]㊂陈凯丽等[10]提出,CMD由上焦心肺阳气亏虚,中焦肝郁气滞,脾虚痰浊,下焦肾亏水蓄等诸多病机所致,采用健脾宁心㊁温阳涤饮之法,恢复阳气温煦和推动能力,使得阴邪消除,痹痛即缓㊂张宜帆等[17]认为 阳气亏虚 致 痰饮瘀血 阻滞形成的动脉粥样斑块痹阻心脉是导致CMD发病的关键环节,治疗在化痰祛瘀基础上,始终贯彻温补阳气,以达平衡阴阳的目的㊂侯耀宗等[18]亦认为气虚血瘀是CMD发病之关键,通过扶阳益气法可显著增加冠状动脉血供,减少心肌氧耗,改善血脂水平,起到镇痛㊁抗血栓形成和提高免疫力的效果㊂据此,无论是从中医分析胸痹心痛的成因,还是从西医探讨CMD的发病机制,均可用 阳化气㊁阴成形 完美阐释,故认为CMD辨治应将阳气与阴邪视作循环无端的统一体,治疗遵循扶阳抑阴之总则,助阳气恢复正常,使气血运行通畅,水谷精微得以濡养;使阴质有形之体循其常道而不化为病理产物㊂ 阳化气 充盈, 阴成形 相合,无偏无倚,固然可除阴形之邪,疗胸痹心痛㊂3麝香保心丸扶阳益气、抑阴散凝治疗CMD麝香保心丸是目前国内最常见古方今用中成药之一,是治疗CMD的典型中成药,也是首个被证实可促进缺血心肌血管再生㊁改善心肌缺血之名方㊂由麝香㊁人参㊁牛黄㊁肉桂㊁蟾酥㊁冰片㊁苏合香等7味药配伍而成,具有益气强心㊁芳香温通之功效,适用于气滞血瘀所致的胸痹,症见心前区疼痛㊁固定不移,心肌缺血所致的心绞痛㊁心肌梗死见上述证候者[19]㊂CMD的诊疗目的在于恢复机体阴阳平衡,使 阳化气 与 阴成形 功能相协调,正如‘素问㊃玉机真脏论“所言: 形气相得,谓之可治 形气相失,谓之难治 [20]㊂方中人参㊁肉桂为扶阳益气的温阳之品,麝香㊁苏合香㊁牛黄㊁蟾酥㊁冰片为抑阴散凝的化浊之药㊂3.1人参㊁肉桂扶阳益气人参,性温味甘,补气温阳要药,善恢复元气,复脉固脱,益肺脾气,且温通心窍,逐浊祛邪,呈现 气充不滞,温补兼通 的效用㊂人参能显著扩张冠状动脉,进而兴奋心脏[21],并通过抑制细胞凋亡㊁抗炎㊁抗氧化等多靶点作用来防治心肌再灌注不足,改善冠状动脉微循环[22-23]㊂肉桂,辛甘且热,气厚温阳,既善扶阳消阴,温肾化气以引火归元,又消痼冷以温通祛寒㊂有关研究表明,肉桂提取物中的二甲氧基肉桂醛,可改善冠状动脉血液循环并营养心肌,有效防治诸多心血管疾病[24]㊂‘素问㊃生气通天论“提到: 阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰㊂ 阳气为万物根本,能促进新故代谢,温养肌脉筋骨,促进津液运行㊂人参㊁肉桂相佐,配伍得当,协同增效,鼓舞阳气,起 离照当空,阴霾自抑 之效㊂3.2麝香㊁苏合香㊁蟾酥㊁牛黄㊁冰片抑阴散凝麝香㊁苏合香㊁蟾酥均性温,味辛,归心经㊂麝香开散走窜,可通阳散浊,鼓动阳气以疏通脉道,善窜经络窍道,外达头面肌表,内入脏腑关窍[25]㊂有研究显示,麝香中主要活性物质麝香酮能抑制血小板聚集㊁抗炎和抗凋亡,对心肌再灌注损伤具有多重保护作用,从而有效改善微循环[26]㊂苏合香亦开窍温通,且行气化痰㊁避秽散凝㊂发挥治痰理气㊁消积散凝之效㊂现代研究显示,苏合香可预防性改善心肌缺血,减少大鼠心肌梗死发生[27]㊂而蟾酥内服不仅解毒止痛,又避秽开窍而醒神,其有效成分蟾蜍二烯羟酸内酯有似洋地黄作用,可增强心脏收缩力并促进血管收缩㊂牛黄㊁冰片均性寒,味辛苦,归心经[28-29]㊂牛黄具有清热解毒㊁化痰开窍㊁息风解痉的功效[30]㊂牛黄中胆红素㊁胆汁酸等成分,可激活内源性组织保护因子的作用,另可稳定细胞内钙离子含量,控制钠离子通道,进而改善血液循环并保护心脏㊂而冰片开窍醒神㊁清热止痛,其芳香之气,能辟一切阴邪,正如‘唐本草“记载: 主心腹邪气,风湿积聚 去目赤肤翳 [31]㊂现代研究表明,冰片可增加冠状动脉血流量㊁降低心肌耗氧量㊁抑制炎症反应[32]㊂‘灵枢㊃口问“: 邪之所在,皆为不足 ,指出凡阴邪停聚产生疾患之处,往往为阳气薄弱之地㊂CMD是由于阳不制阴,致有形阴邪停聚心脉发病㊂诸阴邪得阳即散,以麝香㊁苏合香㊁蟾酥温药治之,益火之源以消阴翳,提振脏腑阳气,行散停滞阴邪,脏腑得阳气则安㊂用牛黄㊁冰片辛凉之品,使走窜开通效果更著㊂寒热并用,体现 阴阳相须 组方特色,诸药相伍,共奏 温脏腑以增阳气,化痰瘀以消阴翳 之功㊂CMD治疗需扶阳气以固本,使痰瘀水饮等阴邪得以温化而消散;同时散阴凝以祛标,消散浊邪以止病㊃4411㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E M a r c h2024 V o l.22 N o.6进,并助 阳化气 功能恢复,以达到 阴平阳秘,形气相合 的最佳平衡状态㊂此外,研究表明,麝香保心丸主要作用在 脉 ,可增加冠状动脉的血流储备,促进血管因子生成,故可有效改善CMD,降低病人不良心血管事件的发生风险[33]㊂4验案举隅病人,女,55岁,2023年7月12日初诊,主诉:阵发性胸闷㊁心慌4年,加重1个月㊂现症:胸闷㊁心慌时作,善太息,乏力伴头晕,活动后加重,纳可,眠一般,偶多梦易醒,二便尚调㊂舌红有瘀点,苔薄黄,脉弦细㊂4年前,病人无明显诱因出现阵发性胸闷㊁心慌,伴有乏力,遂于当地医院住院治疗(具体不详),行冠状动脉造影未见明显异常,诊断为 微血管性心绞痛 ,给予尼可地尔㊁阿托伐他汀等药物治疗,好转后出院㊂1个月前,上述症状反复,胸闷心慌时作,自行服用尼可地尔未见明显缓解,遂来诊㊂行冠状动脉造影检查未见明显异常,心电图显示:窦性心律;ST段改变(ST段压低0.05~0.30mV)㊂诊室血压:165/98mmHg,心率76次/min㊂西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病(微血管性心绞痛);高血压病2级(中危)㊂中医诊断:胸痹心痛,证属气滞血瘀证㊂治宜益气温阳㊁散凝通痹㊂给予麝香保心丸,一次2丸,每日3次,饭后半小时服用㊂2023年8月11日二诊,心慌明显改善,睡眠好转,饮食尚可,继服巩固治疗㊂按语:病人女性,年五十有余,病程较长,迁延不愈㊂西医诊断为微血管性心绞痛,属CMD其中一种[34]㊂病人长期胸闷心慌时作,心阳已虚,脉运乏力,加之正处更年期,多情志不舒,气机不畅,故善太息㊂ 阳化气不足,阴成形太过 致体内阳虚无以温化脉络中阴凝,而致胸痹㊂中医治此应 补不可盲补,通不宜妄通㊂ 加以麝香保心丸 扶阳化气,抑阴散凝 来平衡阴阳,组方中人参㊁肉桂以温阳益气,配伍麝香㊁苏合香㊁牛黄等散凝化浊㊂如此,达到温补阳气又兼通心脉之功,且阴阳双调,标本兼顾,方证相应,乃收良效㊂5结语CMD患病率高且预后不良㊂探析麝香保心丸的效用,指出其发挥扶阳益气,抑阴散凝之力治疗CMD㊂并从 阳化气,阴成形 的病机论治CMD,可构建调和阴阳的辨治框架,改善临床症状及预后,防治CMD深入传变,为中医药诊治CMD提供思路及理论依据,拓宽 阳化气,阴成形 在临床中的应用㊂参考文献:[1]黄进宇.冠状动脉微循环功能障碍 冠心病诊治领域的黑洞?[J].心电与循环,2021,40(5):461-466;471.[2]张健真,吴焕林,刘佳,等.基于络病理论从芳香通络疗法论治冠状动脉微循环障碍[J].世界中医药,2023,18(8):1206-1209. 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