住院医师规培 病例分析评分表

住院医师病历书写评分表
培训基地（医院）： 所在科室：
培训对象姓名： 开始住培时间：
指导医师姓名： 专业技术职称：
考核项目
考核内容及评分标准
分值
得分
一、主诉（5分）
1病时间有遗漏或错误
扣1分
3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）
扣2分
二、现病史（15分）
扣0.5-1分
8、现病史与主诉内容不一致
扣1-2分
三、其他病史（5分）
1、项目有遗漏
扣1-3分
5
2、有关阴性病史未提及
扣1分
3、顺序错误
扣1分
四、体格检查（10分）
1、项目有遗漏
扣1-2分
10
2、顺序错误
扣1分
3、结果错误
扣1-2分
4、重要体征特点描述不全或不确切
扣1-2分
5、专科情况描述不全或不确切
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确
扣1-2分
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录
扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等）
扣0.5-2分
十一、提问（15分）
结合本病例提3个问题
15
1、问题1
扣2-5分
2、问题2
扣2-5分
3、问题3
扣2-5分
1、内容有遗漏
遗漏1项扣0.5分
5
2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁）
扣1-2分
3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查）
扣1-2分
八、诊断分析（10分）
1、诊断依据不足
扣1-2分
10

5
总体
门诊病历整体书写简洁扼要，临床思路清晰
5
字迹书写整洁
5
合 计
100
考官签字：
诊断（A）
诊断依据概括简洁完整
5
诊断依据不堆砌，内容不空洞
5
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的依据
5
诊断主次排序准确
5
鉴别诊断结合病人主要诊断展开，分析有条理
10
未出现与诊断无关的鉴别诊断
5
治疗情况（P）
治疗符合基本治疗原则菌原则
10
诊疗计划体现患者病情个体化原则
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
门诊病历评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
病历书写（S）
对现病史概括简练，重点突出
10
病历书写格式标准
10
客观检查结果（O）
对疾病诊断有意义的检查描述正确、到位
5
与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位
5
诊断评估与鉴别

扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不 准确
扣1-2分
15
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录 扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项 扣0.5-2 （姓名、病历号、日期、诊断、签名等） 分
结合本病例提3个问题
十一、提问 （15分）
1、问题1 2、问题2
扣2-5分 15
扣2-5分
扣1-2分
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1 分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
二、现病史 （15分）
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不 清
扣1-2分
15
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
扣0.5-1 分
8、现病史与主诉内容不一致
（5分） 超等相关检查遗漏或描述不正确
分
5
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、 诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
六、诊断 （10分）
10
得分
六、诊断 （10分）
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
10
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
1、内容有遗漏 七、首次病程日
遗漏1项 扣0.5分
九、诊疗计划 1、有错误、有遗漏 （5分） 2、针对性差
扣2-3分 5
扣1-2分
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记 录，长期住院病人超过一周无病程记录
扣1-2分
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
十、病程记录 （15分）
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对 重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、

扣1分
3.针对性差。
扣1-2分
十、其它 （5分）
1.病历格式不规范，医学术语不规格，书写字迹潦草，有涂改、错别字。
扣0.5-3分
5
2.住院病历未签字或签字不清。
扣2分
总分
100
考官签名： 日期： 年 月 日
（5分）
1.项目有遗漏者。
扣1-3分
5
2.有关阴性病史未提及。
扣1分
3.顺序错误。
扣1分
四、体格检查（25分）
1.项目有遗漏者。
扣1-2分
25
2.重要阳性、阴性体征遗漏。
扣2-5分
3.顺序错误。
扣3分
4.结果错误。
扣2-5分
5.重要体征特点描述不全或不确切。
扣2-5分
6.专科情况描述不全或不确切。
扣2-5分
1、内容有遗漏
遗漏1项扣1分
10
2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁）
扣1-2分
3、重点不突出
扣1-2分
八、诊断依据及鉴别诊断（10分）
1.诊断依据不足。
扣2-5分
10
2.未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法。
扣2-5分
九、诊疗计划
（5分）
1.有错误、有遗漏。
扣1-2分
5
2.有无实际内容、笼统的描述。
XXXX医院住院医师规培
病历考核评分表
培训对象姓名：培训专业：
考核内容
考核内容及评分标准
扣分
满分
得分
住
院
病
历
一、主诉
（5分）
1.主要症状及或患病时间有错误。
扣2分
5
2.主要症状及或患病时间有遗漏。

10
讨论问题围绕活动主题，病种符合教学大纲要求，并能适当发散思维，介绍相关病种
10
讨论过程中参与人员积极发言，讨论气氛活跃，主持医师能激发学员讨论积极性
10
主持医师在活动过程中适当提问，讲解层层深入引发学员思考，能够为学员答疑解惑
10
教学方法
讨论时间安排得当，时间在1-2课时左右，杜绝讨论时间过短或出现前松后紧的情况
5
回顾本次病例讨论重点，布置下一步复习内容
5
考核人员签字：
教学病例讨论评分表
科室：时间：得分：
项目
考核内容
标准
得分
讨论前பைடு நூலகம்备
参与人员符合要求，有基地相关负责人参加
5
讨论地点选择得当，教学环境良好，教学设备齐全
5
课程目标具体，病种典型有代表性、难度适中且符合大纲要求
5
提前2-3天告知培训医师讨论内容，培训医师有发言稿，病历资料齐备
10
讨论内容
讨论目的明确，主持医师思维严谨，能及引导。启发培训医师参与讨论，达到传授知识的目的
10
主持医师能够通过不同病例的讨论选取不同的教学模式，以“启发式讨论”为主，“提问引发式”为辅，能突出体现个人授课特点
5
主持医师语言得当，要求语句通顺，音量适中，语句流畅、通顺；授课情绪饱满，回答有内涵
5
总结内容
讨论完毕后有高年资医师进行总结，呼应讨论目标，总结本次活动的经验教训，点评学员表现
5
总结内容含有对专业病种的学术指导，介绍相关参考书籍，阐明国内外发现现在及新进展

10
吸收新信息，反映新进展
10
教学能力
主导能力强，能够有效把握讨论进程
10
善于诱导和启发，注重规培医生思维能力的培养
10
善于调动规培医生的发言积极性，讨论气氛良好
10
总结归纳扼要、精当
10
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
10
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
6、结合教学大纲选择病例，增强规培医生对疾病认知
5
7、中医四诊运用得当，辨证分型准确
10
教学方法
8、重点体格检查、手法规范、注意阳性体征
5
9、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养
5
10、避免单纯的讲课，结合具体病人具体病例印证理论
5
11、教学查房形式有利于激发规培医生的学习兴趣
5
12、有详细的查房安排，使规培医生做到心中有数，以便积极准备参加查房活动
10
13、布置思考题、参考书，培养规培医生自学能力
5
教学育人
14、言传身教，注意医德教育
5
15、注意培养规培医生关心爱护病人的观念
5
教学态度

1.特染不符合病例要求扣0.5分
2.免疫组化不符合病例要求扣0.5分
3.其他检查不符合要求扣0.5分
（总扣分不超过0.5分）
0.5分
基础知识
病变相关基础知识掌握有欠缺扣0.5分
0.5分
每 例 分 值 合 计
7分
（非肿瘤和细胞学6分）
病理Hale Waihona Puke 断得分第一例第二例
第三例
第四例
第五例
第六例
第七例
第八例
第九例
第十例
（总扣分不超过2分，非肿瘤和细胞学不超过1分）
2分
（非肿瘤和细胞学1分）
主要病变诊断
1.诊断经过叙述不清，条理性差或有遗漏扣1分
2.诊断错误扣分3分
3分
伴随病变诊断和鉴别诊断
1.项目有遗漏者扣0.5分
2.顺序错误扣0.5分
3.诊断经过叙述不清，条理性差或有遗漏扣0.5分（总扣分不超过1分）
1分
辅助检查
第十一例
第十二例
第十三例
第十四例
第十五例
合 计
考官签字：
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病理诊断评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
镜下描述
1.病变组织结构描述有误扣0.5分
2.如为肿瘤，需描述肿瘤细胞形态、肿瘤间质、肿瘤生长方式等，描述有误扣1分
3.病变描述有遗漏扣0.5分
4.叙述不符合诊断要求扣0.5分（如诊断用语，描述过于繁琐）

中医类别住院医师规范化培训考核评分表 （接诊与思辨能力考核 15 分钟）
（一）临床答辩（20 分）
序号
答辩项目
参 考 分
得 分
序 号
（二）病历书写（20 分） 评分项目
1 主诉
2 1 格式规范
2
现在主要症状和体格检查 情况
2
2 卷面整洁
3 舌象
2 3 病史叙述清楚、有序
参 考 分
得 分
2
2
4
4 脉象
2 4 体质辨识合理
6
5 病名诊断及辩证分型
3 5 分析、处理得当
4
6 中医体质辨识
2 6 文字表达能正确使用医学术语
2
7 治法
2
8 方剂
2
9 10 11 总分
药物及药量、辅助治疗手 段
1
调护、注意事项或预后判 断
1
回答问题的条理性和逻辑 性
1
总得分
40 分
中医类别住院医师规范化培训考核评分表 （辅助检查能力考核 10 分钟）
评分项目
标 评分要素 准
分
影像学检查判 10
读
辅助检查（10 分 心电图判读 10
钟）
临床检验报告 20
分析
总分
总得分
得分 40 分
中医类别住院医师规范化培训考核评分表 （技能操作能力考核）
评分项目
评分要 素
标准分
得分
脉诊诊
10
脉诊、舌诊
疗正确
（5 分钟）
舌诊诊
10
Байду номын сангаас
疗正确
总分 总得分
20 分

附表：
江苏省住院医师标准化培训〔西医
临床技能考核评分表
考生姓名
准考证号
培训医院
所在医院
考试科目
考试阶段
第一阶段第二阶段
第一局部得分
第一站：影像学检查判读
第二站：心电图判读
第三站：临床检验报告分析
第一局部得分小计
评分人签名
第二局部得分
第四站：病史采集
第五站：体格检查
第六站：答复以下问题
第七站：书写病历
10
总分
100
备注：请注明手术操作名称。
10
伴随病症及诱因
10
诊疗经过及目前一般状况
20
既往及
家族史
既往就诊经过
10
既往治疗用药
5
个人史〔强调药物过敏史〕
5
家族史
5
用语技巧
收集资料技巧
10
交流技巧
5
医生态度
5
合计
100
注：折合成20分后计入第二局部总分〕
表
考生姓名
准考证号
考试科目
考试阶段
第一阶段第二阶段
评分工程
评分要素
标准分
得分
体格检查
系统检查
暖手和听诊器、准备各种检查用具
5
眼：结膜、巩膜、对光反射
3
头、浅表淋巴结：颈部、颌下、锁骨上、腋下淋巴结
5
口腔
2
皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白等
3
颈部：颈强直、甲状腺触诊
3
胸部
〔20〕
—
肺（望诊、触诊）呼吸运动
4
（叩诊）上下左右比照，不要求肺尖和肺下界活动度叩诊
4