第一站第二部分：病例分析
（共20 例）
1 号题
男性，62 岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1． 5 小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。
查体：T 37 . 9。C，P 120次/分，R 28 次/分，BP 90/50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约
12cm 不规IIIl 口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
分析步骤：
1 ．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折
失血性休克
(2)诊断依据：
1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；
2)血压 90/50mmH9；
3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm 不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；
2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克
(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。
(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。
(3)急检右股骨干正侧位片 (X 线片所示 )。
(4)急检腹部彩超，急检血常规 +血型十凝血三项，急检心电图 (ECG)
(5)收入骨科病房进一步处理。
3．病房处理
(1)继续输血、输液抗休克治疗。
(2)做急诊手术前常规准备。
(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。
4．术后处理
(1)常规用药 (抗生素预防感染 )
(2)其他用药 (促进骨折愈合药物、改善循环药物等 )
(3)复查右股骨干正位片 (含一侧关节 )
(4)指导病人康复锻炼。
2号题
女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10?14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。 B 超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。
评分要点： (总分 22 分)
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
初步诊断为：乳腺囊性增生。
（二）诊断依据（6分）
（1）病史：周期性的乳房疼痛。2分
（2）体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分
（3）B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见.多个无回声区。 2分
二、鉴别诊断（4分）
（1）急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的
表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现, 支持此诊断。
（2）乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
三、进一步检查（4分）
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
四、治疗原则（4分）
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
3号题
女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。
患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后好转。近周来上诉症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽感。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指检，直肠粘膜光滑、未见肿物、未触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉团块样物，11点处团块表面黏膜有破损、出血。
（一）诊断内痔伴有出血、脱垂（4分）
（二）诊断依据（4分）
1.典型的病史：无痛性便血，低少量鲜血。
2.肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。
二、鉴别诊断（6分）
1.直肠癌,有便血、便不尽感等类似症状；直肠指检有可能触及肿物。2分
2.肛门直肠良性肿瘤，亦可有无痛性血便，需鉴别，直肠指检有可能触及肿物。肠镜检查可见息肉。2分
3.直肠粘膜脱垂，也可由黏膜脱出，一般较平滑，无静脉团块样物。2分
三、进一步检查（4分）
1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤
2.实验室检查血尿常规及肿瘤标记物检查等1分
四、治疗原则（4分）
1.一般治疗增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘 2分
2.止血治疗2分
3.手术治疗痔单纯切除术，必要时采用 4号题
男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。
患者4天前出现活动后心前区疼痛、放射至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸” 6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血，无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、咼血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。
查体：血压120/60mmHg,，神志清。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率98次/分，律不齐，可闻及期前收缩 5 次/分，心音梢低，未及杂音。
辅助检查：心电图V1~V6导联ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV；有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T增高。
诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(KilliP)n 级。
其诊断依据是：(根据题目作答，以下是例题的)
(1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸
痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段
弓背向上抬咼；肌钙蛋白T增咼。
(2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的
QRS波群。
⑶心功能(KilliP)n级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿啰音。
2、鉴别诊断
(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。
(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
⑶急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。
⑷急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。
3、进一步检查
(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
⑷血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。
(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。
(7)冠脉造影确定血管病变程度。
4、治疗原则
(1) 一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
⑵解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
⑶抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。
(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
（5）对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
⑹心肌梗死的n级预防：ACEI改善心脏重塑，P受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。
5号题
65岁病人，5年反复左胸前区疼痛，加重8小时，既往发作服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解。压高既往多在150-180/90-10之间。查体：神志清。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，78分，律齐，心音梢低，未及杂音。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.冠心病：急性心肌梗死 2分
心脏不大，室性早搏，心功能（Killi P）
n级2分
2.高血压病m期（3级，极高危险组）4分
（二）诊断依据（4分）
1.冠心病：急性心肌梗死，既往有心绞痛史，此次体力活动所诱发的心绞痛，休
息和用药后不能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2分
2.高血压病m期（3级,极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压》
180mmHg）
而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛2分
二、鉴别诊断（5分）
1.急性心绞痛1分
2.反流性食管炎1分
3.心肌炎、心包炎1分
4.夹层动脉瘤1分
三、进一步检查（4分）
（1）动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
（2）动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
（3）血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
⑷血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。
（5）超声心动图了解心室壁活动及心功能。
（6）胸部X片，了解心脏大小及肺部情况
（7）.眼底检查，必要时冠状动脉造影确定血管病变程度1分
四、治疗原则（3分）
（1）一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
⑵解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
⑶抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，肝素。
（4）再灌注治疗，溶栓和（或）介入治疗
（5）对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
⑹心肌梗死的n级预防：ACEl改善心脏重塑，P受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，
精品文库他汀类药物调节血脂。
6号题
男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。患者2小时前饮酒时，突然语言不清，随即 昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。
既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过 敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。
查体：T 36.8 C, P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg 。中度昏迷，双眼 向左凝视，瞳孔左侧4mm ，对光反应弱，右侧2mm ，对光反射灵敏。颈抵抗（+）， 心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧 Babinski 征 （+），右Chaddock 征（+） o 急查CT :左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL o 评分要点（总分20分） 一、 诊断及诊断依据：8分 （一） 诊断：
1. 脑出血（左基底节区）。（
2.5分） 右中枢性偏瘫。（0.5分） 右颞叶沟回疝形成（0.5分） 2. 高血压病m 期（0.5分）
（二） 诊断依据： 1. 饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。 （2分） 2. 脑CT:左豆状核区高密度影。（1分） 3. 双侧瞳孔不等大。（1分） 二、 鉴别诊断：5分 三、 进一步检查： 四、 治疗原则：3分 1. 密切观察生命体征、
2. 脱水降颅压。（1分）
3. 必要时手术治疗。（1分） 7号题
男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛 4小时住院，空腹痛，进食缓 解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.00平片见阁 下游离气体。
诊断：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔） 弥漫性腹膜炎 慢性胃炎
鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂 治疗手术为主 诊断及诊断依据：
诊断：1.二指肠溃疡穿孔 2. 弥漫性腹膜炎
（二）诊断依据：1.突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。 2. 有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解 3. 腹部平片见隔下游离气体及气液平面
二、鉴别诊断：1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2. 急性胰腺炎
1.脑梗塞。（3分）
2.脑栓塞。（2分） 1.出凝血时间。（2分）2.定期复查CT0 （2分） 控制血压。（1分）
3.急性胃肠炎
4.急性阑尾炎
5.肠梗阻
三、1.B超检查
2.血尿淀粉酶测定
3.CT
4.三大常规、肝肾功及电解质
四、治疗原则
1.禁食，胃肠减压，做好术前准备
2.手术治疗：穿孔修补术 8号题
男性患者，左侧胸痛、呼吸困难30分钟。30分钟前患者从4米高处摔下，左侧胸受伤，后胸痛，于咳嗽、呼吸加重，伴呼吸困难。PE: P140bpm BP80/60mmhg 面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张，气管居中，双侧呼吸音对称，左侧胸有挫伤，左侧肋骨骨擦感（4、5、6），心音遥远。
一、诊断及诊断依据：
（一）诊断左侧肋骨4、5、6骨折休克闭合性胸部损伤心包压塞
（二）诊断依据
1、外伤史
2、胸痛面色苍白呼吸急促伴呼吸困难左侧胸部挫伤左侧肋骨骨擦感（4、5、6）
3、PE: P140bpm BP80/60mmhg面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈
静脉怒张
二、鉴别诊断
1、锁骨骨折
2、肩胛骨骨折
3、结核性胸膜炎胸膜肥厚
、进一步检查
X线胸片
四、治疗原则
止痛、固定和预防肺部感染控制休克 9号题
男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。
患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟
后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。
查体：T 36 . 4。C，P 98 次/分，R 18 次/分，BP 120/60mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿I罗音，心界不大，心率98次/分，律不齐，可闻及早搏5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V 导联sT 段弓背向上抬高0. 3mV ?0. 5mV ，有提前出现 的宽大畸形的 QRS 波群。CK 及CK-MB 正常，肌钙蛋白T 0. 96n9/ml(正常 值 <0. 05n9/ml)。 分析步骤：
1 .初步诊断及诊断依据
本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能 (Killi P) n 级。 其诊断依据是：
(1) 急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸 痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图： V1 ST 段 弓背向上抬咼；肌钙蛋白T 增咼。
(2) 室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的 ⑶心功能(KilliP)n 级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿啰音。 2?鉴别诊断
(1) 不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导 联的ST 段压低，心肌酶、TNT 正常。
(2) 肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增 加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。 ⑶急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加 重，心电图ST 段呈弓背向下抬高。
⑷急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。 3. 进一步检查
(1) 动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。 (2) 动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。 (3) 血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
⑷血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 8超，除外胰腺炎。 (5) 超声心动图了解心室壁活动及心功能。 (6) 胸部X 片，了解心脏大小及肺部情况。 (7) 冠脉造影确定血管病变程度。 ， 4. 治疗原则
(1) 一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。 ⑵解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
⑶抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 (4) 再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
(5) 对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
(6) 心肌梗死的n 级预防：ACEI 改善心脏重塑， 耗氧，他汀类药物调节血脂。
10号题
11岁女童发热皮疹一天，先是耳后颈部出现皮疹, 白圈，舌乳头增大，舌苔变厚，扁桃体 2度大, 评分要点：(总分20分)
QRS 波群。 P 受体阻滞剂减慢心率降低心肌 然后全身，压褪色，口唇苍 表面有黄白色物。
一、 诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分） 猩红热
（二）诊断依据（4分）
1. 典型症状 患儿，7岁，发热，全身皮肤红色细小丘疹 3天
2. 查体：舌乳头红肿突起，全身皮肤广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，口周 苍白。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可见皮下出 血点形成紫红色线条。
二、 鉴别诊断（5分）
1. 麻疹：患儿无麻疹接触史，无麻疹黏膜斑，出疹时已无发热，均可鉴别。
2. 风疹：患儿为高热，且无耳后、枕部淋巴结肿大，发热 3天后出疹均可鉴别。
3. 急疹：患儿突起高热，热退后出现皮疹。
4. 水痘：红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱，周围有 红晕，水疱易破溃，斑疹丘疹、新旧水疱和结痂同时存在。 三、 进一步检查（4分） 1. 血尿,便常规2分 2. 血生化检查1分 3. 病毒学检查1分 四、 治疗原则（3分）
1. 对症治疗：发热时退热，药物降温、物理降温 2分
2. 皮疹出现后防止继发皮肤感染1分 11号题
50岁男患，腹胀半年，发热1月.既往有肠结核3年，治疗后因药物反应中断 治疗.查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移 浊阳性.辅查：HB 92g/L ，血沉54mm/h,E 超正常，钡餐：回盲部及升结肠短 缩.易激阳性. 一诊断：及诊断依据
一） 诊断1。肠结核伴结核性腹膜炎2。中度贫血 二） 诊断依据：1。腹胀伴发热
2. 既往史：既往结合病史，用药治疗不彻底，
3。 全腹压痛反跳痛，且移动性浊音阳性 4钡餐：回盲部及升结肠短缩.易激阳 5:HB9 2 g/L ，。 二：鉴别诊断：1。结肠癌 2。 克罗恩病
3。 肠扭转 三：进一步检查： 便常规
腹部CT 结肠镜检查
腹腔穿刺，腹水生化。培养 四：治疗原则：1。腹腔穿刺，放腹水治疗， 2。抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。 12号题
患者，女性，50岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现 右上腹
中断治疗 ,血沉 5 4 mm/h 1。 2。 富强抗结核药物应用
部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐
胃内物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。
查体：T38、8，P110次分, R24次分，BP 110|60,急性病面容，结膜无苍白，
巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查；HB130 WBC13乘以10的9次方B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。
诊断急性胆囊炎、胆囊结石
诊断依据1典型的脂餐后急性发作病史
2右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射
3右上腹部压痛、，轻度反跳痛墨菲征阳性。
4B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影.
鉴别诊断
1胆管结石。胆管炎。
2急性胰腺炎
3胃、十二指肠炎症和消化性溃疡
进一步检查
1重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，
2必要时腹部CT，对肝胆胰可观察的更清楚些
3血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。
治疗原则
1非手术治疗禁食胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。
2手术治疗如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。
13号题
患儿男，6岁，母亲给其洗澡时发现双下肢有瘀斑和紫癜。患儿2周前曾患感冒，体温38.5，扁桃体1度肿大，给服用感冒药后退热。后口腔牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡。查体：胸骨无压痛，腹部平软，肝脾未触及。扁桃体1度肿大，而后发现一轻度肿大的淋巴结。实验室检查：wbc6.5*109 hb110中性粒68%淋巴细胞32%淋巴变异细胞0.3血小板9*109.请做初步诊断、理由、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
特发性血小板减少性紫癜4分
（二）诊断依据（4分）
双下肢有瘀斑和紫癜体温38.5,扁桃体1度肿大口腔牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡胸骨无压痛血小板明显减少Hb WBC和分类
二、鉴别诊断（5分）
SLE药物原性血小板减少性紫癜进一步检查1骨髓检查2血小板相关抗体和补体检查
三、进一步检查（4分）
1.B超1分
2 CT免疫球蛋白1分2分
3.ANA谱1分
四、治疗原则（3分）
1立即血小板成分输注
2大剂量免疫球蛋白
3静脉滴注糖皮质激素
4脾切除
5免疫抑制剂
6对症治疗 14号题
男性，64岁，早上5点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性，既往高血压病史10年，血压控制不好。
CT见左侧基底节区片状低密度影。经高露醇、抗血小板凝聚等治疗，6天后症
状好转，现转院进一步治疗。
诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞；高血压。
诊断依据：
1.老年男性，高血压病史十年。
2.临床表现：右侧肢体麻木无力，偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski 征阳性。为偏瘫和偏身感觉障碍的局灶性神经体征。
3.辅助检查：CT见左侧基底节区片状低密度影。
鉴别诊断：
1.TIA :发病突然迅速出现局限性神经功能缺失症状体征数分钟达到高峰持续数分钟或者几小时缓解不遗留后遗症反复发作每次发作症状相似 2脑出血小量脑出血临床表现和脑梗塞相同，头颅 CT可鉴别。
3.高血压脑病：
进一步检查：
1.TCD :了解颅内外血管的血流情况。
2.颈部血管超声。
3.必要时DSA.
4.头颅MRI或者MRA。
治疗原则
1.一般治疗：维持生命体征，控制血压。
2.复查头颅CT观察病灶有无变化。
3.抗凝、抗血小板治疗降纤治疗。
4.营养脑细胞、脑保护治疗。
5.病情稳定后开始康复治疗。
15号题
自身免疫性溶血性贫血：女，56岁，2月前HB72g/l ，皮肤黄染，巩膜黄染， 尿胆原阳性， coombs 实验阳性，TB36， DB4. 1. 诊断及诊断依据 结合患者出血临床表现及实验室指标，考虑自身免疫性溶 血性贫血。诊断依据为： 患者女性，病程有2个月，起病隐匿。
临床表现为皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性。 实验室检查发现尿胆原阳性， coombs 实验阳性， 2. 鉴别诊断
(1) 慢性病性贫血 有感染，炎症或肿瘤性疾病，血清蛋铁蛋白和骨髓细胞外 贴增多，而血清铁和骨髓中铁粒幼细胞数低于正常。 (2) 海洋性贫血 是珠蛋白生成障碍性贫血，常有遗传家族史， 血红蛋白电泳 异常，有关铁的检查基本正常。 (3) 铁幼粒细胞贫血 是先天或后天获得的铁失利用性贫血，由于铁利用障碍， 体内铁增多，特别是骨髓中环状铁粒幼细胞增多。 3. 进一步检查
(1) 血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性；白细胞、血小板正常；网织红细胞 增高，小球形红细胞增多，可见幼红细胞
(2) 骨髓象：增生活跃，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。
(3) 血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。 尿含铁血黄素阴性。
(4) 冷热溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性 (阵发性冷性血红蛋白尿症)。 4. 治疗原则
(1) (2) (3) (3) 16号题
患儿，男，8个月。腹泻、发热、呕吐2天，加重1天伴尿少。于当年10月就 诊。2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭 味。有发热、轻咳，时有呕吐，为奶汁。 1天来呕吐加重，达5~6次。精神差， 尿量明显减少，近6小时无尿。查体：体温 38°C 、P 126次/分，呈嗜睡状，皮 肤干燥，弹性差，眼窝、前囟深凹，手脚凉。唇干、色红，咽充血明显。呼吸 较深长，心率126次/分，心音低钝，律齐，未闻杂音。肠鸣音 10次/分，肝脾 未触及。无脑膜刺激征。辅助检查：血常规 WBC6.0 X 109/L ，N 0.30，L 0.70。 血钠126mmol/L ，血钾3.6 mmol/L 。粪常规：黄色稀便，白细胞 0-1个/HP 。 分析步骤：
1. 初步诊断与诊断依据(10分)
初步诊断：(1)婴儿腹泻病(轮状病毒肠炎可能性大) 2分 (2) 重度低渗性脱水1分 (3) 代谢性酸中毒1分
积极治疗原发病，首选肾上腺皮质激素，控制溶血和贫血 病情严重脾切除 也可选用免疫抑制剂 注意休息
诊断依据：6分
① 发病年龄与季节：8个月婴儿，秋季起病
② 消化道症状：腹泻，10日余次，蛋花状水样便，无腥臭，无脓血，伴有呕吐； ③ 低热伴上呼吸道感染症状：轻咳、咽红；
④ 粪便常规有少量白细胞，血常规 WBC 正常。血清钠降低，V 130mmol/L 。
⑤ 皮肤干燥，弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少，近 6 小时无尿
2. 鉴别诊断(4分)
(1) 生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，除大便次数增多外，无其他症状， 不会出现脱水、酸中毒，不影响生长发育。
(2) 细菌性痢疾：可有发热，全身症状重。大便次数多，但量少，应有脓血便。 粪便常规有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。
(3) 坏死性小肠炎：中毒症状重，呕吐更频繁，常伴高热，有腹痛、腹胀，粪 便呈暗红色，渐出现吃都汤样血便，常伴休克。
(4) 小肠吸收障碍的腹泻：如乳酸酶缺乏，葡萄胎-半乳糖吸收不良，过敏性腹 泻等。 3. 进
一步检查(4分)
(1) (2) (3) (4)
4. 治疗原则(4分)
(1) 纠正脱水(静脉补液)：第1日补液总量：累积损失量+继续损失量+生理需 要量，重度脱水约150~180ml/kg 。
溶液性质：主要用2/3张含钠液(4:3:2液)，首批用2:1等张含钠液扩容。 输液步骤：先快后慢，首批2:1等张含钠液20ml/kg ，30~60分钟输入。
(2) 纠正酸中毒：按公式计算补 NaHC03量，先给予半量，再根据病情与血气 分析结果考虑是否继续补充。
(3) 先尿后补钾：根据血钾结果，调整补钾量。
仃号题
男性，25岁。上腹痛、呕吐1天。
患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛， 阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶 心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。
排成行便一次，大便色黄，无粘液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往 体健。无药物过敏史。查体：T36.8° C ，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。 双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肝脾 未触及，麦氏点无压痛。Murphy 征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室 检查：血：WBC6.3*10 /L ，AMY75U/L 。尿：AMY210U/L 。 (一)初步诊断及诊断依据(10分)
粪便查轮状病毒抗原、抗体，必要时粪便培养，以明确病原。 血气分析，以了解酸中毒的程度。
查肝肾功能，以了解重度脱水对肝肾功能的影响。 监测血气分析、血电解质的动态变化，以指导治疗。
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初步诊断：急性胃炎4分
诊断依据：6分
1.青年男性，急性病程
常，故不支持急性阑尾炎诊断。 （三） 进一步检查（4分） 1. 胃镜 证实急性胃炎的诊断
2. 腹部B 超除外急性胆囊炎、急性胰腺炎等诊断。 （四） 治疗原则（4分）
1. 戒烟，避免进一步损伤胃粘膜。合理饮食、减少食物对胃粘膜刺激，减轻胃负 担。
2. 给予抑制胃酸分泌的H 2受体拮抗体。
3. 可用具有黏膜保护作用的药物。
4. 患者疼痛剧烈时可予解痉止痛药物对症处理，缓解疼痛。
18号题
男性，21岁，咳嗽、发热5天。
5天前无明显诱因下出现干咳、伴发热，体温波动于 37.2~383 C 。无咯血、胸 痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示： WBC8.3*109/L , N73%。服用“感冒药”和“头抱菌素”等治疗，效果不佳。发病以来食欲可， 大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。查体： T37.5 ° C ，P87 次/分，R18次/分，BP100/75mmHg, —般情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜 无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心律齐， 未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸 片示双下肺纹理增粗，可见浅谈的渗出性阴影。 分析步骤：
1. 初步诊断及诊断依据（10分）
本例初步诊断：肺炎4分（肺炎支原体感染可能性大）。 其诊断依据是：6分
（1） （2） （3） （4） 2. 鉴别诊断（4分）
（1） 细菌性肺炎：多为高热、脓性痰， WBC 及中性粒细胞比例常明显升高，胸 片表现为叶段分布的实变，对头抱菌素的治疗常有反应。
（2） 急性支气管炎：可表现为低热、干咳，血象基本正常。胸片无渗出病变。 （3）肺结核：可表现为低热、干咳，血象基本正常。胸片常有典型表现，痰找 抗酸
2. 1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内 容物，呕吐后腹痛可暂缓解。
3. 体格检查 巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。
4. 实验室检查 血WBC 计数正常，血、尿 AMY 均正常。 （二） 鉴别诊断（4分） 1. 急性胆囊炎 明确诊断。 2. 急性胰腺炎 性胰腺炎。
3. 急性阑尾炎 本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。 可行B 超检查以 本患者临床表现和体征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急 本患者无转移性腹痛表现，查体未见右下腹压痛，外周血细胞正
青年人，急性起病
临床表现为干咳、中低热，对头抱菌素治疗效果欠佳。单位有可疑小流行。 WBC 基本正常。
胸片表现以间质性病变为主。
杆菌可阳性。
3.进一步检查（4分）
（1）病原学：非典性病原的血清学检查，痰培养 +药敏，痰找抗酸杆菌。
（2）必要时行胸部CT。
4.治疗原则（4分）
（1）休息、对症治疗（退热、止咳等）
（2）抗感染治疗：可选择大环内酯类抗生素或氟喹诺酮类药物。
19号题
患者女性，62岁，发热、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷二小时来诊，近口
1个月干、多饮、多尿。既往无疾病史记载。查体：体温38C,血压
120/80mmHg,
皮肤弹性差，深昏迷，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率120次/分，律齐，病理反射未引出。辅助检查：血糖36mmol/L，血钠158mmol/L,血浆渗透压
366mOsm/L，尿糖（+ + + +）,尿酮体（±），血乳酸1.78mmol/L。
（一）初步诊断及诊断依据（10分）
诊断：糖尿病，高血糖高渗状态 3分
上呼吸道感染1分
诊断依据：
（1）症状：口干、多饮、多尿1个月，有发热、咳嗽3天作为诱因，右上肢抽
搐，昏迷2小时；2分
（2）体征：BP 120/80mmHg,皮肤弹性差，深昏迷，心率 120次/分，律齐，病理反射未引出。2分
（3）实验室检查：血糖 36mmol/L，血钠158mmol/L，血浆渗透压366mOsm/L, 尿糖（+ + + +），尿酮体（±），血乳酸1.78mmol/L。2分
（二）.鉴别诊断（4分）
1.糖尿病酮症酸中毒：对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，如尿糖和酮体阳性同时血糖增高、血pH或二氧化碳结合力降低，可诊断此病。
2.乳酸性酸中毒：对高龄、有肝、肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服用苯乙双胍史，出现昏迷，应注意此病。患者的血乳酸显著增高。
（三）进一步检查（4分）
1.血常规：明确有无感染；
2.生化检查：肝、肾功能，血脂、电解质；
3.血气分析：了解有无酸碱失衡；
4.尿常规、尿微量蛋白排泄率：用于糖尿病肾病的诊断；
5.眼底检查：对诊断糖尿病视网膜病变有帮助；
6.肺CT:有助于明确有无肺内感染及感染的程度、部位和性质；
7.头颅CT或MRI ；
8.心电图。
（四）治疗原则（4分）
1.卧床休息，如动脉PO2< 10.7kPa给予吸氧，记24小时出入量，开放静脉通道，意识障碍者放置导尿管。
2.病情监测：每小时测血压、心率、呼
精品文库吸，每2小时测血糖。
3. 补液
（1）补液总量：按患者10%~12%估算，大约6~10公升，0.9%氯化钠（等渗液） +小剂量胰岛素静点，胰岛素0.1U/（h ?kg ）,使血清胰岛素浓度恒定达到100~120 卩U/ml ，血糖逐步下降为宜。
/ 2）当血糖下降至16.7mmol/L 时开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g 葡萄胎加入 1U 胰岛素；
/ 3）纠正酸中毒：若经足量补液及胰岛素治疗，酸中毒不能纠正，且 pHv 7.1， 首次给予5%NaHC03100~200ml,用注射用水稀释成等渗液/ 1.25%），以后根据 pH 及HCO 3-
决定用量，将pH 升至7.2即可。
/ 4）酌情抗炎、纠正水电解质失衡及对症处理。
20号题
女性，39岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。
患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温 患者同时有尿频、尿急、尿液外观浑浊。既往曾患过 3次尿道炎。已婚，育有 一子。无药物过敏史。查体：体温 38.9 C,血压130/80mmHg 心率96次/分， 急性病容，心肺查体无异常，服软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。
辅助检查：血常规 WBC150 109/L ，中性粒细胞 87% Hb123g/L ，Plt130 X 109
/L ; 尿常规蛋白/ -）, NIT / +），WBC40~6个/HP, RBC5~1（个/HP 。 分析步骤：
1. 诊断及诊断依据/ 10分）
初步诊断：4分 泌尿系统感染，急性肾盂肾炎。 诊断依据：6分 患者临床有膀胱刺激征， 伴发热、腰痛等全身感染表现
血常规 WBC15X109/L ，中性粒细胞 87% Hb123g/L, Plt130 X 109/L ;尿常规蛋 白/ -）, NIT / +） , WBC40~6个/HP, RBC5~10b/HP 。 2. 鉴别诊断/ 4分）
/1）急性膀胱炎：往往无全身表现以局部膀胱刺激征表现突出。 / 2）常有多年慢性泌尿系感染史，自己仔细询问病史可助鉴别。 3. 进一步检查/ 4分）
/1） / 2） / 3） / 4）
4. 治疗原则/ 4分）
/1）用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到尿培养结果前应 选用对革兰阴性杆菌有效的药物。
/ 2）应选用血、尿药物浓度均高的药物，如奎若酮类、头抱菌素类。静脉给药。 治
38.7 Eo 尿培养：明确细菌类型；
尿找结核菌、真菌等除外其他感染源；
血肌酐、双肾B 超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎; 女性患者可行妇科检查：了解感染源。
疗持续两周或更长。
/ 3）用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。