医疗保险基金审计方式探索
企业申报医保费缴纳基数不实。按规定参保单位在位企业职工办理医疗保险时，在职职工收入低于本统筹地区上年度职工工资６０％的，按６０％缴纳基本医疗保险费；国有企业下岗职工保险费按照本地区上年度职工平均工资的６０％为基数，向医保经办机构缴纳。参保单位在申报缴费基数时，就可能存在申报基数不实或者不按规定缴纳保费的情况。尤其对于中小企业来说，如果全额缴纳保险费，可能会造成企业负担过重而不愿意参保，为了减少保费开支，而在申报工人工资时只按照部分工资计算后的应缴额进行申报，没有严格按照企业自身上一年度平均工资作为缴费基数。
同时参加城镇居民医疗保险和新农合。城镇居民医疗保险是由社会保障部门进行管理，而新型农村合作医疗保险是由卫生管理部门进行征收管理，由于管理比较分散，导致存在部分人员同时参加城镇居民医保和新农合的可能性。如果同时参加两种保险，参保人员在住院治疗后就可以既在医保中心报销医疗费用，又在新农合管理部门报销医疗费，重复报销，套取医保金。在审查时就应该获取新农合的参保数据，将城镇居民医保的参保人员与新农合的参保人员进行对比，看是否存在同时参加两种医疗保险的情况。
医疗保险基金征收情况审计。
１医保基金管理部门审核把关不严。在医保基金管理部门审核参保单位缴费基数时，可能存在下面两种情况：一是在参保单位将企业的缴费基数申报到医保基金管理部门时，由于参保单位较多，医保基
金无法逐一核实企业申报缴费基数的真实性，只能依靠抽查方式查出问题。二是许多企业如果全额缴纳医保费，可能会使企业负担过重而选择不参加医保，医保基金管理部门为了扩大医保基金征缴的覆盖面而将其缴费标准降低到上年度职工平均工资的６０％予以征收，以增加以保证征缴范围和征收总额。
２企业欠缴少缴。保险机构收缴保险费时间是每季一次，也可以半年或一年缴纳一次，一般于丄季末、年末前办理。应关注保险费能否及时缴纳，以及不能及时缴纳的原因。应该延伸审查未及时缴纳保险费的企业，核对企业是否足额提取应缴的保险费。
医疗保险基金支付情况审计。
在住院病人报销过程中，可能存在部分参保人员通过涂改其他病人的单据，修改就诊病人姓名甚至直接伪造报销单据或凭证，冒领或骗取医保金的现象。应采取的审计步骤是：首先将某一期间内报销额度较大的或者单笔报销金额较多的医院作为重点审核医院。利用计算机审计得到某一期间内该医院所有住院病人及其报销金额等相关记录。再到该接诊医院获取在同一期间内住院病人的信息，包括病人姓名、住院流水号、住院及出院日期、处方金额、数量等信息。整理获得该医院就诊人员及相关信息后，再与前期在医保管理部门获取的数据相对照，如果是该接诊医院病人名单中不存在有报销记录的参保人员名单，或者存在某参保人员确实在该接诊医院住院经历，但是报销金额远大于实际住院期间花费，则可以确定此参保人员有伪造单据申请报销，骗取医保基金的嫌疑。
医保基金管理情况审计。
１医保基金预决算管理情况。按照医保基金的相关管理规定，医保基金的预决算应由医保经办部门编制，由社会保障部门和财政部门进行审核。在审计过程中，要查证医保基金经办部门是否按照财政部门规定及时报送收支报表和财务分析报告。社会保障部门是否建立相关的季报基金预决算审核制度，是否按规定及时向财政部门提供决算草案。并要审核分析医保基金预算编制的科学性和决算的真实性。
２医保费是否及时缴纳财政专户。按照规定，医保基金管理部门征收的医保费应及时缴纳到财政专户中，严格执行“收支两条线”，审计中要重点审核征缴到的医保费是否足额缴纳的财政专户中，是否存在保费滞留的情况，是否存在未征收的医保费长期不转入医保基金中，而是作为医保基金的调节金使用。
３医保基金财务管理情况。医疗保险基金的经营管理决定了基金的收益状况，实现医保基金的保值增值是保障医保基金平稳运行的必要条件。国家规定医保基金当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。审核医保基金银行计息方法时，应当依据账户中的沉淀资金加上上年结转部分以及当年筹集部分乘以对应的计息方式计算应当收取的利息。
个人账户计息
关于城镇职工基本医疗保险的规定是：参保人员个人账户上的本
金和利息归个人所有，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用。在审计过程中，要查证医保基金个人账户计息情况，核对医保基金是否按规定对个人账户部分进行计息。如果个人账户没有计息，则应该追查个人账户利息的资金流向。
基本医疗保险基金管理规 定 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
基本医疗保险基金管理制度加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险 制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理
1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
审计新题目：基本医疗保险基金审计的内容及方法全国同一的城镇职工基本医疗保险制度改革于1999年正式开始。国务院要求，各省、市及地区的医疗保障制度改革必须于2000年底以前全面启动。为此，我国在政府主导下的渐进式医疗保障制度改革，在取得突破性制度创新后，开始进进关键性阶段。实施职工基本医疗保险制度的一个关键性，是医疗保险基金的张罗、使用和治理。它关系到医、患、保三方利益，关系到医保改革的顺利实施。与此同时，新型的职工基本医疗保险基金治理机制，为建立医疗保险审计提供了机遇，也丰富了审计监视的和。 一、审计监视新内容：基本医疗保险基金的张罗、使用及治理 我国职工基本医疗保险制度改革的思路是：低水平、广覆盖。双方负担、统帐结合。即基本医疗保险水平要与我国现阶段生产力不平相适应，保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；基本医疗保险基金实行统筹和个人账户双轨运行治理机制。因此，在这一原则指导下，职工基本医疗保险基金的筹资模式、支持模式以及治理模式都在逐步建立与完善。 1.基本医疗保险基金的张罗。根据1998年12月14日国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），我国基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合的新型
医疗保险张罗机制。其办法是：职工个人缴纳基本医疗保险费（一般为本人工资的2%）全部计进个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费（一般为职IT资总额的6%）分为二部分：（1）用于建立统筹基金，约占缴费的70%；（2）划进个人帐户，约占缴费的30%.统筹基金的个人帐户要分别核算，不能相互挤占。个人帐户的本金和利息回个人所有。可以结转使用和继续。关于用人单位缴纳的基本医疗保险费的筹资比例各地区不尽相同，它主要根据某一地区前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。其公式如下： 2.基本医疗保险基金的治理与使用。根据国务院《决定》，为建立健全医疗保险基金的治理和监视机制，基本医疗保险基金要由社会保险经办机构收支、财政部分监视、银行拨款“三驾马车”相互制约，实行以收定支、收支平衡，“收支两条线”的财政专户治理办法。这既有利于社会医疗保险基金的同一治理，更是保证基金安全运行的重要措施。《决定》中规定，基本医疗保险基金在尚未建立社会保障预算之前，先按预算外资金治理制度进行治理，具体做法是：财政部分要在人民银行经营的地方国库内开设“医疗保险基金”财政专户，在专业银行开设“医疗保险基金”财政专户，将基金的收和支分别进行治理。社会医疗保险经办机构要在指定的国家贸易银行开设医疗保险基金收进“户和”医疗保险基金支出“户。原则上收进户除缴付财政专户资金外，只收不支；支出户除接收财政专户资金外，只支不收。
医院骗取医保基金案例 目录 海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 (2) 日照：男子骗新农合医保基金12万被判有期徒刑8年 (5) 医院院长4年诈骗医保基金500万元 (7) 安阳某医院雇人“住院” 骗取医保基金数百万元 (9) 徐州破获特大骗取医保统筹基金案 (11) 海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 2014-09-05 12:25 来源：新华网海南频道 在长达三年多的时间内，海南安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人人数，套取医保金2400余万元，用于发放医护人员奖金和福利。医院原院长符永健因犯合同诈骗罪、受贿罪，被海口市中院判数罪并罚，执行有期徒刑17年，剥夺政治权利5年，并处罚金人民币10万元，没收个人财产10万元。 “挂床住院”：医院“下套”骗医保只为员工发奖金海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院，也是海南省医保定点医院。在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利也大幅提高。然而，收入的提高竟全部来自骗取国家医保基金的非法途径。 记者从海口市检察院了解到，海南省安宁医院属于精神病专科医院，精神病复发率较高，患者一般需要长期治疗。有科室利用这
个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保，增加收入。 “所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。 那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，为什么医护人员愿意“以身试法”呢？记者从海南省安宁医院了解到，由于医护人员的奖金与科室收入挂钩，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。 “例如科室实有86张病床，而登记的住院病人最高达到225人，是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。 海南省纪委审查结果显示：海南安宁医院2009至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万元。 “六万七千多元的治疗费，医院也没收过我们一分钱。”一位名叫詹连丽的女士介绍，其父2010年5月1日至2011年9月6日期间没有在海南省安宁医院真实住过院，只是挂个名，按时到医院领药或打针。当时医生答应，挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药。 事实上，随着“挂床病人”越来越多，漏洞也越来越多。办案人员调查中发现多个雷同的伪造病历，还有不同患者数据完全相同的化验单。 海南省安宁医院临床四科医生许某介绍说，科室之所以收治挂床病人，原因在于病人和医院都可以得到好处。病人可以免费吃药
医疗保险基金管理制度 一、责任单位 医疗保险管理办公室财务办 二、责任人 责任人：吴天成；承办人：邹志平 三、承办事项依据 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》（黑政发[1999]57号）及《鸡东县城镇职工基本医疗保险实施细则》（鸡劳字〔2010〕1号）。 四、承办事项所需的要件 1、收缴：财务部门收缴医疗保险费前，必须先由基金征缴部门核定缴费基数，参保单位持支票和缴费收据到财务部门缴费。 通过银行代扣方式缴纳医疗保险费的参保单位，由县财政局收付中心实行集中代扣，在规定划款工作日结束后，由医保中心财务部门接收扣款数据，进行到帐处理，后由基金管理科室完成这部分参保单位的缴费录入任务。 2、支付：与定点医疗机构和定点药店结算时，必须由定点医疗机构和定点零售药店提供账号、户名、开户行信息，按规定报送医药费申报单，医保中心审核部门打印结算单，经主管领导审查合格后由财务部门为定点机构拨付药费。 统筹药费结算时，必须由参保单位提供账号、户名、开户行信息，由医保中心财务室将审核合格的药费拨付到参保单位账户，由参保单位为参保患者发放医药费。
五、办理程序 （1）基金收入环节 根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设医疗、工伤、生育保险基金收入户，对缴费单位，财务部门根据基金征缴标准缴费，并将所收医疗保险费存入收入户，医保中心财务部门在与银行对帐核准后，定期将收入户存款转入财政专户。 （2）基金支付环节 根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设三险基金支出户。 财务部门对各审核完毕的定点医疗机构和定点零售药店结算汇总并填写用款申请书，向财政部门请款，待财政部门将款项从财政专户拨入县医保中心医疗保险基金支出户后，再由财务人员向定点医院、定点药店及参保单位支付款项。 (3)基金核算 ①根据上述两个环节传递的原始凭证编制记帐凭证，并对记帐凭证进行复核，复核无误后装订记帐凭证。 ②根据原始凭证、记帐凭证及科目汇总表登记各项保险基金明细分类，并定期进行对帐，保证帐帐相符。 ③每月与开户银行对帐，确保帐帐及帐款相符。 ④按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。 ⑤年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预算，编制次年的基金预算；年度终了后，编制年度基金决算报表及财务报告，并逐级上报。
对当前医疗保险基金风险分析及几 点建议 fE> 对当前医疗保险基金风险分析及几点建议 陈建成 医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要
地位。 医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改
革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。 对医疗保险基金运行风险的分析 医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，
有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。 目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，
2016年度基本医疗保险住院医疗费用 统筹基金总额控制综合考核办法 为进一步规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，维护参保群众合法权益。根据《成都市人力资源和社会保障局关于转发<关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知>的通知》（成人社发…2013?61号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制工作的意见》（成人社办发…2015?150号）规定，制定本办法。 一、考核范围 定点医疗机构发生的城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金按项目支付的住院医疗费用（以下简称“支付金额”）。 二、考核方式 按季度进行考核。每季度初，市本级、各区（市）县 医保经办机构按照本办法规定，对协议管辖范围内定点医 疗机构上季度总控执行情况进行考核。 三、结余指标的考核 （一）定点医疗机构当季医疗费用总额控制指标出现结余的，其结余指标结转至下一个季度使用。存在以下情形的，其季度的总控指标予以收回，不再作为结余金额结转： 1．考核季度内无申报金额的； 2. 考核季度内存在中止服务协议的； 3．考核季度内因迁址、装修等自身原因造成无法接诊
的。 （二）定点医疗机构年末总额控制指标累计出现结余的，给予适当奖励，奖励办法另行制定。 四、超控费用的考核 定点医疗机构申报医疗费用超出当季总额控制指标的，按下列标准对其超控费用进行考核清算： （一）可予认定的医疗费用考核 1．当季收治高额医疗费用【1】较上个考核年度同期增加的可予认定金额=该院当季高额医疗费用－该院2015年同期高额医疗费用。 上个考核年度同期因迁址、装修等原因导致当期统筹支付金额为“0”或存在中止服务协议的，2016年高额可以认定金额为“0”。高额医疗费用可予认可金额不得超过去年同期或上季度高额医疗费用的50%，存在超比例的高额费用的，纳入第三方评审，通过评审的纳入二次拨付。 2．次均及日均支付金额均低于支付标准金额【2】、【3】的。 可予认定金额=（次均支付标准金额－该定点医疗机构当季实际次均支付金额）×该定点医疗机构当季实际结算人次），或（日均支付标准金额－该定点医疗机构日均实际支付金额）×该定点医疗机构当季实际住院天数。 上述两个公式计算结果以最小值作为可予认定金额。 3．在考核年内等级提升的。 可予认定金额=在考核季度内，定点医疗机构经物价部
某市医疗保险资金专项审计案例 在对某地区2015年至2016年度医疗保险资金缴存、管理和使用进行审计的过程中，审计组结合实际情况，不仅编制计算机审计模块对医保局的医疗保险电子数据业务进行审计，利用取得的电子数据记录，充分延伸该地区定点医院，核实相关住院、门诊等收费情况，取得了较好的效果。 审计组根据社保资金相关数据库，编写sql语句，进行查询、分析等，发现了“定点医疗机构分解住院，为9家医院多支付医保基金”、“定点医疗机构违规收吸氧费”、“医保局未按规定执行‘监护病房床位费’诊疗项目支付比例，造成患者多负担监床位费”等问题，具体程序如下： （一）分解住院Sql语句 --建立2015年度住院结算单视图V1（2016年度以此类推） create view V1as select distinct*from dbo.YB_YYZYJSD2015where year(入院时间)=2015 and 身份证号is not null -- (一)、使用排名开窗函数，对每个患者当年住院情况进行分组，形成住院次数序号，并生 成“分解住院111”表。（共检索出34852条记录） select distinct row_number()over(partition by身份证号order by入院时间)序号,姓名,身份证号,入院时间,出院时间,医院名称,医生姓名,出院病种编码,出院病种 名称,总费用 into 分解住院111 from V1 where year(入院时间)=2015 and身份证号is not null (二)利用分组函数查询出当年住院次数大于次的患者情况，并生成"分解住院222"表（共检索
医保基金安全管理规定 为加强我区医疗保险基金安全，明确基金安全主体责任，防范风险，提升基金管理水平，特制定本规定。 基金安全管理是一项系统工程，制度涉及面广且需精细化，本规定包含以下九个方面，请各部门、全体工作人员遵照执行。 1、基金安全管理责任制 区医疗保险事业处（以下简称医保处）是管理全区医疗保险基金的主体经办机构，医保处主任承担基金安全管理领导责任，为医疗保险基金安全管理第一责任人。 分管副主任、信息科、业务科、稽核科、财务科科长和办公室主任在各自业务职能范围内承担主办责任。 各科室工作人员根据岗位和业务范围承担业务责任。 责任追究按照《中华人民共和国社会保险法》及省市区基金安全管理相关规章执行。 2、基金收支管理制度 1）医疗保险收缴一律通过农业银行支行转账入我处收入户，不得接受任何现金、支票、证券或其他票据的缴费。 2）医疗保险报销支付一律通过网银转账操作，将报销款项打入报销人银行卡或存折，严禁现金支付。 3）银行账户管理要明确收入户、支出户功能。收入户余额月底全额转入财政专户外，不得发生其他支付业务；支出户只接受财政专户拨付基金及该帐户的利息收入，不得发生其他支付业务。 4）完善经办管理模式，按照市处要求规范使用各类收缴、支付和查询
子系统，财务凭证制作必须使用计算机业务接口制作凭证。 5）严格执行业务初审确认和复核制度，切实做到货币资金的保管和账务处理相分离，票据与财务印章相分离，网银支出录入和审核支付相分离，财务人员持证上岗。 3、内部牵制制度： 1）会计不能同时担任出纳。 2）出纳不得兼管收入、费用等帐簿登记工作，不得兼管稽核和会计档案保管工作。 3）非出纳人员不得经管现金、有价证券和票据。 4）出纳不得保管签发支票所使用的全部印鉴。 5）会计主管人员应随时抽查盘点现金，随时核查银行存款余额调节表(帐)。 6）材料、物品的采购与验收、保管人员适度分离。 7）材料、物品的记帐员不得兼任储藏保管职务。 8）材料、物品的盘点由办公室负责人、财务部门负责人牵头，会计、实物保管员及其他人员共同进行。 9）业务审核与经办，业务稽核与经办、审核人员相分离。 4、回避制度： 单位任用会计实行回避制度。单位领导人、会计机构负责人的近亲属不得在本单位从事会计工作；会计的近亲属不得在同一会计机构从事会计工作。 5、现金、银行票据安全管理制度： 1）用于零星支付的现金、银行票据必须放入保险柜中，保险柜只能由
对当前医疗保险基金风险分析及几点建议 对当前医疗保险基金风险分析及几点建议 陈建成 医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。 医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。 对医疗保险基金运行风险的分析 医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基
金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。 目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。 从医疗保险制度改革二年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。 中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。 我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严竣，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。 对抵御医疗保险基金风险的几点建议
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必 要条件 因此我卫生站积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。
4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
提高医疗保险统筹基金可持续性建议邵荣祯 发表时间：2019-07-09T16:39:37.890Z 来源：《科学与技术》2019年第04期作者：邵荣祯褚淑贞[导读] 从鼓励生育、加强医保基金管理以及实行渐进式退休等角度提出提高医疗保险统筹基金可持续性的有效建议。中国药科大学国际医药商学院南京 211198 摘要：人口老龄化背景下，医药费用快速扩张，医保基金支出压力显著增加。2013年，共有225个统筹地区的职工医保统筹基金“收不抵支”。越来越多的学者在关注人口年龄结构老化、“全面二孩”政策实施等对基金收支平衡的影响。本文从鼓励生育、加强医保基金管理以及实行渐进式退休等角度提出提高医疗保险统筹基金可持续性的有效建议。 关键词：人口老龄化；二孩政策；统筹基金 中图分类号：R95 文献标识码：A 1、引言 据国家统计局统计，2018年年末，我国60周岁及以上人口接近2.5亿人，占比17.9%，并且65周岁及以上人口占比11.9%。老龄人口比例增高，也意味着劳动力和未成年人口比重的下降，老龄人口抚养比越来越高。人口结构老化带来医疗费用增长等一系列问题，老龄人口的供给支付额度对日渐减缩的青壮年人群形成巨大的压力。劳动力创造的生产价值无法满足老龄人口的抚养需求，许多经济欠发达地区财政出现赤字。据人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚介绍，2013年，全国有近三分之一共225个统筹地区的职工医保资金收不抵支，更有22个地区把累计结存基金挥霍一空。 《中国生育报告2019》预计到2030年育龄妇女规模将比2017年减少31%，其中20-35岁生育旺盛期妇女将减少44%，以后新生人口可能会急剧下降。国家为了应对老龄化及其负面影响，在2013年提出“单独二孩”政策，又于2015年提出“全面二孩”政策，希望尽快提高国民的生育意愿。然而继2016、2017年我国出生人口上涨明显后，2018年我国出生人口仅1523万人，甚至不如改革之前。而随着我国人均寿命的不断上升，城镇职工医疗保险退休人员也慢慢增加，而二孩政策遇冷可以预见二十年后参保在职员工的显著下降，医保抚养比将大幅上升，医保基金或将难以为继。 2、提高基金可持续性的相关建议 2.1重视控制统筹基金支出的增长速度 要做到放缓医保基金支出增长率，可以分四步。第一，国家医疗保障局会同相关部门坚决打击欺诈骗保行为。加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，广泛宣传基金监管政策法规。第二，深化医保支付方式改革，坚持推行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）。通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准并预先支付，减少不必要检查，控制医疗费用增长，同时也要完善医保基金财务管理制度。第三、开展新型药品招标采购模式，销量与价格挂钩，由国家层面组织采购增强议价能力，并促进其与仿制药一致性评价、医保支付、药品分销等环节衔接配合。第四，重视辅助用药临床应用管理，建立相应的管理制度。加强辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、检测、评价等各环节的全程管理。并且制定全国辅助用药目录，明确限定辅助用药临床应用的条件和原则。 2.2全面鼓励生育，加快构建生育配套体系 日本在上世纪90年代已经开始鼓励生育，涵盖休假、经济补贴、入托等方面。但是效果并不理想，其中很重要的一个原因是政府没能及时认识到问题的严重性，错失调整生育政策的最佳时机。因此我国要想尽快把生育率提到1.8以上，第一，政府要全面放开鼓励生育，不仅局限于二孩，尽快把总和生育率升至1.8以上。第二，加快构建生育配套体系。参考OECD国家鼓励生育政策，增加妇女带薪产假时长，并完善父亲陪产制度；给予生育补贴，包括孕期保健、住院分娩、幼儿教育等；对多子女父母实行差异化个税缴纳；鼓励社会兴办幼儿托育机构，政府予以一定的补助。第三，抑制房价过快增长，减轻年轻父母压力。《中国城市家庭财富健康报告》显示，中国家庭近80%的资产用于购买房产。面对快速增长的房价、父母看病以及子女教育等压力，大部分家庭有着“养不起，不敢生”的困扰。政府要坚定“房住不炒”的原则，保障老年人生活基本需求，推进体疗卫生体制改革。 2.3 尽快实行渐进式退休 采纳《人口与劳动绿皮书:中国人口与劳动问题报告No.16》提出的建议，首先从2020年起所有女性职工退休年龄统一为55岁，然后从2021年开始,女性职工每3年延迟退休1岁,男性职工每6年延迟退休1岁,到2050年男性及女性职工退休年龄同步达到65岁。并时刻重视人口老龄化的程度，随着我国人口平均年龄的不断上升，不排除继续延迟退休的可能性。 2.4 加强统筹基金的投资管理，提高投资收益率 我国于2000年8月成立全国社会保障基金理事会，其作为财政部管理的基金投资运营机构，制定受托管理的社保基金和基本养老保险基金的投资经营策略并组织实施。2017年，社保基金权益投资收益额1846.14亿元，投资收益率9.68％。希望城镇职工医疗保险统筹基金及个人账户存储额也能由全国社会保障基金理事会或类似机构打理，无论是由理事会直接投资还是委托嘉实基金、易方达基金等投资管理人间接投资。均按照审慎投资、安全至上、控制风险、提高收益的方针进行投资运营管理，确保基金安全，实现保值增值。投资标的不仅限于银行存款和股权投资，也包括境内股票、债券、养老金产品、上市流通的证券投资基金，以及股指期货、国债期货等。 2.5 提高城职工医保缴纳比例 2019年4月，国务院办公厅刚印发《降低社会保险费率综合方案》，要将养老保险单位缴纳比例降至16%。这说明国家有意减轻企业负担，所以最近国家统一提高城职工医保缴纳比例的可能性不大。但是，中国社科院发布的《中国养老金精算报告2019-2050》，预测到2028年我国城镇企业职工基本养老保险基金当期结余可能首次出现负数，到2035年可能耗尽累计结余。如果未来十年统筹基金支出增长速度没有控制住，那么通过国家统一提高医保缴纳比例和增加基金投资收益率，是在短时间内维持基金收支平衡的有效办法之一。或者各地方为了平衡基金收支，也很有可能调高缴纳比例。 参考文献 [1]. 任泽平. 渐行近的人口危机——中国生育报告2019.[R].北京：恒大研究院，2019：8 [2]. 蔡昉.人口与劳动绿皮书:中国人口与劳动问题报告No.16. [M].北京：社会科学文献出版社，2015
基本医疗保险基金管理 规定 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。
医疗保险基金审计方式探索 企业申报医保费缴纳基数不实。按规定参保单位在位企业职工办理医疗保险时，在职职工收入低于本统筹地区上年度职工工资６０％的，按６０％缴纳基本医疗保险费；国有企业下岗职工保险费按照本地区上年度职工平均工资的６０％为基数，向医保经办机构缴纳。参保单位在申报缴费基数时，就可能存在申报基数不实或者不按规定缴纳保费的情况。尤其对于中小企业来说，如果全额缴纳保险费，可能会造成企业负担过重而不愿意参保，为了减少保费开支，而在申报工人工资时只按照部分工资计算后的应缴额进行申报，没有严格按照企业自身上一年度平均工资作为缴费基数。 同时参加城镇居民医疗保险和新农合。城镇居民医疗保险是由社会保障部门进行管理，而新型农村合作医疗保险是由卫生管理部门进行征收管理，由于管理比较分散，导致存在部分人员同时参加城镇居民医保和新农合的可能性。如果同时参加两种保险，参保人员在住院治疗后就可以既在医保中心报销医疗费用，又在新农合管理部门报销医疗费，重复报销，套取医保金。在审查时就应该获取新农合的参保数据，将城镇居民医保的参保人员与新农合的参保人员进行对比，看是否存在同时参加两种医疗保险的情况。 医疗保险基金征收情况审计。 １医保基金管理部门审核把关不严。在医保基金管理部门审核参保单位缴费基数时，可能存在下面两种情况：一是在参保单位将企业的缴费基数申报到医保基金管理部门时，由于参保单位较多，医保基
金无法逐一核实企业申报缴费基数的真实性，只能依靠抽查方式查出问题。二是许多企业如果全额缴纳医保费，可能会使企业负担过重而选择不参加医保，医保基金管理部门为了扩大医保基金征缴的覆盖面而将其缴费标准降低到上年度职工平均工资的６０％予以征收，以增加以保证征缴范围和征收总额。 ２企业欠缴少缴。保险机构收缴保险费时间是每季一次，也可以半年或一年缴纳一次，一般于丄季末、年末前办理。应关注保险费能否及时缴纳，以及不能及时缴纳的原因。应该延伸审查未及时缴纳保险费的企业，核对企业是否足额提取应缴的保险费。 医疗保险基金支付情况审计。 在住院病人报销过程中，可能存在部分参保人员通过涂改其他病人的单据，修改就诊病人姓名甚至直接伪造报销单据或凭证，冒领或骗取医保金的现象。应采取的审计步骤是：首先将某一期间内报销额度较大的或者单笔报销金额较多的医院作为重点审核医院。利用计算机审计得到某一期间内该医院所有住院病人及其报销金额等相关记录。再到该接诊医院获取在同一期间内住院病人的信息，包括病人姓名、住院流水号、住院及出院日期、处方金额、数量等信息。整理获得该医院就诊人员及相关信息后，再与前期在医保管理部门获取的数据相对照，如果是该接诊医院病人名单中不存在有报销记录的参保人员名单，或者存在某参保人员确实在该接诊医院住院经历，但是报销金额远大于实际住院期间花费，则可以确定此参保人员有伪造单据申请报销，骗取医保基金的嫌疑。
职工医疗保险基金财务制度 第一章总则第一条、为规范社会医疗保险事业机构经办职工医疗保 险基金的财务行为，维护职工利益，根据国务院职工医疗保障制度改革的有关规定，制定本制度。 第二条、本制度适用于中华人民共和国境内社会医疗保 险事业机构经办的职工医疗保险基金。 第三条、本制度所称职工医疗保险基金是指依照国家法 律、法规的规定向用人单位和职工个人收缴的，以及通过其他合法方式形成的用于保障职工基本医疗的专项基金。 第四条、职工医疗保险基金应纳入预算管理，专款专 用， 不得挤占和挪用，也不得用于平衡其他财政收支预算。 第五条、社会医疗保险事业机构要认真地贯彻和执行国 家有关方针、政策，依法筹集和使用职工医疗保险基金；建立并健全内部财务管理制度；做好职工医疗保险基金预算、决算、核算、分析与考核等项工作，如实反映职工医疗保险基金财务状况；做好控制、监督、检查工作；严格遵守财经纪律，确保职工医疗保险基金的安全和完整。 第六条、社会医疗保险事业机构有权根据工作需要，要 求用人单位提供在职职工人数、职工工资总额、离退休人数、医疗费用等原始数据，以保证职工医疗保险基金的及时、足
第七条、职工医疗保险基金预算是指社会医疗保险事业 部门报告职工医疗保险基金预算执行情况。财政部门应逐级 第二章基金预算 机构根据职工医疗保险制度实施计划和任务编制的、经法定 程序审批的年度职工医疗保险基金财务收支计划。 第八条、预算的编制、审批和执行。 （一）社会医疗保 险事业机构于年度终了后，根据上一年度职工医疗保险基金 的预算执行情况和本年度职工医疗保险基金收支预测，按照 制年度预算草案要按照财政部门规定的报表格式、时间及编 制要求进行。（三）职工医疗保险基金预算草案编制完成后， 经主管部门审核汇总，报同级财政部门审核后，列入同级政 府财政预算。（四）社会医疗保险事业机构按照批准的预算， 筹集和使用职工医疗保险基金。在执行过程中遇特殊情况需 要调整预算时，应由社会医疗保险事业机构编制预算调整方 案，由主管部门报同级财政部门审核，并报同级政府批准后 保险事业机构按期向主管部门并通过主管部门向同级财政 上报预算执行情况。 第三章基金筹集 第九条、职工医疗保险基金由用人单位和职工 个人共同收支平衡的原则编制职工医疗保险基金预算草案。 （二）编 执行，但调整后的预算仍应保持收支平衡。 （五）社会医疗
医疗保险机构基金管理及发展趋势研究 随着居民生活水平的不断提高，人们身体健康的要求也越来越严格，基本的医疗保险成为人们关注的焦点，而医疗保险基金的管理也成为当前医疗体系中的一大难题。医疗保险基金是保证人们能够在身体出现一些不适需要进行入院治疗时获得的一定资金保障。它的存在形式丰富多样，一般来说对于同一医疗机构，对于不同患者的身体情况以及患者的具体要求，医院会帮助患者选择最为合适的医疗保险基金，并在后期的管理上给予一定的指导和帮助。简要分析医疗保险基金的概念和内容，然后结合有关数据来对医疗保险基金管理过程中所需注意的要点进行细致的分析探讨，并提出有关的管理措施。 标签：新时期；医疗保险基金；管理 医疗保险制度改革经过多年的发展探索实践，在管理上已经初具规模，在如今的新时期下，随着医疗制度的改革和医疗水平的提高，新时期的医疗保险基金的管理也发生了变化，不再是传统的零散管理模式，改为现今的“统账结合”管理模式，这不仅在城镇医疗机构中有着广泛应用，在农村中也得到了保险人员的一致认可。总而言之，基本的医疗保险制度框架的制定能够帮助人们获得更好的医疗保险基金所带来的福利，具体而言，这些框架能够有效的将与医疗保险基金有关的政府部门、经办机构、医疗服务机构、参保职工融合成一个便于管理的整体，形成相互制约、相互促进的管理服务关系，使得我国新时期的医疗保险基金管理趋向于更加科学合理化。 1医疗保险基金的基本概念 医疗保险基金并没有一个明确的概念，由于涉及的内容较为复杂，只能进行一个笼统的概括性介绍。它指的保险人员通过国家以及当地政府的法律法规或具体的合同来参加医疗保险的货币资金，而且它不仅可以由个人投保，也可以通过工作单位或者集团管理层来进行集体投保，获得一定数额的医疗保险基金，在此过程中，投保人员必须按照合同规定缴纳一定的医疗保险费作为基本保障资金。而医疗保险基金的管理则较为集中，由专门的医疗机构组织专业人士来进行资金管理，这样一来投保人在生活中出现正常受伤情况，并且符合签订的医疗保险基金合同的条款，进而承担一定数额的医疗资金。综上可以看出，医疗保险基金主要是为了保障人们能够在出现身体状况时能够更加方便的治疗和护理。而在进行医疗保险基金管理的过程中，必须先弄清楚医疗保险基金的有关概念，笔者总结了比较重要的三点，如下：首先，在缴纳医疗保险基金时，必须仔细阅读保险合同的内容，并认真分析各种条款是否对于自己有利，一旦出现问题，承保机构是否会给予参与医疗保险的人员一定的资金补偿；其次，医疗保险基金不是一笔投资基金，而是一种出现人身伤害事故时的保险基金，这个基金不能由个人承担，必须是国家规定的医疗保险机构或组织才能够进行管理的；最后，医疗保险基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币的形式。 2新时期医疗保险基金管理方法现状
重庆市劳动和社会保障局重庆市财政局文 件 渝劳社发〔2001〕63号关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险 市级统筹大额医疗互助基金暂行办法的通知 渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区劳动和社会保障局、财政局，北部新区、经开区、高新区劳动人事局、财政局，有关单位： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号），我们制定了《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹大额医疗互助基金暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。 二○○一年十二月三十一日重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹 大额医疗互助基金暂行办法 第一条为解决参加重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医
疗费用，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号），制定本办法。 第二条本办法所称大额医疗费，是指参保人员在一个年度内住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费，不含起付标准以下和个人负担的部分。 第三条本办法适用于参加基本医疗保险市级统筹的用人单位及职工和退休人员，其在参加基本医疗保险的同时，应当参加大额医疗费互助保险。 第四条大额医疗费互助保险实行“权利和义务对等”和“以收定支、略有结余”的原则。用人单位和个人按本办法规定缴纳大额医疗互助保险费，则享受大额医疗费互助保险待遇；不按规定缴纳大额医疗互助保险费，则不享受大额医疗互助保险待遇，具体办法参照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（渝府发〔2001〕120号）第二十二条执行。用人单位和个人不按规定缴纳基本医疗保险费的，暂停享受大额医疗互助保险待遇。 第五条大额医疗互助基金由个人和用人单位共同缴纳。职工和退休人员按每人每月2元缴纳；用人单位按以下规定缴纳：（一）在职职工按基本医疗缴费基数的1%缴纳； （二）退休人员按参保单位基本医疗保险人均缴费基数的1%计算缴纳。 退休人员缴纳的大额医疗互助保险费，实行养老金社会化发放的由养老保险经办机构在发放基本养老金时代为扣缴，其他退
医保基金管理工作的难点对策探讨 摘要：目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点医疗机构实施管理，定点医疗机构常常会出现违规使用基金、分解住院等不合规方式报销医保基金的情况，这严重影响了医保基金在医疗保障中的作用。本文对医疗保险基金监管问题进行分析，并提出了个人的见解与建议。 关键词：医保基金；管理；监管 医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。 一、医保基金管理工作存在问题及原因分析 （一）存在骗取、套取医保基金现象 部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。
（二）医保基金管理停留于业务层面 医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。 （三）基金监管乏力、监督不到位 目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。 （四）部门协作机制不通畅 医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。