审计新问题基本医疗保险基金审计的内容及方法

医疗保险审计决定书范文资阳市医疗保险管理局20xx年度预算执行情况审计公告根据《中华人民共和国审计法》第十六条的规定，资阳市审计局20xx年4月3日至20xx年5月19日对资阳市医疗保险管理局20xx 年度部门预算执行情况进行了审计。

一、被审计单位基本情况(一)人员编制及内设机构情况资阳市医疗保险管理局为资阳市人力资源和社会保障局下属医疗保险经办机构，负责辖区内城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险基金的筹集、支付、管理工作;负责与定点医药机构签订服务协议，并对其执行医保政策、履行服务协议情况进行监督检查和指导工作;负责编制基本医疗保险基金收支预决算，编报各类财务会计、统计报表工作;负责全市城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的业务指导工作。

内设办公室(信息科)、财务科、基金征收科、医疗保险管理科、医疗费用结算科等5个科室。

(二)20xx年度预算批复及执行情况20xx年年初结转和结余46,041.4元(其中基本支出结余5,896.09元，项目支出结转结余40,145.31元);20xx年收入预算4,689,559.40元，其中:人员经费1,339,945.66元，日常公用经费8,968.43元，项目经费3,340,645.31元;20xx年收入决算4,643,518元(分项与预算数一致)。

20xx年支出预算4,689,559.40元，其中:人员经费支出1,339,945.66元;日常公用经费8,968.43元，项目支出3,340,645.31元;20xx年支出决算4,689,559.40元(分项与预算数一致)。

二、审计发现的主要问题(一)违规发放津补贴47,360元。

(二)挤占专项经费156,585元，责令改正，并细化经费预算。

(三)使用不合规票据列支费用65,825元，责令改正，今后杜绝类似情况再发生。

(四)超过支付起点和范围使用现金支付费用68,254元，责令改正，今后杜绝类似情况再发生。

(五)三公经费支出报销不规范25,311元，责令改正，在今后的公务接待中严格执行相关规定，做到“三单”齐全。

医保基金运行存在的问题摘要：新一轮医疗改革以来，医疗保险覆盖率日益上升，一定程度上缓解了群众“看病贵”、“看病难”的问题。

然而在医疗保险基金管理等方面仍然存在一些问题，影响着整体医疗保障体系的稳定发展，因此，合理、有效地管理医保基金，事关民生大事。

关键词：医疗保险;政策医疗保险基金是我国医疗保险中的重要组成部分，与其它类型的基金相比，无论是在存在形式还是在使用途径上面都有其特殊性质，医保基金的管理直接关系到整个医疗保险制度的政策运转和参保人的切身利益，因此，对当前医疗保险基金管理的存在问题的进行分析，并提出相应的对策建议，对于我国医疗保障事业的健康、持续、稳定发展具有重要的作用。

一、医疗保险基金存在的问题（一）医疗保险基金统筹层次不高我国当前医疗保险大多均是实行县市级统筹，统筹层次较低，医保基金基数较小，一是导致在地域上存储分散，不利于统筹管理，难以形成合力，从而实现互助共济，使得医保基金存在风险。

二是医保基金在同一地域上也分散管理，比如城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险就分属人社局和卫生局管理，增加了大量的管理和信息成本，耗费了许多额外的人力物力，同时也加大了基金监管的难度，不利于基金长期的保值增值。

三是不同地区参加医疗保险人员享受待遇差距较大，不利于区域间医疗保险的接轨和统筹。

（二）医疗保险基金管理制度有待理顺在医疗保险实施过程中，我国出台了相应的法律法规保障医疗保险的顺利施行，然而对于医疗保险基金的监督方面却未有明确的法律规定，只有一些地方性的管理制度，而各地的制度又不尽相同，可能会存在一些制度漏洞，即缺乏完善的法律制度作为管理监督的依据，对医疗保险基金的管理和运营有很大的影响，难以保证基金运营的透明公开和有效有序的运行，可能会导致非法挪用、挤占医保基金现象的发生，严重侵害参保人的利益，降低参保人的积极性，也不利于整个医疗保险体制的可持续发展，从而降低群众对政府的信任。

（三）医疗服务过程中的道德风险问题医疗服务供给过程中，会存在道德风险，主要表现在医疗服务供给方和医疗保险需求方为了自身利益最大化，会更多倾向于从医保基金中获取尽可能多的利益。

城乡居民大病保险内部审计重点及方法作者：崔宇慧张磊来源：《中国内部审计》2018年第07期[摘要]本文对商业保险公司承办城乡居民大病保险业务所面临的业务特点和风险问题进行探析，并指出内部审计的重点及方法。

[关键词]内部审计大病保险风险医疗方法城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

具体做法是，从政府医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

大病保险是对基本医疗保障的有益补充，切实减轻了人民群众大病医疗费用负担。

大病保险业务具有不同于传统保险业务的鲜明特点，从立项、竞标、承办、服务，到队伍建设、系统开发、医保协作，都是全新的业务形式，面临多种风险。

内部审计人员应保持对国家政策的敏锐性、对审计工作的审慎性以及审计方法的创新性和灵活性，高度重视，认真对待，有效防范大病保险业务的经营风险和合规风险。

一、大病保险业务的特点从总体层面上讲，大病保险业务具有政策性强、涉及面广、监管要求严、专业要求高等特点；从业务层面上讲，大病保险业务在参保人、保费来源、风险机制、经营模式等方面与传统保险业务有着显著的区别，经营管理上呈现出较为鲜明的独特性。

（一）政府出资，资金管控重中之重大病保险业务保费来源于城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金以及城乡居民基本医疗保险基金，其资金性质属于财政资金。

如果商业保险公司在资金、费用方面出现违规或舞弊问题，性质将更为严重，可能涉嫌侵占、挪用财政资金，甚至触犯刑法。

（二）购买服务，能力建设大势所趋政府以购买医疗保障服务的方式引入商业保险公司承办大病保险业务，主要是因为商业保险公司在精算管理和服务资源等方面具有优势，可以为养老保险制度改革提供技术支持和相关服务。

这就要求商业保险公司在“保本微利”的原则下，持续提升服务能力，在与医疗救助等制度紧密衔接共同发挥托底保障功能的同时，控制不合理的医疗费用支出，这些都对商业保险公司的专业服务能力提出严峻挑战。

关于社会保险基金审计情况的汇报关于社会保险基金审计情况的汇报为了认真贯彻*月*日市政府召开的全市社保资金审计工作视频会议精神，围绕区政府的安排部署，按时限要求完成社会保险审计数据采集等工作任务，现将工作任务完成情况汇报如下：一、工作进展情况由于我区社会保险各险种统筹层次低，截止目前以职工养老保险、医疗保险、城镇居民医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险为主的社会保险以区级为单位统筹，同时，受区域经济欠发达、工业企业总量小、职工人数少，致使各险种参保人员相对较少，随着全区国有集体企业相继改制、关闭破产解散，参保企业职工逐年流失，私营企业、非公经济组织扩面难度大，制约和影响了社会保险各险种的可持续发展，加之，社会保险各险种中除了职工养老保险初步建立数据库外，其他险种均未建立数据库，各项业务手工操作。

致使本次全国社会保险资金审计数据采集工作难度很大，其主要原因是受制于社会保险各险种都没有建立完整的数据库。

为此，我们结合我区区情和社会保险各险种业务经办能力弱的现状，按省、市要求开展了力所能及的工作：一是上传了****-****年养老、失业、城镇职工医疗、城镇居民医疗、工伤、生育、城乡居民社会养老保险统计电子表格；二是上传了****-****年养老、失业、城镇职工医疗、城镇居民医疗、工伤、生育、城乡居民社会养老保险财务电子表格；三是上传了会计科目表、科目余额表、记账凭证表的电子表格；四是导入了城镇职工养老保险数据库数据。

目前我们将认真贯彻全省社会保险资金审计进点暨动员视频会议精神，加班加点，逐险种开展查漏补缺工作，积极应对*月**日开始的进点审计工作。

二、基本现状 *.企业职工基本养老保险。

我区于****年建立起了省基本养老保险管理信息系统（V*.*），业务经办基本实现了计算机管理。

*.失业、工伤、生育保险。

截止目前仍未建立起计算机信息管理平台，业务办理方式还处于手工操作。

*.城镇职工基本医疗保险。

****年**月，初步建立了XX 区城镇职工基本医疗保险管理信息系统，参保人员基本信息还未完全录入，现处于试运行阶段，与定点医疗机构直接结算还未启动。

论文：浅谈城镇职工基本医疗保险基金运行情况分析和对策建议【摘要】文章针对重庆市涪陵区城镇职工基本医疗保险基金运行的现状进行分析，用祥实的数据说明当前运行情况存在的主要问题，并针对这些问题提出了合理化的可行性对策建议。

【关键字】医疗保险问题对策充分发挥医疗保险基金的使用效益，保证医疗保险基金的安全运行一直是医保管理的核心目标，也一直是一个难点。

难就难在与医保直接相关的各方都有与医保政策不协调甚至违反规定的行为频繁发生，却又因体制机制问题仅靠医保一家难以有效解决。

现对涪陵区基本医疗保险基金在运行中存在的一些问题做一个简要的分析。

一、当前我区城镇职工基本医疗保险的基本情况以及资金的运行的一些现状。

（一）截止2010年底我区基本医疗保险参保单位1638户单位，较上年同期增加318户，其中城镇职工1561户，农民工77户；参保职工128815人，较上年增加13866人，其中城镇人员119939人（包含灵活就业人员8876人），农民工5001人。

在职职工87455人，退休人员41360人。

（二）、医疗保险费征收支付结余情况。

2010年我区医疗保险费收入总额22756.70万元，医疗保险待遇支出总额为17009.45万元，其中基本医疗住院和特殊疾病门诊待遇支出9440.49万元，个人帐户支出7568.97万元。

当年结余5747.25万元，累计结存31668.56万元。

在基金不征收的情况下，平均可以支付医疗保险待遇22个月。

约高于全市平均水平18个月，剔除余命医疗费人员结余资金8065万元，平均可以支付医疗保险待遇16个月。

二、存在的主要问题和建议。

（一）、加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为。

很多定点医疗机构在以药养医机制的驱使下，把医保基金当成了唐僧肉争相分割，滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象长期存在，贵重抗生素、活血类中成药成了“万金油”，ct、核磁共振等大型检查当成了常规，分解住院、挂床住院屡见不鲜，直接导致医保基金和参保人员利益受到侵害，也加剧了医、患、保之间的矛盾。

2024年医疗保险基金风险工作总结____年医疗保险基金风险工作总结一、引言医疗保险基金是为了保障人民群众的基本医疗需求而设立的一项社会保障制度，它的稳定与安全直接关系到民众的健康和福祉。

然而，医疗保险基金面临着诸多风险，如医疗费用过高、欺诈与滥用、监管不到位等问题，对基金的可持续发展造成了威胁。

为了确保医疗保险基金的稳健运行，需要加强风险管理工作。

本文将对____年医疗保险基金风险管理工作进行总结和展望。

二、____年医疗保险基金风险回顾____年，医疗保险基金面临了多个风险挑战。

首先，医疗费用不断上涨，给基金的稳定运行带来了压力。

其次，欺诈与滥用问题时有发生，导致基金损失增加。

再次，监管不到位、政策执行不力，也容易导致基金的损失。

总体来说，____年医疗保险基金风险依然存在，并且呈现出多元化和复杂化的趋势。

三、____年医疗保险基金风险管理举措为应对____年医疗保险基金风险，各级政府和有关部门采取了一系列的风险管理举措。

首先，加强监管和执法力度，对医疗机构的价格行为、医疗费用的合理性进行严格监管，打击欺诈与滥用行为。

其次，采取科学的医疗定价政策，控制医疗费用的上涨速度，确保医疗保险基金的可持续发展。

再次，加强对医疗服务质量的监督和评估，提高医疗机构的服务水平和效率，减少医疗事故和纠纷的发生。

此外，还要加强医疗保险基金的信息系统建设，提高数据的质量和利用效率，为风险管理提供支持和保障。

四、____年医疗保险基金风险管理工作成效____年，国家相关部门和地方政府在医疗保险基金风险管理方面取得了一定的成效。

通过加强监管和执法力度，一些医疗机构的价格行为得到了有效规范，医疗费用的上涨速度得到了一定程度的控制。

此外，相关部门加大了对欺诈与滥用行为的打击力度，一些典型案例被查处，给予了公众一个警示。

另外，医疗服务质量得到了一定程度的提高，一些医疗机构通过改进服务流程、提高专业素养等方式，增加了患者的满意度。

建立健全社会保障体系，是发展社会主义市场经济、保护广大社会保障对象合法权益、维护社会稳定的需要。

加强社会保险基金监督管理，确保基金安全完整，是社会保障体系正常运行的前提条件。

随着社会保障制度改革的不断深化，社会保险基金的规模将逐步扩大。

由于有关法规政策不够完善，社会保险基金监督管理制度还不健全，管理不规范、监督不到位，“跑、冒、滴、漏”、挤占挪用等违纪违规问题仍然存在。

如何进一步完善社会保险基金监督管理的规章制度，规范管理运作行为，加大监督检查力度，切实防范和化解基金管理风险，保障基金的安全与完整，是社会保险执行及监管部门迫切需要研究和解决的问题。

一、当前社会保险基金监督管理中存在的主要问题为加强对社会保险基金的管理和监督，劳动保障部、财政部等部门依据国家的法律、法规制定了《社会保险费征缴条例》、《社会保险基金财务制度》等一系列规章制度。

劳动保障、社会保险经办机构及财税等部门都能够认真地贯彻实施这一系列规章和制度，对加强社保基金管理和监督，确保基金安全，起到了积极的推动作用。

但目前在县级社保基金的扩面征缴、支出、投资、预算、决算等诸多环节中依然存在着各种各样的问题，具体表现在以下几个方面1、社保扩面征缴上没有形成合力。

《社会保险费征缴条例》明确规定劳动和社会保障、税务、财政、审计及监察机关对社会保险费征管过程中的职责。

而在实际施行过程中，多数税务机关只是按照社保经办机构传递的征缴计划征收社会保险费，而依法对缴费单位的进行监督稽查和欠费追缴及依法作出强制征缴决定等工作基本没有实施；财政部门仅仅对已经征缴到帐的社保基金实施财政专户监督管理，而对社会保险费征缴和实际支付情况的监督管理并不到位，同时对一些享受上级养老保险资金补助县而言，财政部门为考虑能得到更多的上级补助资金，减少地方财政配套支出，在审核养老保险基金预算时，往往不能从应收尽收的角度去思考，而只是从实现当年收支平衡的角度去考量；审计部门虽然经常安排社保基金审计项目，但基本上只对社保经办机构在基金财务管理方面实施审计监督，对缴费单位参保缴费情况未能作跟踪审计。

违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告范文(通用6篇)违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告为认真贯彻落实国务院、省、市政府有关改革完善医疗卫生行业综合监管制度的意见，结合省医疗卫生行业综合监管督察组反馈意见，根据《绍兴市深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于开展医疗卫生行业重点领域专项综合整治工作的通知》要求，结合我区双随机督查等日常工作，我区自9月至12月开展了为期近四个月的医疗卫生行业重点领域专项综合整治行动，现将工作开展情况总结如下：一、医疗卫生行业（一）基本情况根据8月底至9月初，省医疗卫生行业综合监管督察组对我区医疗卫生行业综合监管工作督查问题清单，我区对相关问题线索进行逐一核查和梳理，结合双随机督查，疫情防控巡查等日常工作，对相关问题及类似情况进行了全面查处，出动了执法人员360人次，内容涵盖预检分诊，医疗文书书写，精麻药品管理，消毒隔离，疫苗管理接种，病原微生物实验室质量控制管理、机构人员资质，医疗废物处置等，机构涉及乡镇级以上医疗卫生机构，个体诊所，门诊部，民营医院及非法医疗（美容）场所，采取现场巡查，专项督查，智慧监管平台非现场执法，投诉线索追查等手段，查处了一批违法违规案件，切实落实医疗卫生行业综合监管职能，保障人民群众健康。

（二）工作开展情况从本次卫生行业重点领域专项综合整治情况看，大部分医疗机构均能规范疫苗接种管理、精麻药品存放和使用台账管理，预检分诊和发热门诊设置，执行消毒隔离制度，医疗废物管理制度，诊疗操作规范等，但整治中也查处了一批违法违规行为，共计查处医疗机构22家，非法医疗美容场所8家，非法医疗场所6家，其中移送案件1起，非现场执法3起，立案37起，罚款44.554万元，没收违法所得1.9036元，没收药品15箱、器械73件。

（三）存在问题经案件梳理，问题主要集中在以下几个方面：1、非法医疗（美容）案件仍处于高发，生活美容场所非法开展医疗美容，非法开展牙科诊疗等行为屡有发生。

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 医疗保险监督工作存在问题及改进措施探索 作者：常淑凤 侯红军 刘海妹 来源：《青年与社会》2014年第25期

【摘 要】我省医疗保险制度已基本实现了对全省城镇职工和城镇居民的全覆盖，医疗保险参保率已超过95%，医疗保障作用得到了切实的发挥，老百姓得到了越来越多的实惠。医保事业的快速发展，也对医保监督工作提出了更高的要求，管好医保基金是医疗保险监管部门的重要职责。文章阐述了医疗保险监督工作存在的一些问题及解决对策，通过加强和完善信息化监管手段，能够有效遏制或消除存在的问题。

【关键词】医疗保险监督；对策；信息化 医疗保险基金是老百姓的治病钱、救命钱，管好医保基金是医疗保险监管部门的重要职责。近年来，党中央、国务院、河北省人社厅不断出台各项惠民政策，扩大医保统筹范围，提高参保人员的待遇享受水平，使老百姓得到的实惠越来越多，医保事业的快速发展，在保障和改善民生，促进社会公平，维护社会和谐稳定方面发挥了重要作用，但与此同时，也对医保监督工作提出了更高的要求。

人社部胡晓义副部长在“全国社会保险基金监督工作座谈会”上指出：“随着社保经办工作服务方式的多样化和管理手段的信息化，出现了一些新的问题”，我们要“不断研究新情况，新问题，进一步提高风险识别能力...不断提高社会保险基金的安全程度”。

省人社厅要求：结合社会保障资金审计工作，按照“监督无遗漏、预警能响应、漏洞能填限、纠偏有实效”的要求，坚持边审计、边整改，以省政府名义出台了加强社会保险基金管理工作的意见，强化医保费用发生源头治理，优化医疗保险监督业务流程，加强医保监督操作具体环节内控制度建设和重点人群领域的即时监控。

目前我省医疗保险参保率已达到95%以上，城镇医保制度已基本实现了对全省城镇职工和城镇居民的全覆盖，医疗保险管理部门积极做好“两定点单位”监督检查工作。对过度用药、重复检查、重复收费及串换诊疗项、冒名顶替等重点问题进行了现场监督检查，并通过网上监督、病历抽查和受理举报等方式，不断加强对医疗服务行为的监管，努力保障广大参保职工的权益，参保人员真实感受到了医疗保险的实惠。但在实际工作中也存在一些问题。

地⽅审计机关肩负着维护地⽅⾦融安全的职责，那么地⽅审计机关在银⾏审计当中，应该关注那些重点呢?⼀起来看看! ⼀、内部控制⽅⾯ 银⾏的内部控制是防范⾦融风险，是保障银⾏健康运⾏的前提和保障。

审计中应充分了解银⾏的组织框架、发展战略、公司章程、业务决策规则、流程及各项管理制度的建设情况、执⾏情况，分析审计风险，确定重要性⽔平。

⽬前审计中发现各银⾏尽管在财务管理、业务管理、风险管理等内部控制制度⽅⾯制定了多项指导意见和管理办法，但在执⾏中仍然存在很多问题：有些内部控制制度存在缺陷，有些制度没有严格执⾏，有些执⾏不到位，特别是在贷款程序、风险防控、信息科技等⽅⾯问题突出;部分贷款⽅式、程序不合规，审核程序流于形式;有的商业银⾏重业务开展轻贷款管理，贷前审查不严、把关不够、贷中检查不认真、贷后检查不到位，导致部分信贷资料不真实、不齐全。

如有的贷款⼀发放就产⽣⽋息情况，有的贷款户提供虚假的银⾏承兑汇票，有的税票经核实已经作废，有的信贷资料已经提⽰存在“银票资⾦严重挪⽤、资⾦流紧张、到期银票兑付困难”等风险状况，银⾏仍然为这些贷款户发放了贷款。

⼆、信贷资产⽅⾯ 贷款是银⾏的⼀项基本业务，也是银⾏最重要的资产。

审计的⽬标即审查贷款业务的`合规性和合法性，包括贷款程序、贷款主体资格、贷款⽤途、信⽤情况、利率合规情况审查，担保贷款还应对担保⼈的担保资格、担保能⼒进⾏核查，其中重点对贷款展期、不良贷款、银⾏承兑汇票、贴现及银票垫款进⾏审查。

同时，将贷款业务与表外业务审计相结合，重点关注银⾏承兑汇票业务，对其业务贸易背景的真实性、资⾦⽤途进⾏必要的延伸审计。

近年来的审计情况表明，⽬前银⾏贷款业务存在的问题仍然占据银⾏审计问题的⼤头，主要问题为：⼀是未能严格执⾏贷款五级分类制度，部分不良信贷资产没有真实反映，粉饰年度财务报表。

如通过办理贷款展期、“贷新还旧”、贷款重组等⼿段，转化逾期贷款，掩饰不良贷款。

有的贷款公司已⾛破产清理的司法程序，已形成潜在损失;⼆是改变贷款⽤途，如将贷款转定期存款，贷款转银⾏承兑汇票保证⾦，有的贷款⼈通过多次转账等⼿段，改变贷款⽤途，⽤于房地产⾏业、股权投资、归还银票垫款或是购买理财产品等;三是为⽆真实贸易背景的企业签发银⾏承兑或商业承兑汇票，⼿段多为企业向银⾏贴现后将资⾦通过转到其关联企业账户，最终回流到出票⼈的存款账户，达到套取银⾏贴现资⾦的⽬的;四是违规发放贷款，部分借款⼈、担保⼈关系关联，有的担保⼈贷款已经逾期，根本不具备担保条件;有的审前调查不尽职，向不符合贷款条件的借款⼈发放贷款;五是部分银⾏将信贷资⾦业务转化为同业⾦融资产业务，规避监管机构对信贷规模的监控。