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【诊疗规范】新生儿黄疸的正确治疗喵~o(=·ω·=)m听说好文跟好音乐更配哟如果您有想听的歌曲可以后台给我们留言哈童话镇来自人卫儿科00:0004:10新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸治疗的目的是降低血清胆红素水平，预防和治疗新生儿胆红素脑病。
尤其是在出生第1周内应严密监测血清胆红素水平，达到干预标准时及时给与治疗。
黄疸的治疗有三种：光照疗法、换血疗法和药物治疗。
01光照疗法（简称光疗）1.光疗指征①各种原因所致的高未结合胆红素达到光疗标准时均应及时光疗；②结合胆红素（结合胆红素）＞2mg/dl不应光疗；③极低和超低出生体重儿可采取预防性光疗。
2.光疗标准新生儿高胆红素血症的光疗标准很难用一个标准界定。
不同胎龄、不同日龄以及不同围产期合并症以及是否存在胆红素脑病的影响因素，其光疗标准也不同。
（1）推荐出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿采用2004年美国儿科学会推荐的光疗标准。
其优点在于该标准是依据不同胎龄以及可能形成胆红素脑病的危险因素制定的标准，最大限度地减少了过度光疗和延误光疗的可能（图1）。
（点击图片即可放大观看↓↓）（2）产儿的光疗标准应以胎龄、日龄作为主要界定标准，如果合并高胆红素脑病的危险因素，光疗标准应进一步放宽。
早产儿依据胎龄的光疗标准（表2）3.光疗设备与方法（1）光疗设备可采用光疗箱、光疗毯和光疗灯。
（2）光疗方法有单面光疗、双面光疗和多面光疗。
光疗的效果与光疗的面积、光疗的强度和光疗时间有关。
对于血清胆红素水平接近换血标准者建议使用双面强光疗或多面光疗，以增加光疗面积，保证光疗效果。
强光疗是指光疗强度＞30μW/(cm2.nm)。
当胆红素水平下降后可以选用单面光疗。
光疗强度可用辐射计量器监测。
（3）光疗时间在接近换血标准时建议采用持续光疗，当血清胆红素下降至光疗标准以下因仍有反弹的可能，可在密切监测胆红素情况下选择间断光疗，间断光疗的时间及光疗的频率依据患儿的需要选择。
黄疸黄疸以目黄、肤黄、小便黄为主要临床表现。
可见于多种疾病，而以肝胆系统疾患为主，包括溶血性黄疸（如先天性溶血性黄疸、疟疾、蚕豆病等）、肝细胞性黄疸（如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等）、梗阻性黄疸（如胆石症、胆道蛔虫、胰头癌等中医学将不同性质的黄疸概括为阳黄、阴黄二大类，如外感时邪疫毒，湿热由表入里，郁于脾胃；或因酒食不节，损伤脾胃，运化失常，湿浊内生，郁而化热，以致湿热熏蒸，脾失健运，肝失疏泄，胆汁外溢肌肤，则发为阳黄。
若疫毒深重，病势急暴，并具传染特点，是为急黄。
如因劳倦过度或素体牌虚，或因阳黄迁延失治，而致寒湿留滞，脾阳不运，肝胆疏泄失常，胆汁随湿浸溢肌肤，则发为阴黄。
临床一般以阳黄为多见。
【诊断】1黄疽多先见于巩膜和舌下、软腭黏膜，然后遍及全身皮肤。
对中年以上病人，观察巩膜黄疸时，应注意与结膜下脂肪作鉴别（前者分布均匀，遍及整个眼白；后者分布不均匀，多积聚于巩膜近眼角处，微凸出）。
2 .详询病前有无肝炎接触史，或输血、注射史，或药物、毒物中毒史；黄疸发生的经过或消长情况，既往发作情况，以及伴发症状，如发热、呕吐、腹痛、食欲减退、皮肤瘙痒、肝区不适等。
并应注意病人年龄、性别、大小便颜色。
3 .体格检查应注意黄疽的色泽、贫血、蜘蛛痣、肝脾肿大、压痛和质度、胆囊肿大、腹水等阳性体征。
4 .根据大小便颜色，结合有关检查可以初步区别三类不同原因的黄疸。
溶血性黄疸：小便中无胆红素，尿色正常。
大小便中尿胆原量均增加，大便颜色加深。
肝细胞性黄疸：小便中含多量胆红素及尿胆原，尿色增深。
大便中尿胆原含量不一定，一般减少。
梗阻性黄疸：小便中含多量胆红素，小便呈黄色。
大小便中尿胆原均减少或缺乏，大便呈灰白陶土色。
5 .根据病情需要选作肝功能、病毒性肝炎病毒标志物、X线及B超等检查，以明确诊断。
【治疗】一、辨证论治辨证主要是分阳黄、阴黄，区别湿热与寒湿之不同。
治疗原则，阳黄以清热利湿为主，并根据湿和热的偏重而分别处理；阴黄以温脾化湿为主。
儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南黄疸是新生儿期常见的临床症状，约60%新生儿可出现不同程度黄疸。
大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。
对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。
美国儿科学会（AAP）于1994年制定了首个新生儿黄疸干预指南[1]，我国在2000年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疸干预推荐方案[2]。
尽管从理论上讲，胆红素脑病是完全可以预防的，但从人们50年代开始认识到该病以来，过去了半个多世纪，经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但仍在发生[3]。
美国儿科学会在复习大量文献的基础上，以循证医学为依据，对1994年指南进行了重新审视和修订，2004年制定了新的35周及以上胎龄新生儿黄疸临床诊疗指南[4、5]。
该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线，提出了一些新的观点，值得我们借鉴。
一、指南的关键部分指南认为，只要按照推荐意见执行，大部分的胆红素脑病都是可以预防的。
指南强调了对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面的评估、进行紧密的随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。
对临床医生提出了以下建议：1）促进和支持成功的母乳喂养；2）建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案；3）生后24小时内测量新生儿血清总胆红素（TSB）水平或经皮胆红素（TcB）水平；4）应该认识到目测黄疸程度容易出现误差，特别是在深肤色新生儿；5）应该按照出生后不同时间认识胆红素水平；6）应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早产儿，容易发生严重高胆红素血症，应该予以更严密的监测；7）在出院前，应该对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估；8）应该对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教；9）依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访；10）对有指征患儿，立即进行光疗或换血治疗；二、新生儿黄疸管理流程图2004年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疸管理流程图，见图1。
新生儿黄疸新生儿黄疸诊疗目的在于及时处理病理性黄疸，防止胆红素脑损伤和肝硬化等。
【病史采集】1．黄疸出现时间及特点：出现时间生后<24小时常考虑新生儿溶血症，2-3天多见生理性黄疸，也有部分ABO溶血症，4-7天考虑母乳性黄疸、败血症，>7天常常由母乳性黄疸、败血症、肝炎和胆道闭锁引起。
发展速度快或面色苍白，多提示溶血症；起病隐匿或缓慢进展多考虑肝炎和胆道闭锁。
2．询问神经系统（胆红素脑病）表现：嗜睡、吮吸无力、尖叫、呼吸暂停、抽搐、发热等。
3．二便颜色：粪便变浅或白陶土样多提示胆道阻塞，尿颜色深提示尿胆元或/和胆红素增高，常见于肝炎和胆道闭锁。
4．易感因素：有无围产期缺氧、感染史、摄入不足（开奶延迟、体重明显下降）、胎便排出延迟或便秘等加重黄疸的因素，有否用过引起黄疸的药物。
5．家族史：前几胎有无患过新生儿溶血症，G6PD缺陷病家族史，母亲肝炎史。
有否长期黄疸患者。
6．妊娠史：有无流产、死胎、孕期感染、胎膜早破，产程延长等产时感染的危险因素。
7．喂养及环境史：母乳还是配方奶。
有否接触过樟脑丸、Vit K3、K4等易致溶血的物质。
【体格检查】3．有无贫血及感染相关体征：皮肤黏膜苍白、苍白与黄疸是否呈比例、水肿、心衰、头部包快、淤斑淤点、脐部、皮粘膜感染灶。
4．注意神经系统（胆红素脑病肌张力减弱或增高、双眼凝视、角弓反张、原）体征：始反射减弱。
【辅助检查】1．急查血胆红素水平：血清总胆红素（TB）、结合或直接胆红素（DB）。
2．常规检查：（1）血常规、肝功能和TORCH筛查。
（2）备选检查：①疑诊新生儿溶血症，做新生儿溶血病筛查；②疑诊败血症，测外周血I/T，PCT（降钙素原），CRP（C-反应蛋白）和血培养，必要时，尿培养和脑脊液检查；③疑诊肝胆道病变，肝胆道超声，必要时，MRCP检查；④疑诊G-6-PD缺陷症，测G-6-PD活性和基因；⑤疑诊胆红素脑病,行听觉诱发电位（BAEP），颅脑CT或MRI检查。
新生儿黄疸诊疗规范新生儿黄疸：系由于新生儿胆红素代谢特点所致的巩膜及皮肤黄染，血清胆红素﹥85μmo/l 时，皮肤、粘膜黄染，临床诊断为新生儿黄疸。
新生儿高胆红素血症：指血中胆红素水平高，达到或超过正常值，需光疗干预，为实验室诊断名称。
诊断时考虑胎龄和日龄。
新生儿胆红素水平生后为动态变化过程，诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄及是否存在高危因素。
对于胎龄≥35W周的新生儿，目前多采用美国制作的新生儿小时胆红素列线图或APP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考（图1）。
当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。
【分度】重度：TSB﹥20mg/dl，极重度：TSB﹥25mg/dl，危险性高胆红素血症：TSB﹥30mg/dl。
【诊断要点】1．病史（包括母亲孕、产史及孕期并发症、孕期用药），各种围产因素（分娩方式、产程时间、催产素使用情况、产时用药、出生时有无窒息），感染因素，父母血型、籍贯及家族史。
2．生后喂养方式、喂养量，呕吐情况、生理性体重下降情况。
黄疸出现时间，进展情况；胎便排出的情况和胎便排完的时间、尿量。
3．体格检查：（1）黄疸程度：轻度：巩膜和面部黄，胆红素水平约6～8mg/dl；中度：黄染达躯干，胆红素水平约8～10mg/dl；重度：黄染达下肢，胆红素水平约10～12mg/dl；全身黄染时胆红素水平约12～15mg/dl；黄染达手足心时胆红素水平大于15mg/dl。
（2）有无头颅血肿或内脏出血，皮肤、脐带有无感染灶，肝脾有无肿大，有无水肿。
（3）重症黄疸有无神经系统症状。
4．实验室检查：血常规、网积红细胞计数、Coomb's试验、新生儿溶血三项、血培养、甲功五项、肝功能、优生优育四项、G-6-PD酶活性测定，监测经皮胆红素水平了解黄疸进展，必要时上级医院查串联质谱。
5．影像学检查：颅腔彩超、腹部彩超可了解有无颅内出血或内脏出血，发生胆红素脑病时头颅MRI：T1W1可见双侧基底节苍白球对称性高信号。
