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腹部闭合性损伤的诊治体会【关键词】腹部外伤；闭合性损伤；诊治在外科临床工作中,腹部损伤是临床上最常见的创伤，也是一种特殊类型的急腹症，在诊治上常有一定的困难。
其特点是病因复杂、病情发展较快、死亡率高。
因此，对腹部闭合性损伤的患者，早期的诊断和正确的处理，是降低腹部损伤死亡率，提高治愈率的关键。
1 腹部闭合性损伤的分类1．1 腹壁损伤其损伤局限于腹壁软组织而无内脏损伤，其特点及临床表现与其他部位软组织挫伤相似，伤处疼痛，压痛，肌紧张或血肿，全身症状轻，无发热及腹膜刺激征。
1．2 内脏损伤腹腔脏器如肝、脾、肾、胰等属实质性脏器，血液供应丰富，损伤后易出血，患者表现面色苍白、脉搏快、血压下降，如果出血多且快，可以迅速出现失血性休克。
腹部特征为持续性腹痛、腹胀、移动性浊音，腹膜刺激征较空腔脏器损伤轻；空腔脏器损伤如破裂，则以腹膜炎症状为主。
2 综合分析腹部闭合性损伤，多由钝性暴力直接引起，致伤因素和伤情较复杂，因其病死率较高，早期诊断和治疗是关键。
2．1 影响腹部闭合伤早期诊断因素①早期伤情不明显，空腔脏器损伤，破裂口不大，实质性脏器损伤，出血量少，这种情况伤后早期腹膜炎不明显，24～48 h方出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；②复合有颅脑损伤者，腹部体征反应弱；③对闭合性损伤早期患者有无内脏损伤的判断较困难，有时过分依赖特殊检查结果。
2．2 腹部闭合性损伤的诊断详细了解受伤史，包括受伤时间，致伤因素，受伤部位等，并作全面检查。
在诊断时要明确三点：①有无内脏损伤；②哪类脏器损伤；③是否是复合伤。
如有以下情况，应考虑内脏损伤：①患者早期存在休克，尤其是失血性休克。
②有持续进行性剧烈腹痛，伴有消化道症状及腹膜刺激征。
③腹部叩诊肝浊音界消失，出现移动性浊音。
④有气腹表现，即X线检查对闭合性腹部创伤诊断帮助较大，且简单、易行，准确率高，应作为首选。
⑤出现呕血、便血、血尿。
⑥诊断性腹腔穿刺，穿刺液为不凝血时考虑为腹腔内实质性脏器或肠系膜血管破裂，需紧急手术，如经反复多次穿刺，抽出液在0．5 ml 以下呈淡红色稀薄血性液，则考虑为腹膜后血肿渗入腹腔或腹壁肠系膜挫伤等，可根据病情选择保守治疗或手术探查。
腹部闭合性损伤的诊治体会李红梅腹部损伤是一种常见的严重外科急症，通常分为开放性和闭合性，主要为实质脏器破裂或空腔器官的穿破。
其特点为多发性、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。
作为一个外科医生，掌握好探查指针和时机、方法和步骤，以及遇到意外情况时，有正确的应变能力，是为一种最基本的训练。
本文通过12年临床经验及有关文献，总结学习心得和在平常工作中的体会。
一剖腹的指针和时机1、探查指征：①腹壁有明显压痛，肌紧张和反跳痛，腹膜刺激征；②腹内有游离气体和/或移动性浊音；③腹腔穿刺抽出脓性液体或不凝固血；④虽无上述情况，但全身情况渐趋恶化，但排除腹外损伤的腹部受伤者。
2、剖腹探查时机：①对已发生休克的内出血患者，应迅速补充血容量，维持氧的供应，维持酸碱及水电解质，经短期（2—3小时）抗休克后立即剖腹探查，若仍不能纠正休克，应边抗休克，边迅速剖腹止血；②对未发生休克的伤员，在观察中出现血压下降，患者全身情况渐趋恶化，也亦立即手术探查。
二切口的位置和大小1、凡是剖腹前能够确定损伤部位的，切口尽可能靠近受伤脏器，如疑为肝脾破裂者，可做上腹部的右或左旁正中切口为佳，如疑为肠损伤者，以中下腹部切口为佳，疑为胃损伤者，以上腹正中切口为佳。
2、外伤引起的腹部开放性损伤，一般不宜从创口进腹，因为腹内脏器的损伤部位不一定就在创口下面，而通过原创口进腹还会增加切口感染机会。
所以对于开放性损伤，剖腹切口仍应根据可能损伤的脏器而定。
3、切口的大小，一般宁愿偏大而不应太小，以便于彻底检查病变情况为原则，至少要求术中手能进入腹腔，眼能看得见病灶，必要时可延长切口或加做横切口使成T或L形，以增加暴露和便于操作。
三探查的顺序和处理的方法腹部损伤常累及多个器官，即同时导致实质脏器的破裂出血和空腔器官的穿破，且病灶可能不止一处，因此处理时应该区别缓急，先找到出血脏器进行止血，再做穿破器官的修补，寻找出血部位一般不困难，凡血块凝聚最多之处，通常即为破裂的位置，应先从该处进行检查，例如：左上腹血块较多者应先用右手探查脾脏有无破裂，再探查左肝和左肾，若腹腔右侧积血块较多，应先探查肝右叶的膈面和外侧，如发现腹膜后有血肿，应切开后腹膜依次探查肾脏、胰腺、十二指肠和肠系膜根部，一旦查明出血来源后，应根据解剖关系立即用指压此部位（如脾蒂、十二指肠韧带或肾门等），使暂时止血，然后采取相应的永久性止血措施，（如血管结扎、组织缝合或脏器切除等），惟肠系膜根部的大血管破裂时，一般必须考虑将断裂的血管缝合修补或做血管移植，否则将导致大段肠袢的非必要切除和不良后果，如果一时不能找到和控制出血部位情况又十分危急时，术者可以用手、拳或夹有大纱布块的海绵钳将腹主动脉压在脊柱上往往可以控制出血，并在快速输血的配合下使血压上升。
闭合性腹部外伤早期诊治体会闭合性腹部外伤是较常见的损伤,鉴于腹腔内脏器多,脏器自身的特点复杂,临床易出现漏诊、误诊。
如处理不及时,易导致严重后果,甚至死亡。
若能早期做出正确的诊断治疗,则会取得良好的效果。
本文将我院急诊外科2005年1月至2009年12月收治的83例闭合性腹部外伤患者的诊治体会总结报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组83例,男62例,女21例。
年龄7~65岁,全部病例由急诊外科收入。
其中摔伤18例,撞伤43例,挤压伤8例,其他伤14例。
受伤至接诊时间0.5~6.0 h 。
并发休克57例,收缩压＜80 mm Hg者32例,收缩压＜50 mm Hg者25例,腹膜刺激征者47例,移动性浊音7例,肠鸣音改变者4例,伴神志改变12例,全部病例均行腹部穿刺、B超检查,26例行X线、CT检查。
1.2 方法本组患者接诊后迅速循环复苏,建立有效静脉通道,其中深静脉置管27例。
同时保证气道通畅,气管插管14例。
74例急诊行开腹手术治疗,主要手术方式:脾切除26例,肝扩创、修补19例,小肠部分切除、肠吻合13例,胃修补4例,十二指肠小裂口修补2例,十二指肠与空肠吻合术1例,胰腺缝合修补2例,远端胰、空肠Roux-y吻合术,肾切除1例、肾修补2例,膈修补2例,结肠修补造瘘2例。
保守治疗5例,为肝、脾、肾挫伤住院观察治疗。
其他部位手术17例。
1.3 结果诊断性腹穿阳性率89%,B超诊断腹部损伤阳性率90%,CT检查腹部损伤阳性率92%。
本组病例平均住院时间26.8 d。
临床治愈79例,无严重并发症,死亡4例,其中未能手术和手术过程中死亡3例为严重失血性休克,术后死亡1例为多脏器功能衰竭,病死率4.8%。
2 讨论闭合性腹部损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。
腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。
它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
56例腹部闭合性损伤诊治体会摘要：目的：为提高腹部闭合性损伤早期诊治水平，降低死亡率。
方法：总结腹部闭合性损伤56例诊断、治疗及预后情况。
结果：腹部单个脏器损伤39例，多脏器损伤17例。
52例手术治疗、非手术治愈4例，死亡2例。
死亡原因为复合伤、伤情重、就诊晚，感染中毒性休克、肾衰等合并症。
结论：早期诊断依靠外伤史和腹部体征。
诊断性腹穿阳性率高，b超、x检查有一定价值。
及时手术可提高治愈率。
关键词：腹部损伤早期诊断及时手术56 example abdomen closed damage diagnosis experience sun guoxingabstract:objective:in order to raise the abdomen closed damage early time diagnosis level,reduces the mortality rate.methods:summary abdomen closed damage 56 example diagnoses,treatment and prognosis situation.results:the abdomen single internal organs damage 39 examples,the multi-internal organs damage 17 examples.52 example surgeries treat,the non-surgery cure 4 examples,died 2 examples.the cause of death for the compound wound,the state of an injury heavy,receives a medical examination late,the infection toxicity shock,the kidney fade and so on the complications.conclusion:early diagnosis dependence fleshwound history and abdomen symptom.the diagnosis abdomen puts on the masculine gender rate to be high,b ultra,x inspection has certain value.the prompt surgery may enhance the cure rate.keywords:abdomen damage early time diagnosis prompt surgery【中图分类号】r44 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879(2010)12-0087-01腹部闭合性损伤是常见急腹症之一，病情危重、复杂，甚至危及生命。
腹部闭合性损伤的诊治体会本文报导经剖腹证实的81例腹部闭合性损伤诊治情况，结合文献提出腹部闭合性损伤的“时相性”，强调对不典型病例的临床观察和重复使用特殊检查的必要性，提出不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了腹部脏器各种闭合损伤的手术原则。
我院从2004年10月至2008年8月共收治腹部闭合性损伤83例、保守治愈2例、剖腹探查81例、其中剖腹后无需特殊处理2例、需手术治疗79例、两处以上损伤8例。
1 临床资料男69例、女14例、男女之比4.9 : 1，年龄1-68岁，平均年龄28岁。
致伤原因：交通事故56例、坠落伤23例、斗欧伤4例。
损伤情况：脾破裂41例、肝破裂23例、小肠损伤6例、肾损伤4例、膀胱损伤3例、腹膜后血肿8例、结肠破裂2例、肠系膜损伤5例。
2例保守治愈，2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡外，其余81例均行开腹手术，脾切除37例。
其中自体脾组织移植26例，修补4例，肝破裂修补21例、肝左叶不规则切除2例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合3例，腹膜后血肿8例，其中肾及肾部分切除4例、膀胱破裂修补3例，结肠破裂一期修补2例，肠系膜破裂修补2例。
腹膜后血肿清除1例。
剖腹后无需处理2例，（肠管轻度挫伤，小肠系膜小血肿各1例。
）2 讨论我院地处陕北偏远山区，坠落伤发生率一直较高，近年来交通事业发展，交通事故日益增多、造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的早期诊断，术中处理要点进行讨论。
2. 1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起,致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密切观察伤情变化。
重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。
2. 1.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性2.1.1.1 早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。
闭合性腹部损伤的诊治体会
1 诊断
关闭合性腹部损伤是一种以腹膜损伤为主要特征的综合性疾病，
它最常是由外伤引起的，如交通事故或暴力犯罪等，其发病率越来越高。
在快速床边诊断时，首先要检查患者的伤口位置和大小，以判断
外力的方向和程度；其次，注意观察腹部损伤的部位，检查血肿程度、纵隔分离、腹壁折叠，有时甚至能看到大网膜的外翻及其他虚弱症状，以便正确判断腹部损伤的类型。
2 治疗方案
关闭合性腹部损伤的治疗主要有手术治疗及非手术治疗两种，其中，手术治疗的方式包括：清创术、壁修补术等，非手术治疗的方式，一般是采用超声检查及气体胃镜检查等方式，以及抗感染、支持体液
代谢的药物治疗。
3 护理重点
护士应针对关闭合性腹部损伤，注意以下几点护理：第一，应立
即采取抢救措施，消除外力对患者腹部组织结构的可能影响；第二，
应采取正确的处理措施，包括：定期进行损伤部位的手术修补和清创
操作；第三，遵循正确的营养支持，控制合理的摄入量；第四，采取
充分抗感染的措施来阻止并发症的发生。
4 病情演变
关闭合性腹部损伤对患者来说是一种急性疾病，多数患者无论是
病理特征还是治疗效果都会发生变化，其中，患者的病情可能会加重，或者变得轻微，或者甚至有时会出现完全康复的情况。
在这一过程中，护士应引导患者控制病情，定期进行记录查看，从而及早采取治疗措施，有效提高病情的恢复速度。
总的来说，关闭合性腹部损伤的治疗是复杂的，需要牢记技术护
理等要点，严格控制病情的演变，并及时采取药物护理和手术治疗的
方法，才能有效促进治疗效果。
腹部闭合性损伤诊治体会
【摘要】文中报到经过剖腹证实的70例腹部闭合性损伤的诊治情况，提出对不典型病例进行临床观察和重复使用特殊检查的必要性，认为不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了腹部脏器各种闭合性损伤的手术原则。
【关键词】闭合损伤；腹部探查，诊断治疗
【中图分类号】 r656 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0706-02
闭合性腹部损伤在临床上是比较常见的，如果得不到及时准确的诊断和救治，将会严重威胁到患者的生命，加之患者的往往伤情复杂并且病情严重，这些情况下就要求我们医务工作者具有较高的诊疗水平。
现将我院从2010年8月至2012年7月间收治腹部闭合性损伤患者进行分析，与诸位同行分享治疗体会。
在此期间共收治患者70例，其中采取保守治疗的2例、剖腹探查68例。
其中剖腹后无需特殊处理3例、需手术治疗的65例、两处以上损伤的6例。
1.临床资料
男57例、女13例、男女比例4.4：1，年龄3～65岁，平均年龄31岁。
致伤原因：交通事故40例、坠落伤20例、斗殴伤10例。
损伤情况：脾破裂35例、肝破裂19例、小肠子损伤4例、肾损伤2例、膀胱损伤1例、腹膜后血肿2例、结肠破裂1例、肠系膜损伤6例。
2例保守治愈，脾切除35例。
肝破裂修补19例、肝左叶不规则切除1例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合2例，
腹膜后血肿3例，其中肾及肾部分切除2例、膀胱破裂修补1例，结肠破裂一期修补1例，肠系膜破裂修补6例。
剖腹后无需处理2例。
2.诊断
诊断的关键是首先要确定有无腹腔脏器损伤，其实质或空腔脏器损伤。
检查腹部的伤痕、外形、压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界的变化，有无移动性浊音、肠蠕动等情况，直肠指检是否阳性，还应注意腹部以外部位有无损伤[1]。
询问病史、体格检查常常需要反复、细致地进行。
腹肌紧张和压痛是腹内脏器伤最主要特征，但应注意与腹壁挫伤相鉴别。
腹壁挫伤的患者安静休息时疼痛减轻，做腹肌收缩运动时则明显加重。
如发现下列情况之一者，便应考虑内脏器损伤：1）早期出现休克；2）有持续性腹痛，伴随恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势；3）有明显腹膜刺激征；4）有气腹表现；5）腹部出现移动性浊音；6）有呕血、便血或血尿；7）直肠指检发现前壁压痛或有波动感或指套血染。
对腹部闭合性损伤诊断的有效手段有：诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗、腹部b超、x线检查、腹部ct等。
有条件者，可行腹腔镜检查，对有明确腹部体征而腹穿检查阴性者，应重复进行检查，特别要注意以下几个方面。
2.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素，腹部闭合性损伤多由钝性暴力手段引起，致伤因素和机制繁杂，有时必须连续密切观察伤情变化。
重复使用各种检查手段，才能减少漏诊和误诊。
2.1.1 早期伤情不明显，空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，
食物残渣及凝血块阻塞。
患者腹病不著；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。
2.1.2 腹外其他部位严重损失引起心源性休克，颅脑损失等。
掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。
2.1.3 医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。
2.2 多发伤、复合伤的存在，复合伤是指两种或两种以上的致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。
2.3 腹部损伤的检查，详细询问受伤史和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。
腹部x线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对肾损伤；b超对肝脾包膜下破裂；ct对腹膜血肿都有确诊价值。
3.治疗原则
3.1 腹部闭合性损伤的重伤员全身治疗必须有力。
包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。
生命体征监护和脏器功能支持，必须在ards和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗。
3.2 不宜把腹穿出性作为腹部探查的绝对指征。
要加强伤情评估，在不遗漏重要伤情的前提下，降低阴性探查率。
伤情轻微则无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。
3.3 腹内脏器损伤的处理要点：脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组35例占到50%。
较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。
严重损
伤可根据情况作不规则肝切除，大出血时注意有无静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞，仍不失为可行方法。
小肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合，结肠造口术并发症较高应尽量少用，除状乙结肠以下损伤患者外，所有的结肠损伤均可作外置修补。
十二指肠损伤破口小、伤后10小时以内可施行缝合，若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。
3.4 损伤性腹膜后血肿（trh）治疗：trh没有特异性症状和体征，临床诊断比较困难。
可用诊断性腹腔灌洗、腹部x光片、尿液协助化验诊断、b超设备简洁实用、ct清晰可靠都是非常有价值的诊断方法。
处理时应根据部位进行选择：中央区trh 要积极探查、肾区trh选择性探查、盆骨区trh系多源性出血可由血肿本身产生填塞或压迫作用使出血自行停止，一般不需切开探查，若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。
参考文献：
[1] 王成君，宋德余，王国立.腹部外伤非手术治疗后再手术32例分析[j].中国误诊学杂志，2004，4（1）：27.。
