冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 向定成,曾定尹,霍勇中国介入心脏病学杂志2015第4期
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冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识发布国际循环网2015-04-29发表评论分享为推动疾病规范化诊疗,提高广大临床医生的诊疗能力,由北京大学第一医院霍勇教授牵头、广州军区广州总医院向定成教授、中国医科大学附属第一医院曾定尹教授等共同制定的“冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识”现已发布。
在第18届全国介入心脏病学会议上,向定成教授对共识的背景和核心内容进行了介绍。
背景1845年,Latham首先提出冠状动脉痉挛可导致心绞痛。
1959年,Prinzmetal等首先观察到并提出“冠状动脉痉挛性心绞痛”的概念。
冠状动脉痉挛(CAS)在东亚地区发病率较高,为规范我国CAS诊疗,相关专家撰写本共识,主要依据国际上相关研究,结合我国现有研究同时参考日本指南制定,旨在为心血管专科医生提供临床医学实践参考,并为广泛开展该领域的研究起到推动作用。
发病机制CAS发病机制复杂,包括血管内皮细胞结构和功能紊乱、血管平滑肌细胞收缩反应性增高、氧化应激反应、慢性炎症反应、遗传易感性以及自主神经功能障碍。
吸烟、酗酒、血脂水平高、冠状动脉粥样硬化/心肌桥以及服用可待因都是其危险因素。
临床表现CAS分为典型性CAS和非典型性CAS。
典型性CAS表现为血管完全闭塞或次全闭塞、透壁性心肌缺血、心绞痛及ST段抬高,可导致变异性心绞痛、STEMI、严重心律失常甚至猝死。
非典型性CAS表现为血管不完全闭塞、弥漫性痉挛、完全闭塞但侧支循环良好,非透壁性心肌缺血,心绞痛及ST段下移,可发展为稳定性心绞痛,影响休息及睡眠,可诱发焦虑和抑郁。
CAS表现出的一系列临床症状,包括典型变异性心绞痛、非典型痉挛性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭以及无症状性心肌缺血等,统称为CASS。
诊断方法要诊断CASS,首先要找到冠状动脉痉挛的证据,常用方法有非激发试验方法、非创伤性激发试验和有创性激发试验。
联合应用心脏负荷试验的非创伤性诊断标准需同时具备3个特征:①静息状态下发作胸痛或胸闷的临床症状;②心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变,包括ST段抬高或压低≥0.1 mV;③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新实践指南急性冠状动脉综合征(ACS)是心脏疾病中一种常见且严重的情况,包括心绞痛以及心肌梗死。
中国在急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗方面取得了显著的进展,并制定了最新的实践指南,以指导医生在临床工作中对患者进行准确的诊断和科学的治疗。
1. 诊断标准:根据中国急性冠状动脉综合征的最新实践指南,ACS的诊断应该基于以下几个方面的评估:首先,根据病史、临床症状和体征,对患者进行初步评估。
典型的症状包括胸痛、胸闷、气短等,但有时也会出现非典型症状。
其次,心电图(EKG)的评估是诊断ACS的重要手段。
特别是ST段抬高和(或)心电图动态变化是急性心肌梗死的关键指标。
心肌梗死特异性标志物,如心肌肌钙蛋白和肌酸激酶,也是辅助诊断的重要依据。
最后,在对临床症状和既往病史的充分评估基础上,还可以进行放射学检查,如冠状动脉造影,以明确冠状动脉的情况。
2. 治疗策略:ACS的治疗策略主要是分为急诊治疗和后续治疗两个阶段。
急诊治疗阶段:在急诊治疗阶段,应该立即采取措施进行缓解症状,保护心肌以及减少梗死损伤。
对于无ST段抬高的ACS患者,主要采取药物治疗,包括抗血小板药物、抗凝治疗以及镇痛治疗。
抗血小板药物通常包括阿司匹林、氯吡格雷等,抗凝治疗主要采用肝素或低分子肝素。
对于ST段抬高的ACS患者,需要进行急诊血运重建。
冠状动脉血运重建可以通过药物溶栓或经皮冠状动脉介入手术(PCI)完成。
特别是PCI,已经成为中国治疗ACS的主要方式。
后续治疗阶段:急诊治疗后的患者需要进行后续治疗,主要包括药物治疗、改善生活方式和心理支持。
药物治疗主要包括抗血小板药物、抗凝治疗、β受体阻滞剂、他汀类药物等。
这些药物可以预防心脏事件的再次发生,减少死亡风险。
改善生活方式包括戒烟、健康饮食、适量运动、管理体重和避免压力等。
这些措施可以减少冠心病风险因素,降低患者的再次发作的可能性。
另外,心理支持也是后续治疗中不可忽视的一部分。
心肌缺血机制的现代认识与防治策略(完整版)冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理生理基础。
目前,冠心病的诊断都是以冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉官腔直径狭窄程度来确定,晚近,随着深入的研究逐渐认识到冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管功能障碍,在心肌缺血的发病机制中起到重要的作用。
一、冠状动脉狭窄与心肌缺血冠脉狭窄不等于心肌缺血,缺血不一定存在狭窄,1974年在《美国心脏病学杂志》上发表的犬在体实验中,研究者将静息状态下的狗的冠状动脉进行结扎,使之逐渐狭窄至完全闭塞。
由于冠状动脉血容量会自动调节,所以在静息状态下,只有当冠状动脉直径狭窄>80%时,其血流量才会产生改变。
而如果把冠状动脉扩大到最大限度再结扎的话,其血容量比静息状态高4~5倍;冠状动脉至狭窄为50%时,血流量就开始发生明显改变。
目前认为血管直径狭窄≥50%为血流动力学的狭窄,≥85%为临界狭窄。
而这些都源于上述研究。
而冠状动脉临界狭窄可逐渐进展为缺血性狭窄。
研究证实冠状动脉狭窄并不等同于缺血性心脏病。
因为很多患者存在心肌缺血的证据,但在造影下并没有冠状动脉狭窄病变;相反,患者的狭窄可能很严重,却没有胸痛等心肌缺血症状。
研究发现,大部分死于急性冠状动脉综合征的患者,死因是斑块破裂而非血管腔的进行性狭窄。
大部分STEMI患者死于斑块破裂合并阻塞管腔的血栓,而NSTEMI或不稳定性心绞痛的患者并没有阻塞性血栓,发生急性冠状动脉综合征的原因是斑块的破裂、糜烂。
COURAGE研究证实,三分之一稳定性心绞痛患者在接受PCI治疗一年后仍然有症状,内科药物治疗组和介入治疗组的心绞痛发生率以及终点事件(心肌梗死、死亡、脑卒中)没有显著统计学差异。
FAME研究把1005例多支血管病变的冠心病患者随机分为两组:一组在冠状动脉造影的指导下,对>70%的狭窄病变进行药物支架PCI治疗;另外一组通过冠状动脉造影和FFR检查来看是否心肌是否缺血,对FFR≤0.8的患者行PCI 治疗。
基于专家共识的中国急诊急性冠状动脉综合征诊疗指南中国急诊急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗指南是基于专家共识的指导性文件,旨在提供对急性冠状动脉综合征患者的准确诊断和有效治疗的建议。
下面将根据该任务名称的要求,向您介绍中国急诊急性冠状动脉综合征诊疗指南的相关内容。
中国急性冠状动脉综合征诊疗指南的起草是在国内多个权威专家的共同努力下完成的,经过广泛的讨论和专家评审,其中包含了对评估和诊断急性冠状动脉综合征的详细指导,以及对不同类型ACS患者的治疗建议。
首先,指南明确了对急性冠状动脉综合征患者进行评估的重要性。
通过全面了解患者的病史、症状、体征和相关检查结果,可以有效地判断患者是否存在ACS,并进行进一步的诊断和分型。
指南还详细描述了对急性冠状动脉综合征患者的治疗策略。
在攻击性治疗方面,指南鼓励尽早进行冠状动脉造影术,并在必要时行介入治疗,如支架植入等。
对于非ST段抬高型心肌梗死患者,指南强调了溶栓治疗和抗血小板药物的使用。
除了急性阶段的治疗,指南还强调了在急性冠状动脉综合征后的长期管理措施。
这包括积极的药物治疗,如抗血小板药物、抗凝药物、血脂调节药物等,以及生活方式的改善,如戒烟、控制血压、合理饮食和适量运动。
指南还关注到了不同人群的特殊情况。
对于老年人、女性、糖尿病患者、高血压患者和肾功能不全患者等特殊群体,指南给出了个体化的诊断和治疗建议。
此外,中国急性冠状动脉综合征诊疗指南还强调了对ACS患者的科学教育和心理支持。
医护人员应积极与患者沟通,解释疾病的原因、治疗方案和预后,以提高患者的治疗依从性和生活质量。
需要注意的是,中国急性冠状动脉综合征诊疗指南是在具体的医疗和临床环境下制定的,因此在应用指南时,医生应根据患者的具体情况和临床经验进行个体化的治疗决策。
综上所述,中国急诊急性冠状动脉综合征诊疗指南是基于专家共识的权威指导文件,对于诊断和治疗ACS患者具有重要的指导作用。
尊重和应用该指南,可以提高急性冠状动脉综合征患者的诊疗水平,提高救治效果。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识(2023版)自从1967年Likoff等首先报道了一组冠状动脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来,冠状动脉微血管疾病)的基础和临床研究已历经半个世纪。
2013年,欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南首次将此病列入冠心病的临床类型,并提出了初步的诊断和治疗建议。
2017年,中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组编写了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》,这是国际上第一部关于CMVD的专家共识。
此后,有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。
2018年,国际冠状动脉舒缩障碍研究组提出了1型冠状动脉微血管功能异常即原发性CMVD的国际诊断标准。
2019年,ESC发布了慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南,将微血管性心绞痛归纳为慢性冠脉综合征的一个重要类型,并提出了相应的诊断和治疗策略。
2019年,美国心脏协会发布了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的科学声明,指出微血管性心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流现象可能是MINOCA的重要病因。
2020年,欧洲经皮心血管介入协会和ESC联合发布了冠状动脉非阻塞性心肌缺血的共识性文件,提出CMVD和(或)心外膜下冠状动脉痉挛是INOCA 的主要病因。
CMVD的定义、临床分型和流行病学一、定义CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下,冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。
二、临床分型CMVD的流行病学数据多来源于欧美国家人群,部分研究纳入了亚洲人群,目前未见CMVD发病率种族差异的报道。
CMVD发病率在不同的临床类型中差异较大,由于疾病定义和诊断标准的差异,不同研究中发病率从最低的10%至最高的80%不等。
由于随访终点和时程的差异,不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件的发生率亦有较大差别。
冠状动脉痉挛的诊断与治疗冠状动脉痉挛的诊断与治疗广州军区广州总医院作者:向定成冠状动脉痉挛(coronary artery spasm,CAS)是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一,不但是变异型心绞痛的重要的病理生理机制,还可导致急性冠状动脉综合征,甚至心脏性猝死。
因此,CAS具有重要临床意义。
但长期以来CAS的临床诊断和治疗均未得到足够重视,主要原因是:①临床医师对CAS的危害性认识不够;② CAS的临床诊断多依赖于创伤性冠状动脉造影和在此为基础的痉挛激发试验,早期的麦角碱激发试验相对风险较高,不宜广泛开展。
近年来,随着对急性冠状动脉综合征的深入研究,CAS的重要性日渐被重视。
现就目前CAS的临床诊断与治疗进行简单介绍。
1冠状动脉痉挛的发生机制CAS的确切机制并未阐明,可能与以下的病理生理机制有关。
1.1血管内皮细胞结构和功能紊乱主要表现为一氧化氮(nitric oxide,NO)合成和分泌减少而内皮素分泌增加,导致血管舒缩调节功能障碍[2]。
所涉及的分子生物学机制可能包括氧化应激及一氧化氮合酶(如786T/C)多态性等,在血脂代谢紊乱、吸烟等危险因素作用下,氧化应激常常启动血管内皮细胞的损伤过程。
1.2血管平滑肌细胞的收缩反应性增高[4]血管平滑肌细胞对激动药呈过度的收缩反应,可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关,亦可能与炎性因子如白介素-6等的刺激有关。
1.3自主神经功能失衡[5]主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高。
在无相应交感神经活性抗衡的情况下,迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的痉挛状态,严重者可呈现典型CAS性心绞痛;1.3炎症CAS的临床表现具有波动性,在相似的环境下并不是恒定地均能发作,可能与局部的炎症状态不同有关。
近年来已有多项研究报道证实了CAS发作期间血清高敏C反应蛋白水平增高,强烈提示炎症因素可能参与CAS的发生[6]。
2冠状动脉痉挛的相关危险因素CAS多发生于动脉粥样硬化的基础之上,但与冠状动脉狭窄程度不一定呈正相关,且多数发生于轻中度狭窄血管段。
地尔硫卓口服治疗不稳定型心绞痛的临床疗效及安全性观察李伟注:规赛组与可照组件治疗前后I阳的组内比较.Paws两组间数祗住第二周比较・Tv)./【概要】目的依摞临床对照试验,探索口服地尔硫卓对于不稳定型心绞痛的治疗临床疗效及安全性,为不稳定型心绞痛疾病治疗提供参考的治疗依据。
方法将丰台中西医结合医院心内科收治的61例不稳定型心绞痛患者随机分为观察组(31例)和对照组(30例)。
对照组接受不稳定型心绞痛常规治疗,观察组再此基础上额外口服地尔硫卓治疗(3次/天,15 -30mg/次),共治疗14 天。
14天后根据患者胸痛发作次数、心电图变化等检查结果,对比2组患者一定时间内胸痛发作总次数、硝酸甘油总用量、每次平均持续时间、24h心肌缺血总负荷分别改善程度影响及变化,对比2种治疗方案的临床疗效和安全性。
结果观察组:治疗后总有效率93.3%。
对照组:治疗总有效率63.3%。
两组对比差异有统计学意义(P<0.05) o结论地尔硫卓对于治疗不稳定型心绞痛方面具安全、有效、简便的优势,值得临床推广。
[Key]地尔硫卓;不稳定型心绞痛;临床疗效;安全性。
R972+. 3 A 2026-5328 (2022) 02—02不稳定型心绞痛(UA)是急性冠脉综合征中一大类型疾病,其远期死亡率和发生率高于急性ST抬高型心肌梗死[1] o目前治疗分口服药物和介入治疗两类,而口服药物则为基础和主要治疗手段。
由于临床针对冠心病药物治疗较多,主要通过冠心病二级预防(抗血小板、降血脂、B受体阻滞剂)和硝酸脂类扩张冠脉。
但临床实践中,仍有部分患者心绞痛反复发作,选择有效药物改善冠脉循环,成为治疗关键。
基于此,选择一种安全、有效、便捷的口服药物,可以很大程度减轻患者病痛,改善患者生活质量。
地尔硫卓在临床是常用预防和治疗冠脉供血不足药物之一。
在2018年1月-2020年1月我科收治的61 例不稳定型心绞痛病例,口服地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛(UA),对其进行临床疗效、安全性进行回顾性分析。