冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识

冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）自从1967年Likoff等首先报道了一组冠状动脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来，冠状动脉微血管疾病）的基础和临床研究已历经半个世纪。

2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南首次将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。

2017年，中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组编写了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，这是国际上第一部关于CMVD的专家共识。

此后，有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。

2018年，国际冠状动脉舒缩障碍研究组提出了1型冠状动脉微血管功能异常即原发性CMVD的国际诊断标准。

2019年，ESC发布了慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南，将微血管性心绞痛归纳为慢性冠脉综合征的一个重要类型，并提出了相应的诊断和治疗策略。

2019年，美国心脏协会发布了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的科学声明，指出微血管性心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流现象可能是MINOCA的重要病因。

2020年，欧洲经皮心血管介入协会和ESC联合发布了冠状动脉非阻塞性心肌缺血的共识性文件，提出CMVD和（或）心外膜下冠状动脉痉挛是INOCA 的主要病因。

CMVD的定义、临床分型和流行病学一、定义CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。

二、临床分型CMVD的流行病学数据多来源于欧美国家人群，部分研究纳入了亚洲人群，目前未见CMVD发病率种族差异的报道。

CMVD发病率在不同的临床类型中差异较大，由于疾病定义和诊断标准的差异，不同研究中发病率从最低的10%至最高的80%不等。

由于随访终点和时程的差异，不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件的发生率亦有较大差别。

冠状动脉痉挛的诊断与治疗冠状动脉痉挛的诊断与治疗广州军区广州总医院作者：向定成冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一，不但是变异型心绞痛的重要的病理生理机制，还可导致急性冠状动脉综合征，甚至心脏性猝死。

因此，CAS具有重要临床意义。

但长期以来CAS的临床诊断和治疗均未得到足够重视，主要原因是：①临床医师对CAS的危害性认识不够；② CAS的临床诊断多依赖于创伤性冠状动脉造影和在此为基础的痉挛激发试验，早期的麦角碱激发试验相对风险较高，不宜广泛开展。

近年来，随着对急性冠状动脉综合征的深入研究，CAS的重要性日渐被重视。

现就目前CAS的临床诊断与治疗进行简单介绍。

1冠状动脉痉挛的发生机制CAS的确切机制并未阐明，可能与以下的病理生理机制有关。

1.1血管内皮细胞结构和功能紊乱主要表现为一氧化氮（nitric oxide，NO）合成和分泌减少而内皮素分泌增加，导致血管舒缩调节功能障碍[2]。

所涉及的分子生物学机制可能包括氧化应激及一氧化氮合酶（如786T/C）多态性等，在血脂代谢紊乱、吸烟等危险因素作用下，氧化应激常常启动血管内皮细胞的损伤过程。

1.2血管平滑肌细胞的收缩反应性增高[4]血管平滑肌细胞对激动药呈过度的收缩反应，可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关，亦可能与炎性因子如白介素-6等的刺激有关。

1.3自主神经功能失衡[5]主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高。

在无相应交感神经活性抗衡的情况下，迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的痉挛状态，严重者可呈现典型CAS性心绞痛；1.3炎症CAS的临床表现具有波动性，在相似的环境下并不是恒定地均能发作，可能与局部的炎症状态不同有关。

近年来已有多项研究报道证实了CAS发作期间血清高敏C反应蛋白水平增高，强烈提示炎症因素可能参与CAS的发生[6]。

2冠状动脉痉挛的相关危险因素CAS多发生于动脉粥样硬化的基础之上，但与冠状动脉狭窄程度不一定呈正相关，且多数发生于轻中度狭窄血管段。

冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识早在1845年，Latham提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛。

1959年Prinzmetal 等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。

此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，从而提出了CAS的概念。

该假说被后来的冠状动脉造影所证实。

CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。

CASS在我国并非少见，但我国在该领域的研究较少，缺乏临床实践的指导。

本共识旨在为临床医师提供实践参考，并为广泛开展该领域里的研究起到推动作用。

1 流行病学目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均来自临床因胸痛怀疑CASS的高危人群。

日本一项多中心大型调查研究结果显示，在冠状动脉造影显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆碱激发试验，阳性率达到43%。

另一项韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验，其阳性率为48%。

国内报道在静息性胸痛且冠脉造影狭窄＜50%的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验，阳性率为75%，提示我国可能是CASS的高发地区。

而近期发表的临床基本特征相似的921例高加索人的阳性率为33.4%。

上述4项研究的阳性率差异较大，其原因可能主要与入选人群的基本特征略有差异相关。

日本研究入选了所有胸痛患者，而韩国和中国研究则排除了劳力性胸痛患者，入选对象均为静息性胸闷、胸痛患者，属于CASS的高发人群，所以阳性率更高。

2 危险因素及发病机制CASS的病因和发病机制尚未明确。

目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发CASS的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS的易患因素，但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研究中未发现与CASS存在相关性。

2024女性冠状动脉性心脏病诊治的专家共识（全文）冠状动脉性心脏病（简称冠心病）是女性致死、致残的重要原因。

女性冠心病的危险因素、病理生理特点、临床表现、防治策略具有特殊性，患者知晓率及社会关注度较男性低。

近年，女性冠心病的患病率呈上升趋势，防控面临严峻挑战。

中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组牵头，联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组相关专家撰写了本共识，旨在提升对女性冠心病特殊性的认识，加强并促进我国女性冠心病防控工作。

一、女性冠心病流行病学美国国家健康与营养调查2015—2018年数据显示，冠心病患病率女性为6.2%，男性为8.3%。

我国冠心病患病率处于持续上升趋势。

《中国卫生健康统计年鉴2020》显示，2019年男性冠心病死亡率（城市：126.4/10万，农村：134.12/10万）高于女性（城市：116.63/10万，农村：126.03/10万）。

《心血管疾病医疗质量控制报告2021》源于2020年医院质量检测系统的5 311 424例冠心病住院患者，中位年龄68（59~76）岁，女性占44.1%。

中国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）注册研究显示女性接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）比例更低，院内死亡风险为同龄男性患者5.8倍；出院患者中，年轻女性较同龄男性2年死亡率更高（3.8%比1.4%，P<0.05）。

二、女性冠心病的危险因素女性冠心病的心血管危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等传统危险因素，以及妊娠、避孕药、多囊卵巢综合征等性别特异性危险因素。

绝经期女性高血压的患病率逐渐超过同年龄男性，导致心血管风险增加的女性收缩压阈值低于男性。

高血压严重程度与卒中风险存在性别差异，女性卒中风险随血压升高明显增加。

女性高血压患者对盐负荷更敏感，与代谢综合征和自身免疫疾病的相关性更强，这可能是女性治疗反应较差和心血管事件风险更高的原因。

依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识（全文）前言：STEMI应用普通肝素（UFH）抗凝治疗已有近50年历史，临床实践充分证明其有效性。

80年代病理学研究发现UA/NSTEMI和STEMI有着相同的病理基础，提示UA/NSTEMI抗凝治疗的必要性，大量临床研究证实UA/NSTEMI应用UFH抗凝治疗可进一步降低早期（＜5天）心血管死亡风险56％[1]，奠定了UFH在UA/NSTEMI治疗中的地位。

2002年ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南提出，UA/USTEMI的抗凝治疗使用低分子肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。

2002年以来又先后发表了多个高质量的LMWH用于ACS的临床研究，除继续探索对UA/NSTEMI 的疗效和安全性外，将LMWH引入了急性ST段抬高心肌梗死和冠状动脉介入治疗领域。

在对这些临床试验结果仔细评估、分析后，2007年ACC/AHA和ESC UA/NSTEMI治疗指南[2,3]以及2007 ACC/AHA STEMI[4]治疗指南更新了对低分子肝素的推荐，应用建议更加具体，明确推荐依诺肝素作为ACS抗凝治疗药物。

抗凝治疗的挑战之一就是平衡获益和风险，因此2007年ACC/AHA 和ESC UA/NSTEMI治疗指南强调了抗凝治疗前进行出血风险评估的重要性，患者的个体状况、基础疾病和治疗措施都会对出血风险产生影响,在选择抗凝治疗的方案时,要考虑选择有充分循证医学证据的抗凝药物，减少出血风险，增加临床获益。

2007ACC/AHA、ESC指南的更新提示有必要结合国内外的临床数据，将目前ACS抗凝治疗现状做一总结，正确认识低分子肝素抗凝治疗适应证和依诺肝素在ACS抗凝领域中的治疗地位，澄清一些临床使用误区和概念混淆，给基层医生提供较详实、准确、实用的依诺肝素抗凝治疗临床指导性文件。

为此，国内心血管领域众多专家经过讨论，最终达成依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝治疗中的应用中国专家共识。

⼼⾎管病中成药进⼊治疗指南具有⾥程碑意义 近年来，治疗⼼⾎管病的三个中成药陆续进⼊西医治疗指南。

其中防治冠⼼病的通⼼络胶囊被列⼊《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》，治疗慢性⼼⼒衰竭的芪苈强⼼胶囊被列⼊《中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南2014》，治疗⼼律失常的参松养⼼胶囊被列⼊《室性⼼律失常中国专家共识》和《⼼房颤动：⽬前的认识和治疗建议-2015》。

专家认为，中成药之所以能进⼊代表着医学界主流意见的指南/共识，标志着中药在疾病标准化治疗⽅⾯得到了主流医学的认可，对于中医药的发展具有⾥程碑意义。

昨天：处于“失语”状态的中医药 在医学界，指南或专家共识是对临床治疗疾病的指导，是每⼀位临床医⽣遵循的治疗⽤药标准。

过去，中医药在各⼤指南中基本处于“失语”状态。

中医药之所以难以进⼊指南/共识，与中医药⾃⾝存在多个⽅⾯的不规范有很⼤关系。

⾸先是⽣产质量控制不规范，许多中成药在原辅料、⽣产⼯艺以及质量控制等多个环节存在问题，致使⽣产出的药物质量不稳定。

第⼆是临床疗效没有可靠的循证医学证据⽀撑，单凭经验、个案不⾜以⽀撑⼤⾯积临床应⽤。

第三是传统中成药讲求应⽤时辨证论治，西医对辨证论治的理解有距离，所以应⽤也会有偏差，⽽⽤现代科学⽅法研究的中药拥有循证医学证据，西医应⽤照样可以得⼼应⼿。

所以，现代中药研究只有在坚持中医理法⽅药的指导基础上，采⽤现代科学技术与研究⽅法提升传统的中医，以科学数据论治，才能得到医学界的普遍认同，提升中医药在医学界的话语权。

今天：通络中药获西医专家⾼度评价 创新络病理论指导通络⼲预⼼⾎管事件链 中医络病理论在中国传统医学发展史上具有重要应⽤价值，中国⼯程院吴以岭院⼠作为络病理论创新的主导与传承⼈，带领创新团队开展了对络病理论的⼴泛深⼊研究，研发出了通络⼲预“⼼⾎管事件链”的通络中药。

现代医学认为，⼼⾎管事件链由冠⼼病、⼼律失常、慢性⼼衰等环节组成。

络病理论可以指导治疗整个⼼⾎管事件链。