护理制度

第一篇护理制度 (3)一、护理核心制度 (3)护理质量管理与持续改进管理制度 (3)病区管理制度 (6)危重病人抢救制度 (7)分级护理制度 (7)护理交接班、值班制度 (9)医嘱查对制度 (10)安全用药管理制度 (14)护理查房制度 (15)健康教育管理制度 (18)护理会诊制度 (18)病区消毒隔离制度 (19)护理安全管理制度 (21)非惩罚性护理安全（不良）事件登记报告制度 (21)手术病人访视制度 (22)二、护理质量与安全制度 (23)护理质量管理与持续改进管理制度 (23)护理质量管理办法 (26)病房护理动态信息上报制度 (28)患者身份识别制度 (28)腕带标识制度 (34)特殊科室之间病人转科交接管理制度 (36)外出检查陪送制度 (37)安全输血/血制品管理制度 (38)护理差错评定标准 (41)护理不良事件防范管理制度 (50)用氧安全制度 (52)导管滑脱风险评估及防范制度 (53)护理人员危急值报告处理制度 (54)护理操作前告知制度 (55)临床护理技术操作并发症管理制度 (55)使用约束带病人护理管理制度 (56)跌倒/坠床管理制度 (56)压疮管理制度 (58)管道专项管理制度 (60)病人走失管理制度 (62)高风险病人管理制度 (63)护理标识管理制度 (65)鼓励患者参与医疗安全管理的规定 (67)加床管理制度 (68)医嘱执行制度 (69)口头医嘱执行制度 (70)危重病人安全管理制度 (70)危重病人报告及访视制度 (71)重点环节管理措施 (74)护理病例讨论制度 (77)责任制整体护理管理制度 (78)优质护理服务保障制度及措施 (79)优质护理服务考评激励机制 (82)护理病例讨论制度 (83)责任护士参与医师查房及病例讨论制度 (84)护理制度、职责、常规的修订制度 (85)护理评估管理制度 (86)住院病人风险评估制度 (87)围手术期护理评估制度 (88)疼痛护理管理制度 (89)工休座谈会制度 (90)护患沟通制度 (91)临床后勤沟通协调制度 (91)护理部与相关职能部门工作协调机制 (92)病人出入院管理制度 (92)病房财产管理制度 (93)患者财产管理制度 (94)探视、陪伴管理制度 (95)患者膳食管理制度 (96)住院患者外出管理制度 (97)护理人员技能定期评估制度 (97)病房医嘱计算机录入管理制度 (98)夜班督导工作制度 (99)早会制度 (100)静脉用药安全管理制度 (100)药物过敏试验管理制度 (102)病人自备口服药管理制度 (103)给药错误处理制度 (104)化疗药物配置管理规定 (104)静脉用药调配管理制度 (106)护理巡视制度 (106)护理新技术、新业务管理制度 (107)临床路径与单病种护理管理制度 (110)护理文书书写基本规范及质量监管制度 (110)护理人员在职继续教育培训与考评制度 (111)抢救物品管理制度 (114)病区库房管理制度 (114)病区药品管理制度 (115)病区医用冰箱管理制度 (117)病区物品、仪器、设备管理制度 (117)护理投诉管理制度 (119)标本采集送检制度 (120)护理部工作制度 (120)护士长例会制度 (122)护理人员职业防护及医疗保健服务制度 (122)消毒隔离制度 (126)三、人力资源管理制度 (128)护士管理制度 (128)护理风险管理制度 (132)护士绩效考核制度 (132)护理岗位管理制度 (133)助理护士管理制度 (134)护理人员分层级管理制度 (134)护理工作岗位设置及安排指导原则 (135)护理人力资源调配管理制度 (137)护理排班制度 (138)护理重点时段管理制度 (138)护理人员科间支援管理制度 (139)护理人员紧急替代机制管理办法 (139)第一篇护理制度一、护理核心制度护理质量管理与持续改进管理制度一、护理管理组织体系（一）护理工作实行副院长领导下的护理部主任、科护士长、护士长三级垂直管理体系，护理部职责明确，责权统一。

（二）按《护士条例》实施护理管理工作，落实护士相关待遇。

二、护理人力资源管理（一）护理部有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准。

（二）有以临床护理工作量为基础的护理单元护士配置原则，根据危重患者的比重、手术量、床位使用率与及收住病种特点对护理人力资源实行弹性调配。

（三）病区护：床比不少于0.4：1；重症医学科护：床比不少于2.5：1；手术室护：床比不少于3：1。

（五）制定护理人员在职教育培训规划，有计划、有目标、分层次进行。

院内年培训率达到100%，院外培训率≥15%。

（六）建立临床专科护士培养和管理制度，发挥专科护士作用，专科护士定期开展门诊坐诊等服务，为患者进行护理方面的专科咨询。

三、临床护理质量管理与改进（一）建立三级护理质量管理体系，有持续护理质量改进的实施计划和管理目标。

（二）对护理质量效果定期进行评价、反馈并进行原因分析，制定切实可行的改进措施。

（三）护理部定期修订护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程，并建立护士岗位责任制和工作标准。

（四）临床护士护理患者实行责任制，责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，优质护理服务全覆盖。

（五）认真履行基础护理职责，规范临床护理执业行为；根据患者病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务，如晨、晚间护理、协助进食进水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦洗、床上洗头、协助更衣等。

（六）患者家属或家属自聘护工不得承担患者基础护理和生活护理。

（七）对护士人性化管理。

合理应用人力资源，结合患者病情和护士意愿实施弹性排班。

（八）建立护士岗位职责、工作量、工作质量、患者对护理工作满意度，并结合护理难度、技术要求等实施护士绩效考核与工效挂钩，实现优劳优得，调动护士积极性。

（九）患者对护理工作的满意率达≥95%。

四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患的制度与激励措施。

（三）有护理不良事件的原因分析与改进机制。

（四）简化护理文件书写，认真执行重庆市护理病历书写规范，病历书写真实、客观、及时、准确、完整，建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。

（五）建立疑难、危重症患者的护理查房、会诊及病例讨论制度并实施。

（六）有护理临床路径与单病种护理质量控制制度与流程，有可追朔机制。

五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有护理质量评价标准及改进效果的评价记录。

（二）严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%。

（三）建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，大、中型手术术前有访视,术后有回访记录。

有护理质量评价标准及改进效果的评价记录。

（四）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%。

（五）供应室采取集中管理的方式，物品实行下收下送，为临床提供 24小时保障服务。

有护理质量评价标准及改进效果的评价记录。

（六）急救仪器设备完好率达到100%，交接班与维修保养记录完整。

（七）严格执行查对制度，实施预防和控制感染的措施，确保医疗安全新生儿病室使用的器械、器具及物品应当符合国家有关规定。

（八）制定急症、重症、血透护理管理与监测规定；有护理质量评价标准；有理质量改进效果评价记录。

六、护理专科小组管理制度（一）、在护理部的领导和指导下，各专科小组制定职责、目标、任务、流程、工作计划等。

（二）、按照各小组的上报要求，落实上报、处理流程，并对重点患者进行会诊，提出会诊意见及建议，并跟踪效果。

（三）、每季度各小组召开1次小组例会，进行季度分析，小结工作成绩，找出存在的问题，制定整改措施。

（四）、每季度进行相关知识的规范培训，组织业务学习1-2次，提高小组成员的专业知识与实施水平，指导临床工作。

（五）、年底各小组对一年来的工作进行总结汇报（六）、加强各小组科研能力的培养，积极申报或参与课题设计与实施，开展新业务新技术。

护理部2016年3月修订病区管理制度一、病房在科主任的领导下由护士长实施全面管理，责任组长、责任护士协助管理。

二、医务人员必须穿戴工作服，着装整洁、佩戴胸牌，不得在工作区域从事与工作无关的活动。

三、病区内禁止吸烟，护士站及病区冰箱里不得存放私人物品。

四、保持病房整洁、安静、安全，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

五、病房陈设统一，床头柜避免靠窗，放置于病床头端、陪伴椅靠左放置于病床左端（或置于床尾）。

柜面上放置暖水瓶、水瓶、纸巾等患者常用物品（物件≤3样），患者其他用物依序放置于床头柜内。

六、病区内所有张贴物必须严格按照医院相关规定执行。

七、病房财产、设备，应派专人管理，定期清点、账物相符。

八、急救车、急救物品、仪器定位放置，专人管理，不得随意挪动。

急救车内物品、药品定量放置，每班清点、补充、整理并登记签名。

九、重要抢救仪器（如呼吸机、监护仪、心电图机、除颤器等）标牌注明：仪器名称、型号、操作规程及注意事项，负责人姓名。

十、严格遵守各种医疗器械操作规程，定期检查、保养，及时维修，保持性能良好。

十一、物品外借必须有登记手续，重要物品经护士长许可后方可借出。

十二、定期召开工休会，向病员宣传讲解卫生知识，征求病员意见，改进病房工作。

护理部2016年3月修订危重病人抢救制度一、将病情危重需抢救的患者安置在抢救室。

二、抢救工作应由科主任、护士长或副高以上医务人员组织指挥。

重大抢救应立即报告医务部、护理部；凡涉及法律纠纷，要报告相关部门。

医师未到达前，护士应根据病情采取应急措施。

三、护理人员必须增强抢救意识，必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。

四、抢救器材及药品必须数量齐全、性能完好，呈备用状态。

做到“五定”，即定位安置、定数量品种、定专人管理、定期检查维修和消毒灭菌，用后及时补充。

抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

五、严格执行查对制度、交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需复述医嘱2次无误再执行。

保留安瓿至抢救结束，所有药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去；以便查对和补开医嘱。

六、抢救完毕据实补记抢救记录。

特殊情况应在6小时内补记完毕。

七、抢救同时，做好家属的沟通工作，取得家属的理解与配合。

护理部2016年3月修订分级护理制度一、医护人员依据住院患者病情和生活自理能力确定护理级别，根据患者病情变化动态调整护理级别。

护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

二、主管医师及责任护士共同决定病人的护理级别，并做出标记。

（一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理无标记）三、各科室根据本专科特点制定适合本专科病人护理特点的分级护理质量标准。

四、责任护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供相应的基础五、各护理级别病情依据及护理要求（一）特级护理病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险、需要严密监护生命体征的患者。