·学术探讨·
高血压前期的中医认识及治疗
刘巍，熊兴江，王阶*
(中国中医科学院广安门医院心血管科，北京100053)
［摘要］防治战略前移是当前临床医学的发展趋势，高血压是心血管疾病的重要危险因素，因此关注高血压前期的预防与治疗是关键。高血压前期是指处于正常血压与高血压之间的血压值，易进展为高血压病以及出现相关并发症。近年来，高血压前期已受到国内外的广泛关注。中医学“治未病”理论防治高血压前期及高血压病具有独特优势。随着社会经济的发展及生活方式的改变，传统的病因病机认识已经不能完全契合现代高血压病及高血压前期的发病规律。因此，深入探讨高血压前期的病因病机对于指导临床防治具有重要意义。笔者认为，高血压前期的病因多与饮食不节、久坐少动、情志失和等有关，“六郁”（气、食、湿、痰、血、火）是高血压前期的重要病机。基于中医学“治未病”思想，综合运用辨证论治及方证相应等辨证方法治疗高血压前期，具有一定的临床推广运用价值。
［关键词］高血压前期；中医药疗法；经典名方；方证对应［收稿日期］2013-01-27
［基金项目］国家自然科学基金项目（90209011）
［通信作者］*
王阶，研究员，Tel ：（010）88001817，E-mail ：wangjie0103@
防治战略前移是当前临床医学的发展趋势［1-2］。2010年，AHA 战略规划工作小组把理想的健康行为和健康因素定义为心血管健康［3］。国内外学者形象指出，高血压是心血管疾病的第一战场，而高血压前期又是高血压病的第一战场［1-4］。国内外对其诊断以及治疗均存在争议，但由于该阶段危险性较高，值得关注。研究发现，高血压前期患者比正常血压者进展为高血压病的几率显著增加，其发生心血管病的危险性也比正常血压者高1倍以上［5］。目前，现代医学逐渐重视高血压病预防的意义，并提出了3级预防理论。通过对高血压前期患者进行积极的生活方式改良有助于血压降低，危险因素的控制，延缓高血压进展。然而对于高血压前期患者是否积极药物干预，目前仍在争议之中。中医“治未病”思想由来已久，高血压前期具有“病虽未成”（未达诊断标准）、“已有征兆”的特点，临床上通过运用中医“治未病”思想防治高血压前期具有较好前景。中医药学经典名方具有病证同治，多靶点，多组分，整体综合调节优势，对于阻断高血压前期向高血压病发展大有所为［6-10］。1
高血压前期概述
2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC 7）首次提出
“高血压前期（prehyperten-sion ）”的概念，并将收缩压120 139mmHg 和（或）舒张压80 89mmHg 定义为高血压前期
［1］
。我国2005年高血压防
治指南没有使用高血压前期的概念，但将正常高值血压定义
为收缩压120 139mmHg 和（或）舒张压80 89mmHg ［10］。2007年ESC /ESH 高血压防治指南没有采用高血压前期的定义，而是将收缩压130 139mmHg 和（或）舒张压85 89mm Hg 定义为正常高值血压［11］。我国在2010年重新修订中国高血压防治指南时，仍将血压分为正常血压、正常高值和高血压3类，
其中“正常高值”即等同于JNC-7提出的高血压前期［12］。调查结果显示［13-14］，我国11省市35 64岁人群高血压前期患病率为32.1%，男性34.2%，女性29.6%，高血压前期与高血压的比例为1.2ʒ1.0。另一组对15岁以上人群的局部调查显示，高血压前期检出率高达50.1%（男55.2%，女45.3%）。与正常血压人群相比，高血压前期人群进展为临床高血压的危险性更大。国内外对高血压前期的诊断以及治疗均存在争议，但由于该阶段危险性较高，值得关注。国内调查显示［15］，高血压前期人群10年后发生高血压比例为52.6%，
而血压正常者10年后发生高血压比例为22.2%。研究发现［13，16-18］
，高血压前期不再是单纯血压数值
的升高，而是血压升高到临床高血压水平之前，机体已经出现血管结构改变、心肌重构、代谢障碍等引起心血管疾病的危险因素。高血压前期人群常常出现血管、
肾脏、心脏、脑等靶器官损害。研究发现［19-23］，高血压前期患者伴有眼底小血管损伤；颈动脉内-中膜厚度（IMT ）增加及冠状动脉钙化；血管内皮功能受损；左室壁增厚、左室质量增加、射血分数下降以及常见尿微量白蛋白等多种靶器官损害。此外，随着高血压前期患者血压水平的升高，脑血管病危险性逐渐增加。因此，逆转高血压前期是防治高血压病及其并发症的重要措施。
近30年来，随着社会经济发展及生活方式改变，疾病谱发生了显著变化，以高血压为首的慢性疾病开始流行，高血
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压的危险因素也发生了显著的改变［24］。国内外流行病学研究显示，肥胖、糖尿病、代谢综合征、高尿酸血症等已成为高血压的主要危险因素［25］。代谢紊乱是高血压的重要发病环节，早已存于在高血压前期。研究发现［26-28］，高血压前期者超重或肥胖、脂代谢异常、糖调节异常和高尿酸血症均高于血压正常组。高血压前期组中至少50%合并1种代谢异常，其中约有合并2种代谢异常为20%，高血压前期患者合并脂代谢异常与肥胖同时发生的病例明显高于与对照组。代谢异常中高腰围（WC）与高甘油三酯（TG）更可能出现聚集。更高的血清尿酸水平与高血压前期呈正相关，且独立于吸烟、体重指数、糖尿病、肾脏功能及其他混杂因素。尿酸水平最高四分位数的高血压前期患病风险是尿酸水平最低四分位数的1.96倍。2010年AHA战略规划工作小组［3］指出1个人从无危险因素，到出现危险因素、亚临床病变直至临床事件，需要经历数年至数十年，需要在各个阶段进行预防。最好的预防就是预防危险因素，从源头开始预防才是根本的预防。改变生活方式是目前高血压前期人群进行干预的主要措施。2011年，AHA公布了《心血管病零级和一级预防的价值：ACC政策声明》［29］，进一步阐述健康生活方式是心血管疾病零级和一级预防的基石。最近欧洲高血压治疗指南有关高血压前期的处理［30］，主要为积极改良生活方式，包括戒烟、减肥、限制钠盐、增加体力活动和控制各种危险因素等，有合并3个以上危险因素的病人应考虑药物治疗。2000—2001年进行的PＲEMIEＲ试验［31］表明对高血压前期人群，改变生活方式（包括合理饮食、减轻体重、适当锻炼）不仅可良好控制血压，而且可减少其他慢性疾病的风险。研究显示［32］，采取终止高血压膳食疗法（DASH），可以使血压降低6/3mmHg；同时减少盐的摄入可以更进一步降低血压。由于行为和饮食等生活方式不易坚持，药物干预成为了高血压前期防治的重大讨论问题。现已有动物实验以及临床研究发现［33-35］，使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AＲB）、肾素-血管紧张素抑制剂（ACEI）以及利尿剂均有不同程度的降低高血压的发病风险的作用。但目前缺少药物治疗减少高血压前期人群靶器官损害及降低心血管疾病的发生率和病死率的大规模临床研究，且药物长期应用的不良反应及药物治疗的对象、种类、时间、剂量等都无标准，学者们对于高血压病前期是否服用预防性药物争论较为激烈。
2高血压前期的病因病机
高血压前期临床表现有如下2种情况：一是仅见血压升高而无临床症状，且未达到高血压病诊断标准；二是虽然血压升高，但未达高血压病诊断标准，且伴有头晕，头痛，面红目赤，心烦易怒，失眠，乏力，肥胖等症状体征。针对有临床症状的高血压前期病变，现代临床多从肝论治。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，秦汉之前，“眩晕”多从风论治，强调“眩晕者，风家也，肝风病也。”至今很多医家仍然认为高血压总体病机为“肝阳上亢，肝风上扰”，临床多以天麻钩藤饮及镇肝熄风汤论治。但是值得注意的是，由于现代临床对高血压及高血压前期的早期诊断、降压西药的早期干预以及降压西药的不断优化与广泛运用，使升高的血压被迅速控制，直接改变了高血压病的自然进程，现代高血压病及高血压前期的发病规律亦随之发生改变。因此深入探讨高血压前期的病因病机对于指导临床防治具有重要意义［4］。
高血压前期的病因多与饮食不节、久坐少动、情志失和等有关，属于古代“逸病”范畴。逸病即过度安逸引起的病症。《素问·宣明五气篇》曰：“久卧伤气，久坐伤肉。”《素问·血气形志篇》：“形乐志乐，病生于肉。”刘完素《伤寒直格论方》中论内外八邪曰：“外有风寒暑湿，内有饥饱劳逸。逸，非奔逸之逸，乃逸豫、怠惰而生病也，与劳相反。”张子和也认为：“饥饱劳逸，人之四气。”清代陆九芝于《世补斋医书·逸病解》提出：“逸乃逸豫、安逸所生病……凡人闲暇则病，小劳转健，有事则病反却，又有食后反倦，卧起反疲者，皆逸病也。”由于现代生活条件改善，食则肥甘厚味，衣则棉裘华服，住乃空调居室，行乃以车代步，无处不舒适安逸，且生活缺乏规律，作息时间紊乱，长期夜卧晚起，违背四时阴阳变化规律，长此以往，逐步进展为高血压前期、高血压病乃至其他疾病。
“六郁”（气、食、湿、痰、血、火）是高血压前期重要病机。《吕氏春秋》曾将人之形气比喻为流水，曰：“流水不腐，户枢不蠹，形气亦然。形不动则精不流，精不流则气郁。”久卧久坐，好逸恶劳，饮食肥甘厚味，以酒为浆，均可导致气血失调，气机郁而不畅，变生他病。六郁互为因果而以气郁为先，常由气郁而致其他诸郁。气郁是无形的变化，其他诸郁如血、痰、湿、食则均为有形之壅滞，有形之郁又可窒息气机，加重气郁。具体而言，六郁的形成及临床表现有：①精神压力增加，焦虑及抑郁等均与气郁明显相关，临床可伴见胸闷，善太息，急躁易怒，口苦，心烦失眠，胃胀腹胀，脉弦等；②现代不良的生活习惯如大量进食肥甘油脂辛辣食物等，致使脾失健运，进而形成食郁，临床可伴见易脘腹痞满胀痛，口气重，大便气味重，舌苔厚腻，脉滑等消化道症状；③湿郁多与津液不能正常输布，留滞体内有关，临床可见头晕，胸闷，心悸，烦渴不欲饮，身重，下肢酸沉乏力，或下肢肿，小便不利，或小便黄等水湿内停证或湿热下注证；④痰郁多与饮食肥甘厚味，损伤脾胃，或焦虑抑郁，肝木乘土，脾虚不能运化水湿，水湿内停，聚湿成痰有关，临床可见头晕，胸膈痞闷，容易呕恶呃逆，肢体困重，失眠惊悸，舌苔白滑或腻，脉弦滑等；⑤血郁多与血行不畅，瘀滞脉络有关，临床可见头痛头晕，痛有定处，刺痛，肤色暗沉，唇色暗紫，舌有紫色或瘀斑等；⑥火郁多与上述五郁郁而化火有关，临床可见头痛头晕多伴见颜面潮红，甚则面红如醉，脑中烘热，目赤，口苦，急躁易怒等肝火证；或伴有心烦意乱，心中懊&，神志不宁，失眠多梦，辗转反侧等心火证；或伴有口干、口渴，消谷善饥，口气重，大便气味重，或大便秘等胃火、肠火证；或伴有腰膝酸软无力，烦热盗汗，
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