损伤控制性外科理念在微创外科详解演示文稿

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微创外科理念及未来发展详解演示文稿

甲状腺手术的优点主要在于显著的美容效果。
由于内镜的放大作用，术中解剖结构更加清楚，能够有效避免喉返神经等重要结构损伤。
第64页，共89页。
适应症首选指征是甲状腺孤立结节其它包括孤立的毒性结节，复发性甲状
腺囊肿和小的多结节性甲状腺肿
第65页，共89页。
禁忌症
甲状腺结节大于4cm 多发结节性甲状腺肿甲亢既往颈部手术史甲状腺癌
适应症最常用于内科治疗失败出现并发症（夜间发作性窒息、吸入性
肺炎、狭窄等）排除恶变可能
第77页，共89页。
禁忌症有左膈下手术史过度肥胖食管裂孔大于5cm或短食管者食管炎症明显，全身情况差
第78页，共89页。
手术效果图
第79页，共89页。
手术步骤
（1）分离食管裂孔区，游离食管下段
B超、CT、MRI导向下的介入技术（无放射损伤）
穿刺技术置管引流技术
注射技术
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微创外科的内容
放射技术
穿刺/引流术灌注/栓塞术
成形术
其它（如血管内异物取出等）
第12页，共89页。
微创外科的内容
其它 X刀 γ刀高能聚焦超声技术脑立体定向技术
第13页，共89页。
窥镜的发明及在治疗上的应用，二十世纪七八十年代放射介入治疗的兴起使传统外科的地位受到了严峻挑战。九十年代开始，以腹腔镜为代表的腔镜外科开始迅速发展，使外科医生终于在微创领域开始大显身手。
第80页，共89页。
（2）缝合修补食管裂孔
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（3）游离胃底大弯侧
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（4）建立胃底包绕食管圈
第83页，共89页。
9、开始尝试的手术方案

损伤控制性手术详解演示文稿

改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略
而采取分期手术的方法
首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情
的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。
即：3个阶段原则： 1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进行确定性手术
处理致命性损伤
处理非致命性创伤
第16页，共46页。
核心
➢把存活率放在中心地位 ➢放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术
也不同于一般的急诊手术
欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
第17页，共46页。
3 DCS的理论基础
病理生理基础在于
死亡三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
• 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0
• 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可
第11页，共46页。
• 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。
• Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述
损伤控制性手术在战伤中的实际应用。
第40页，共46页。
还需综合考虑
⑴环境（战时／平时）及医疗条件 ⑵创伤类型
躯干高能量钝性伤；躯干多发性穿透伤；并发多脏器伤的严重腹部血管伤；严重战伤；多体腔出血；多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；
胰十二指肠严重损伤；肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；严重腹部伤合并颅脑损伤；骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；腹腔内脏器水肿严重无法常规
6. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7. 低温还可抑制免疫监视系统功能

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DCS适用范围
六．严重的过敏性休克七．镜下发现新的重大病变八．解剖不清，镜下操作困难九．术中发生的心肺功能意外一○．十. 麻醉意外
DCS手术时机
出现可能危及生命的严重损伤生命体征改变（P Bp 心律）异常或不稳定术中血气PaO2<90
氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2Pa）≤40KPa(300mmHg) PaO2/FiO2≤26.7KPa(200mmHg)为ARDS（急性呼吸窘迫综合征）
刀、电凝止血无效如何处理？ 4. 经皮肝胆道镜手术中瘘道出血的处理 5. 经皮肝胆道镜手术中的胆道出血的处理？ 6. 经腹腔镜胆道镜治疗肝内外胆管多发结石方案。 7. 直肠癌不完全性肠梗阻的腹腔镜手术，肠破裂、粪便
污染的处理。
8. 肝硬化门脉高压症患者的LC手术术中出血的处理 9. 梗阻性化脓性胆管炎的腹腔镜手术处理 10. 老年患者急性化脓性胆囊炎急性感染性综合征 11. 腔镜下甲状腺手术出血如何处理？ 12. 胆道镜取石手术中出现低温、心律紊乱、肺水肿如何
DCS方法
麻醉师、手术室其他人员的配合维持生命指标稳定
手术者中转手术（腔镜-剖腹）改变方法，简化手术改变手术计划、分期手术解决致命问题、尽快结束手术
DCS
止血引流微创中转终止不同情况不同方法
1. 作气腹时出现下腔静脉损伤如何处理 2. 腹腔镜肝切除术中出现难予控制，汹涌出血，怎办？ 3. 腹腔镜直肠手术淋巴结清热量时盆底静脉出血，超声
损伤控制性外科理念在微创外科刘衍民
历史
1993年美国出现damage control surgery一词
原用于处理严重创伤，难于接受复杂创伤大手术的病人多用于战场、灾难现场)。

腹部损伤-损伤控制的外科理念

腹部损伤-损伤控制的外科理念
损伤控制的外科理念
一、概念（一）损伤控制外科（damage control surgery，DCS）是根据伤者全身状况，手术者的技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案，将伤者的存活率放在首位，而不仅仅是追求手术成功率（二）包括三个阶段简短的剖腹手术；ICU 科综合治疗；确定性手术二、病理生理þ严重腹部损伤的病人的病理生理特征是þ低体温þ代谢性酸中毒þ凝血障碍三、治疗þ三个阶段þ第一阶段：简短的剖腹手术þ第二阶段：ICU科综合治疗þ第三阶段：确定性手术
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。

它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。

与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。

外科新理念：损伤控制-文档资料

一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%。由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0。所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 2019年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 因此，“损伤控制”可以理解为有双重含义： • 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展； • 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间。
二、损伤控制性手术的理论依据：严重损伤的病理生理改变
• 严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血，因此Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）” 的概念，即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。
• 其实质就是对危重的创伤病人进行应急分期手术： • 采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤；
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程

损伤控制性手术

• 致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术
（1）多发伤，损伤严重度评分（ISS）>35；（2）血流动力学极不稳定；（3）躯干高能量钝性伤；（4）躯干多发性穿透伤；（5）并发多脏器伤的严重腹部血管伤；（6）严重战伤；（7）多体腔出血；（8）多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；（9）胰十二指肠严重损伤；（10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；（11）严重腹部伤合并颅脑损伤；（12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；（13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；（14）伤情严重且估计手术时间≥90min；（15）复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml。
（2）凝血机制紊乱
• 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
• 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；
• 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。
（3）代谢性酸中毒
• 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积
目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标
研究
出血性休克病人
证明
——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％
✓ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标
4
DCS适应症
5
DCS策略的实施方法
1
DCS概念
Damage control surgery

(普通外科)外科新理念：损伤控制性手术

4
损伤控制性手术的适应证
大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术－ICU复苏－计划性再手术模式处理。
适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施
因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键
DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力
DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
尤其上世纪50～70年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数学者
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
提出“损伤控制外科（damage control surgery， DCS）”理念
1993 年 Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验

外科医学新理念：损伤控制性手术

手术风险大
对于某些手术风险极大的手术，如肿瘤晚期、转移性病变等，不适合进行损伤控制性手术。
无法控制出血
当患者无法有效控制出血时，如严重血管损伤、大量脏器损伤等，不宜进行损伤控制性手术。
其他不宜手术的情况
如患者存在严重心肺疾病、凝血功能障碍等，不适合进行损
伤控制性手术。
04 损伤控制性手术的优点和局限性
进一步优化手术流程
01
02
03
减少手术时间
通过改进手术技术和方法，缩短手术时间，降低患者风险。
简化手术操作
优化手术步骤，降低手术难度，使手术过程更加高效。
个性化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个性化的手术方案，提高治疗效果。
探索新的手术方法和技术
微创手术
利用先进的微创技术，减小手术创伤，加速术后恢复。
急性重症胰腺炎
对于急性重症胰腺炎患者，为了避免病情恶化，需要早期危及生命的重症疾病，如严重感染、急性呼吸窘迫综合征等，在需要紧急手术治疗的情况下，可以考虑采用损伤控制性手术。
禁忌症
患者状态差
如果患者一般情况较差，如年老体弱、严重营养不良等，不
适合进行损伤控制性手术。
06 结论
对损伤控制性手术的总结
损伤控制性手术是一种新型的外科理念，旨在最大程度地减少患者的创伤和并发症，提高救治成功率。
损伤控制性手术的应用范围广泛，尤其适用于多发性创伤、腹腔内出血、重症感染等危急重症患者的救治。
该理念强调在紧急情况下，采用简单、有效的手术方式控制患者的病情，待患者状态稳定后再进行后续治疗。
局限性
手术难度大
患者风险增加
术后恢复时间长
医疗资源需求大

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谢谢
一、微创麻醉意外二、造气腹与盲目穿刺所致的损伤
大血管损伤肠破裂
二、微创胆道手术
出血
肝硬化患者LC 经皮肝胆道镜手术
急性化脓性胆管炎
经T管胆道镜
胆道损伤
胆心综合征（急性炎症、黄疸时）
胆心综合征低温
取石污染
三、结直肠手术
出血肠破裂
四、肝脾肾微创手术
大出血（输血>10u红细胞）＋为临界应提
施行DCS应注意的问题
果断、快捷患方知情同意危重、特殊病例有预案意外情况报告主动求助
告诫
完美是外科医生的追求手术完美≠治疗成功坚持病人生存第一、生活质量第一的原则避免过度操作，勿使手术复杂化勿待生理潜能耗竭才DCS
病人安全第一手术成功第二
医疗安全第一病人生活质量第一
DCS适用范围
六．严重的过敏性休克七．镜下发现新的重大病变八．解剖不清，镜下操作困难九．术中发生的心肺功能意外十. 麻醉意外
DCS手术时机
出现可能危及生命的严重损伤生命体征改变（P Bp 心律）异常或不稳定术中血气PaO2<90
氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2Pa）≤40KPa(300mmHg) PaO2/FiO2≤26.7KPa(200mmHg)为ARDS（急性呼吸窘迫综合征）
刀、电凝止血无效如何处理？ 4. 经皮肝胆道镜手术中瘘道出血的处理 5. 经皮肝胆道镜手术中的胆道出血的处理？ 6. 经腹腔镜胆道镜治疗肝内外胆管多发结石方案。 7. 直肠癌不完全性肠梗阻的腹腔镜手术，肠破裂、粪便
污染的处理。
8. 肝硬化门脉高压症患者的LC手术术中出血的处理 9. 梗阻性化脓性胆管炎的腹腔镜手术处理 10. 老年患者急性化脓性胆囊炎急性感染性综合征 11. 腔镜下甲状腺手术出血如何处理？ 12. 胆道镜取石手术中出现低温、心律紊乱、肺水肿如何
DCS方法
麻醉师、手术室其他人员的配合维持生命指标稳定
手术者中转手术（腔镜-剖腹）改变方法，简化手术改变手术计划、分期手术解决致命问题、尽快结束手术
DCS
止血引气腹时出现下腔静脉损伤如何处理 2. 腹腔镜肝切除术中出现难予控制，汹涌出血，怎办？ 3. 腹腔镜直肠手术淋巴结清热量时盆底静脉出血，超声
低温35℃以下出现凝血异常严重酸中毒（ph＜7.3）
低温导致
全身代谢障碍心律失常心输出量组织间O2释放影响凝血功能
34℃ 死亡率40%
32℃ 死亡率100%
DCS原则
加强术中监护、努力稳定生命指标果断改变手术计划（分期）采用简捷有效方法控．制病情发展择期行确定性手术
前中转
五、凝血障碍（出血过多）
红悬液，新凝冻血浆、血小板各10个单位
冷沉淀（纤维蛋白原<1000mg/l时用血小板）
心律紊乱
低温（<35℃）酸中毒（PH<7.2）
微创外科界发生的医疗事故
切错器官大血管损伤处理不及时胆管损伤死亡肠管损伤腹腔其他器官损伤输尿管膀胱肝、脾… 麻醉事故
理念引用理由
微创手术也可造成巨创微创手术过程也可出现危重情况危重患者有时也应用微创技术
DCS适用范围
一．出血（甲状腺、肝、直肠、大血管损伤）量大、无法控制、视野不清
二．内脏意外损伤（误切、误伤）三．气腹所导致意外（休克、气胸）四．手术时间过长所致的意外（低温、酸中
毒、凝血异常）五．全身感染综合征
损伤控制性外科理念在微创外科详解演示文稿
（优选）损伤控制性外科理念在微创外科
历史
1993年美国出现damage control surgery一词
原用于处理严重创伤，难于接受复杂创伤大手术的病人多用于战场、灾难现场)。
近五年应用到非创伤外科本文首次介绍在微创外科的应用
Rotondo MF etal J Trauma 1993,35:375~383
处理？ 13. 气腹腔镜手术中出现非出血性休克的处理 14. LC术中胆管损伤的处理 15. 腹腔镜手术创面大，手术费时长，出现凝血异常。
临床案例
出血超1000仍无法控制肠梗阻镜下取石术中出现的低温、心律紊乱、、、肿瘤、甲状腺、肝硬化……术中发现的凝血异常老年急性胆道感染、心率170次/分钟，紊乱解剖疑问、变异