河南省病历书写规范新78页PPT

❖问题：对此应有不同情况的规定：我们建议 ：如果管床医师为住院医师，其上级医师查 房每三天记录一次，由主治医师与主任（或 副主任）医师查房交替；如果管床医师为主 治医师，其上级医师查房每三天记录一次， 由自己与主任（或副主任）医师查房交替； 如果主任医师（或副主任医师）为管床医师 ，其上级医师查房每三天记录一次，由自己 与科主任（或主任医师)查房交替。这样更 具有可操作性。
❖第六十三条 病危患者应根据病情变化随时 记录，每天至少一次，记录时间应具体到 分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳 定患者至少3天记录一次病程记录。
❖第六十四条 手术前一天、术后连续3天、 出院当天或出院前一天（次日早晨出院） 也应书写病程记录。
❖第六十五条 日常病程应重点记录患者的病 情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗 效果，会诊意见执行情况，输血过程与反 应情况，拟作检查（检验）的原因和结果 分析，临床观察指标的变化，临床病情变 化与处理方法等。
ห้องสมุดไป่ตู้
❖第七十三条 记录内容包括查房医师姓名 、专业技术职务、补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和 疗效分析、下一步诊疗意见。
❖问题：缺少下级医生对上级医生意见的落 实情况。
答复：这是日常病程记录中的常规内容 。上级医生查房后，有些需立即执行的指 示通常将执行结果写在上级医师查房记录 中，有些需观察一段时间或等待结果后才 能书写的写在日常病程记录中。文件无法 将所有可能情况都写进来。
❖第六十六条 告知病危（重）当天，应 记录告知时间、地点、内容、主要人员 及签字情况。
❖问题：是不是除了签病危（重）通知书后 ，还得另外记病程记录？
答复：凡是通知患者病危（重）时，除了 签通知书外，必须在病程记录中作相关记 述。

制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
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病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。

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第八十一条 转出记录由转出科室医师在患 者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转 入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。
第八十二条 转出记录内容包括入院日期、 转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄， 主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前 情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转 科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称 和意见，注意事项，医师签名等。
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第六节 阶段小结
第八十五条 阶段小结指患者住院时间较长， 由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。
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第八十六条 阶段小结应每30天之内记录 一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、 医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小 结。
上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记
01录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负 责首次查房者应于72小时内完成。 记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的
02病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗 效分析、下一步诊疗意见。
03经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意 见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。
(5)个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史，有无冶游史。
(6)婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子 女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。
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(一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

河南省病历书写基本规范实施细则（试行）豫卫医〔2011〕107号 2011.5.27颁布第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。

修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。

第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。

实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。