新病历书写规范解读

病历书写规范最新版一、前言随着医疗卫生事业的不断发展，病历在临床诊疗、医学研究、医院管理等方面发挥着越来越重要的作用。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历书写规范。

本规范适用于我院全体医务人员，望认真贯彻执行。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

特殊病例可根据实际需要适当延长保存期限。

3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；电子病历应保存在医院信息系统内，并定期进行备份。

4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失。

如遇病历损坏，应及时修复或复制，并在病历中注明原因及修复、复制时间。

5. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。

6. 病历移交：医务人员调动、退休或离职时，应将所负责的病历按照规定移交给接班人或所在科室，确保病历的连续性。

7. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。

违反规定者，将依法追究责任。

三、病历书写病历书写是医疗工作的重要组成部分，应遵循真实性、准确性、及时性和完整性原则。

1. 病历书写基本要求a. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字体清晰、工整，不得使用铅笔或红笔。

b. 病历内容应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。

c. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或简称。

d. 病历应及时书写，不得拖延。

2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等内容。

2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。

为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。

本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。

一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。

2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。

3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。

4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。

5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。

6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。

二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。

2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。

3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。

4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。

5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。

总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。

同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。

【1500字】。

2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。

病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。

日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。

医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。

上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。

需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。

保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。

二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。

质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。

对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。

将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。

三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。

《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。

2023年最新病历书写规范及质量控制指标病历是临床医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。

为了确保病历书写的准确性、规范性和一致性，各个医疗机构都应该遵守病历书写规范，并进行质量控制。

本文将介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。

一、书写规范1. 书写工具在2023年的最新病历书写规范中，推荐使用电子病历系统进行书写，以提高书写效率和便于信息管理。

同时，也要求书写人员使用质量优良的电子书写设备，确保书写的清晰可辨。

2. 书写时间每次就诊结束后应及时进行病历书写，避免时间延误导致遗漏或错误的情况。

书写人员应该在临床工作时间内完成。

3. 内容完整病历要包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。

同时，应详细记录患者的病情、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历具备全面的诊疗信息。

4. 笔迹清晰书写人员应该保证自己的笔迹清晰可读，避免模糊、潦草或错别字的出现。

在电子病历系统中，应注意选择合适的字体和字号，确保文字在打印或显示的情况下清晰可辨。

5. 格式规范病历的格式应统一规范，方便医护人员对病历进行阅读和理解。

例如，在描述病情过程时，可以使用按时间顺序排列的“PQRST”格式（P代表起病时间，Q代表发病原因，R代表症状特点，S代表病情演变，T代表治疗情况）。

二、质量控制指标1. 准确性病历应准确记录患者的个人信息、病情和治疗过程。

书写人员应仔细核对患者提供的信息，避免错误、遗漏或不完整等情况。

同时，书写人员应遵循医学术语的使用规范，避免术语混淆或错误使用。

2. 一致性在同一机构内，不同医生对于病历的书写格式和内容有一定的差异。

为了保证病历的一致性，医疗机构应制定统一的病历书写规范，并对医生进行培训和指导。

同时，应定期进行病历审核和质量评估，及时纠正不规范的书写行为。

3. 完整性病历应涵盖患者就诊情况的全过程。

新病历书写规范解读新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、医疗纠纷频繁及《侵权责任法》颁布实施等情况下修订的，湖南省根据我省的情况进行了修订补充，保证了病历书写规范总的延续性，质控标准更注重从医疗安全去考评，更有实际意义。

但任何一项规范都不可能做到完美，使实际实施时出现模糊和不适应。

下面结合我院的情况进行一些解读。

一．入院记录入院记录格式和内容亦无须多讲，需要注意的是：①与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录，在中医病历如不按此要求则要扣分。

②既往史中，中医病历缺一项内容扣1分，西医病历中必须有传染病史、输血史、食物药物过敏史记录，三者任缺一项均是一个中缺。

这也是从医疗安全（病人和住院医生）考虑的。

③入院诊断：中医诊断有多个时，只要求写四个，证型诊断只要求写一个，修改、确诊、补充诊断需要写出并签名和时间，西医不做要求。

④再次入院记录，主诉写前次出院后至本次入院的主要症状（或体征）及其时间（如反复咳嗽、咯痰15年，再发10天），现病史重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况，以往的住院仅交待住院次数和住院日期及因何种原因住院即可。

既往史及以后的病史内容如无明显变化时，可写“见第一次入院记录”。

⑤入院记录由经治医师以上（即有执照的）书写，再入院记录可由实习生书写（上级或带教老师签字）。

中医病历如不按此，视为“丙级”（不合格）病历。

二．首次病程记录：要由有执照的医师书写。

1、病历特点中，临床表现应将病史包括既往史、体征中有助于该病人的诊断、鉴别诊断特点写出，不能只写一句主诉。

2、拟诊讨论，诊断依据和鉴别诊断要求条理清晰充分，有分析的鉴别诊断。

①对诊断依据。

a.在诊断明确，只有一个诊断时，可按症状、体征、辅查依据依次列出；b.在诊断明确，有多个诊断时，应对每个诊断按上述顺序分条列出，如第2诊断以后的诊断是以往已明确的，可简化诊断依据，例如第2、3诊断分别为高血压病、糖尿病2型，可写为“高血压病、糖尿病：以往确诊为高血压病、糖尿病，一直在降压、降糖治疗”。

2023年最新病历书写规范及质量控制指标作为医疗保健行业的重要组成部分，病历书写是医生和医护人员日常工作中必不可少的环节。

准确、规范、清晰的病历书写不仅是患者安全的保障，也是医疗质量控制的关键。

因此，制定和遵守病历书写规范是每位医务人员的责任和义务。

本文将为大家介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。

一、书写规范在书写病历时，医务人员需遵循以下规范：1. 书写工具：使用黑色或蓝色水性笔或签字笔书写，不得使用铅笔、红色笔、钢笔或者彩色笔。

书写应清晰可辨，不得模糊或涂改。

2. 病历封面：病历封面应包括患者基本信息、就诊日期、患者主诉、初步诊断等重要内容。

确保封面的完整性和准确性。

3. 内容结构：病历应按照一定的结构和格式进行书写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查以及诊断和治疗等内容。

每个部分应明确标明标题，并按照时间顺序排列。

4. 使用缩略语：在书写过程中，可以适度使用医学领域常见的缩略语，但需确保易于理解并不会引起歧义。

不得使用不规范的缩略语或自行创造缩写方式。

5. 时间记录：每一项医疗操作、检查结果以及患者病情变化等均需准确记录时间。

时间应标注清楚，包括具体的日期和时分。

二、质量控制指标为了确保病历的质量，医务人员应注意以下指标的控制：1. 准确性：在书写病历时，医务人员要求准确记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等关键信息。

准确的病历记录是正确诊断和治疗的基础。

2. 完整性：病历中应包含患者完整的医疗信息，包括过去病史、过敏史、用药史等。

确保病历的完整性有助于医务人员全面了解患者状况。

3. 一致性：在书写病历时，医务人员应保持一致的用词和术语。

避免在不同部分使用不同的术语，以免造成歧义或误解。

4. 逻辑性：病历的内容应具有逻辑性和连贯性。

不得出现矛盾的描述或漏洞，以免影响后续诊断和治疗的进行。

5. 及时性：医务人员应及时完成病历的书写和更新，确保病历信息的实时性和准确性。