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新版《病历书写规范》修编要点与解读(杨莉)修订背景及过程新版《病历书写规范》修编要点与解读东南大学附属中大医院杨莉（2015年4月25日，徐州）历经近4年的过程：江苏省卫生计生委医政管理规范之一，自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论– 2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改– 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议– 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论– 2014年1～3月，三次编委会议定稿。
编修原则以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；? 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，…… ? 增加―电子病历‖章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；? 修改并增加―中医病历书写规范‖的相关内容等。
修订背景及依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年）卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）十五个核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度?技术准入制度? 临床用血审核制度等第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求2015年3月第2版第一节病程记录（新增内容较多）第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节术前小结第八节手术记录及手术安全核查第九节术后病程记录第十节麻醉记录及麻醉访视记录第十一节出院记录第十二节死亡记录第十三节各类知情同意书及医患沟通记录第十四节住院病案首页填写说明及要求2015/4/28首次病程录新增/修改内容2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
医院病历书写规范根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和 xx 省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范(修改稿)》。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门(急)诊病历、留观病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历中需要手写签名的部份应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊及留观病历需要手写部份应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。
电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用 24 小时制，(如： 2022-03-24 23:44 )。
病历书写者基本要求：(一)门(急)诊病历及急诊留观病历由门(急)诊接诊医师书写。
门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
(二)入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或者主治医师书写。
新来院的住院医师、进修医师需在科室工作的最初一段时间内书写完整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整入院记录，须经科室评定，完整入院记录书写质量合格后方可书写入院记录。
(三)电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录并予确认后，系统自动显示医务人员电子签名。
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
新病历书写规范解读
新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、医疗纠纷频繁及《侵权责任法》颁布实施等情况下修订的，湖南省根据我省的情况进行了修订补充，保证了病历书写规范总的延续性，质控标准更注重从医疗安全去考评，更有实际意义。
但任何一项规范都不可能做到完美，使实际实施时出现模糊和不适应。
下面结合我院的情况进行一些解读。
一．入院记录
入院记录格式和内容亦无须多讲，需要注意的是：
①与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现
病史后另起一段记录，在中医病历如不按此要求则要扣分。
②既往史中，中医病历缺一项内容扣1分，西医病历中必须有传
染病史、输血史、食物药物过敏史记录，三者任缺一项均是一
个中缺。
这也是从医疗安全（病人和住院医生）考虑的。
③入院诊断：中医诊断有多个时，只要求写四个，证型诊断只要
求写一个，修改、确诊、补充诊断需要写出并签名和时间，西
医不做要求。
④再次入院记录，主诉写前次出院后至本次入院的主要症状（或
体征）及其时间（如反复咳嗽、咯痰15年，再发10天），现
病史重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情
况，以往的住院仅交待住院次数和住院日期及因何种原因住院
即可。
既往史及以后的病史内容如无明显变化时，可写“见第
一次入院记录”。
⑤入院记录由经治医师以上（即有执照的）书写，再入院记录可
由实习生书写（上级或带教老师签字）。
中医病历如不按此，
视为“丙级”（不合格）病历。
二．首次病程记录：要由有执照的医师书写。
1、病历特点中，临床表现应将病史包括既往史、体征中有助于该
病人的诊断、鉴别诊断特点写出，不能只写一句主诉。
2、拟诊讨论，诊断依据和鉴别诊断要求条理清晰充分，有分析的
鉴别诊断。
①对诊断依据。
a.在诊断明确，只有一个诊断时，可按症状、体征、辅查依据依
次列出；
b.在诊断明确，有多个诊断时，应对每个诊断按上述顺序分条列
出，如第2诊断以后的诊断是以往已明确的，可简化诊断依据，例如第2、3诊断分别为高血压病、糖尿病2型，可写为“高
血压病、糖尿病：以往确诊为高血压病、糖尿病，一直在降压、降糖治疗”。
c.在XX查因时，在列出症状特征等特点后，写考虑下列疾病（1、
2、3）对每一个考虑的诊断列出其支持点、不支持点，进一步
作何检查或治疗可确定或排除该诊断。
②鉴别诊断，A、B型病例不需要鉴别诊断（中西医皆同）。
a.只针对第1诊断进行鉴别诊断。
b.对诊断明确的不能简单地写“诊断明确，无需鉴别”或只写“症
状体征及辅助资料可以鉴别等”，要有分析的鉴别。
c.对XX查因的诊断，鉴别诊断已包含在所列疑诊中（要注意按
要求写）。
3、病例分型，按要求分型，要注意一下几点：
①病例分型内容是湖南省增加的，目的是保证病人和医护人员的安
全；
②分型是依据入院时的病情分的，在病人经一定时间（如12或24
小时后）后出现病情变化的或因治疗原因引起病情变化的，不改变病例分型，除非当时病例分型错误，由上级医师修改签名。
③病例分型中，C型病例是“不需要抢救的”，可下病重，也可不下
病重，D型病例是需要抢救的，由此必须医嘱下病危,有病危通知告知书，有抢救记录（按抢救记录格式内容书写），有上级医师12小时内查房记录，上述内容每缺一项在西医病历都为一个中缺。
在中医病例无抢救记录（或未按时完成）视为丙级（不合格）病例。
4、诊疗计划，入院检查要有具体内容，如三大常规、肝肾功能、
血电解质、心电图等，不能只写“完善入院检查”，治疗亦要有具体内容，如青霉素静滴抗感染，止血敏静滴止血，TAT肌注抗破伤风等，不能只写抗感、止血、抗破伤风；不能只写“手术，择期手术，必要时手术”，要写预计的手术，如剖腹探查，骨折开放内固定等相对具体的内容。
三、日常病程记录，按要求时限及内容书写，应注意：
1、新入院病人除首志外，应有连续2天病程记录，手术后病人除术后首次记录外，应有术后连续3天病志，且术后24小时内应有主刀者查房记录而不是主任等查房（除非其是手术者或共同查房）；介入治疗后参加手术的医师有术后访视记录。
2．一般病例经管一周内交班可不写交接班记录，危重病例任何时候均应有交接班记录。
3、接收（转入）记录，西医要另立专页，住院期间置于入院记录前，出院时按病程记录顺序排写编页，转入后不足24小时内死亡的，要书写接收记录、抢救记录（包括上级医师查房记录）、24小时内接收死亡记录。
4、抢救记录中要注意向家属履行告知程序（病情、抢救情况、效果、预后，记录家属意见等）。
5、会诊：申请会诊须由主治（总住院）或以上医师申请或签字，会诊者须是主治或以上医师，特殊情况或夜间急会诊由医务部规定。
会诊按规定时限完成，会诊意见在会诊后24小时内执行，未执行的应注明理由，是患方因素未执行的，应书面告知病人及/或家属或委托人不执行的风险后果，签署知情与意见。
四、知情同意内容
1、对有创操作、使用医用内置耗材、麻醉、手术、治疗方案选择，放疗、化疗、分娩、输血及血制品，病情及处理对策等均需有知情同意书，一般要求是病人本人签字，除非是病人不能签字（文盲不是理
由）、家属签字要求不告知病人且承担后果及一般的病情告知。
签字格式应是以上（上述）知情，同意（不同意）XXX，对于XX探查术在探查完成后决定具体手术特别是器官切除或可能造成器官重要损失影响功能的及有内置耗材的或是改变了术前谈话预计手术的，须重新签署知情同意书，否则应考虑放弃进一步手术（抢救生命的除外），如不按要求，在病历上属中度缺陷（未造成后果者），在法律上签字人不合规范无效，只签“同意”属存在缺陷，均存在侵权。
2、上述内容有多次重复时，每次均应签署知情同意书（一天内连续输血与血制品、放化疗疗程内除外）。
3、上述均按标准格式写，内置耗材尚需粘贴生产条码。
五、手术
1、术前小结与术前讨论，无急症与择期手术之分。
所有手术均应有术前小结，术前小结一般在病程记录内；Ⅱ类及以上手术应有术前讨论，术者（或手术指导者）必须参加讨论并签名，术前讨论要另立专页，术前讨论不能代替术前小结。
2、手术审批，我院目前规定所有手术有科主任审批，致残手术、新开展的手术必须按相应权限审批，Ⅳ类手术的术者应具备相应职称要求，上述如不按要求即使未导致明显后果，病历上亦为中度缺陷，如出现不良后果，可能承担侵权责任。
3、安全核查，安全核查上的签名人员必须与麻醉单、手术护理单上的相关人员一致。
4、手术记录，手术中的关键性内容必须记录清晰，包括如何避免重
要血管、神经、组织损伤的操作等。
使用内置耗材应有相应记录，手术中切取的组织等向家属交代观视和处理情况亦应有记录。
介入治疗未成功（或无效）要记录后续诊疗处理方法。
六．病案首页
病案首页的正确填写在信息化条件下越来越受到重视，在侵权责任法实施后亦有意义，要注意身份信息的正确填写，首页上能填的内容尽量不要空，对病例分型为D型的，抢救及抢救次数栏一定须有数字（除非有放弃抢救的签字）其他分型按住院过程中有否实际抢救填，如无抢救又下了病重的，抢救栏应划横杆，不能空。
疾病诊断名应符合ICD-10标准。
七、妇产科的病历除有特殊要求外，均与其他科相同。
2011、8、8
质控办。
