2021年最新护理记录单表格

糖尿病病足护理记录单
日期：2021年10月20日
患者姓名：王先生
年龄：60岁
性别：男
糖尿病病史：10年
病足检查记录：
1. 患足皮肤无明显损伤或溃疡，无红肿症状。

2. 患足皮肤温度适中，无明显异常。

3. 脚底皮肤无厚硬、积液和鸡眼等皮肤病变。

4. 患足趾间隙保持清洁，无异味和湿疹。

5. 患足趾甲整齐，无甲沟炎、甲溃疡等情况。

护理记录：
1. 在清洁患足时，注意避免使用过热水和肥皂，避免损伤患足皮肤。

2. 定期更换袜子，保持足部干燥，防止真菌感染。

3. 患者口服药物按时服用，控制血糖水平。

4. 定期监测血糖、血压等生理指标，随时调整治疗方案。

5. 定期进行足部按摩，并注意保持足部血液循环通畅。

医生建议：患者需定期至医院进行复查，加强足部护理，自觉避免损伤和感染的可能性，保持良好的生活习惯和饮食结构。

护理记录单
病区
床号
姓名
性别
T P R BP SPO
吸氧
日 期
时间
级 别
意 识
Hale Waihona Puke ℃次/ 分次/ 分
mmHg
2其
％
它
方 式
L/min
年龄
住院号
入院日期
入量
名称
ml
出量 名称 ml
颜色 护理指导 性状
皮肤护理
管路 护理
诊断 病情观察及措施
护士签 名
备注 * 意 识： ①清醒； ②嗜睡； ③意识模糊； ④昏睡； ⑤昏迷。
* 吸 氧： 记录吸氧方式： ①吸氧管； ②面罩； ③
。
* 皮肤护理： ①气垫床； ②翻身； ③伤口处理； ④理疗； ⑤保持床单位平整干燥； ⑥保持皮肤局部干燥； ⑦
* 管路护理： 根据患者置管情况填写： ①浅静脉置管； ②深静脉置管； ③胃管； ④导尿管； ⑤引流管； ⑥
* 护理指导： ①安全指导； ②饮食指导； ③药物介绍； ④特殊检查指导； ⑤心理护理。
第(
)页
；⑧
。
；⑦
。

护理记录单
科别：老年病科
姓名：XXX
年龄：78岁
性别：男
床号：A102
住院病历号：xxxxxxxx001
入院日期：2021年5月12日
护理级别：一级护理
日期：2021年5月13日
内容：
意识：清醒
体温：37.2℃
脉搏：78次/分
呼吸：20次/分
血压：140/80mmHg
血糖：6.5mmo/l
血氧饱和度：98%
吸氧：2L/min，鼻导管
肤情：无异常
病情观察及措施：患者情况稳定，按时给予药物治疗，注意观察血糖和血压变化，保持呼吸道通畅，避免肺部感染。

定时更换体位，预防压疮。

加强营养，增强体质，促进康复。

护士：XXX
说明：
1.本护理记录单适用于老年病科患者。

2.填写楣栏项目，包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、护理级别。

3.填写意识栏时，根据患者实际情况选择填写相应状态。

4.填写体温、脉搏、呼吸、血压栏时，直接填写测得数值即可，不需要填写单位。

5.填写血氧饱和度栏时，根据实际填写数值。

6.填写吸氧栏时，填写吸氧量和方式，并不需要填写数据单位。

7.肤情、气管切开、压疮、出入量等栏目根据实际情况填写。

生活能力： 自理□协助〔□进食□个人卫生□如厕〕□不能自理
皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染 水肿〔程度： Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ〕
性质： 凹陷性□非凹陷性；□其他：〕
□压疮/□破损〔部位范围cm程度：〕□其他：
语言沟通：最常用语言：普通话；语言表达： 清楚□模糊□失语
生活习惯：吸烟： 无□有，支/天；嗜酒：□无 有，1两天□其他：
入院诊断：G1poG40wLOA单活胎待产入院方式： 步行ห้องสมุดไป่ตู้扶行□轮椅□平车□其他：
过敏史：□无 有〔过敏源： 食物，种类：虾□药物：□其他：〕□不明确
医疗费用支付方式： 自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 能应□不应；对答: 切题□不切题
口腔黏膜： 完整□溃疡□白斑□红肿；四肢活动： 自如□障碍：
护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间：2021年9月09日18时20分责任护士签名：×××
审核时间：2021年9月09日21时10分审核人签名：×××
三、住院告知
入院宣教： 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐□其他：
母乳喂养宣教： 已做□未做术前宣教： 已做□未做
四、护理重点
1.根底护理：皮肤护理会阴护理卧位护理
2.专科护理：疼痛护理心理护理乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳
3.患者平安：防跌倒防压疮防坠床
4.其他：做好饮食指导指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识