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糖尿病病足护理记录单
日期：2021年10月20日
患者姓名：王先生
年龄：60岁
性别：男
糖尿病病史：10年
病足检查记录：
1. 患足皮肤无明显损伤或溃疡，无红肿症状。
2. 患足皮肤温度适中，无明显异常。
3. 脚底皮肤无厚硬、积液和鸡眼等皮肤病变。
4. 患足趾间隙保持清洁，无异味和湿疹。
5. 患足趾甲整齐，无甲沟炎、甲溃疡等情况。
护理记录：
1. 在清洁患足时，注意避免使用过热水和肥皂，避免损伤患足皮肤。
2. 定期更换袜子，保持足部干燥，防止真菌感染。
3. 患者口服药物按时服用，控制血糖水平。
4. 定期监测血糖、血压等生理指标，随时调整治疗方案。
5. 定期进行足部按摩，并注意保持足部血液循环通畅。
医生建议：患者需定期至医院进行复查，加强足部护理，自觉避免损伤和感染的可能性，保持良好的生活习惯和饮食结构。
护理记录单
科别：老年病科
姓名：XXX
年龄：78岁
性别：男
床号：A102
住院病历号：xxxxxxxx001
入院日期：2021年5月12日
护理级别：一级护理
日期：2021年5月13日
内容：
意识：清醒
体温：37.2℃
脉搏：78次/分
呼吸：20次/分
血压：140/80mmHg
血糖：6.5mmo/l
血氧饱和度：98%
吸氧：2L/min，鼻导管
肤情：无异常
病情观察及措施：患者情况稳定，按时给予药物治疗，注意观察血糖和血压变化，保持呼吸道通畅，避免肺部感染。
定时更换体位，预防压疮。
加强营养，增强体质，促进康复。
护士：XXX
说明：
1.本护理记录单适用于老年病科患者。
2.填写楣栏项目，包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、护理级别。
3.填写意识栏时，根据患者实际情况选择填写相应状态。
4.填写体温、脉搏、呼吸、血压栏时，直接填写测得数值即可，不需要填写单位。
5.填写血氧饱和度栏时，根据实际填写数值。
6.填写吸氧栏时，填写吸氧量和方式，并不需要填写数据单位。
7.肤情、气管切开、压疮、出入量等栏目根据实际情况填写。
姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。
2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。
4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。
5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。
二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。
2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。
3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。
4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。
5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。
6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。
7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。
三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。
2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。
3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。
4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。
5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。
6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。
7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。
8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。
9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。
10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。
脑梗塞病人个性化护理记录单脑梗塞病人的护理计划床号：姓名：住院号：入院日期：文化层次：□本科及以上□大专□中专或高中□初中□小学□文盲宣教方式：□ ___ □文字□语言沟通□操作示范日期护理问题患者症状护理措施评价评价日期□1、生活自理缺陷—偏瘫，意识障碍，体力不支，虚弱，认知障碍有关□不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等□依赖心理增强□视力障碍，感知障碍□1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
□2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。
□3、 ___灯放在病人手边，听到 ___立即予以答复。
□4、恢复期鼓励病人 ___完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。
□5、卧床期间协助病人完成生活护理。
□病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适□病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动□病人能否完全恢复日常生活自理能力□2、清理呼吸道无效-与肺部感染，分泌物过多，咳嗽无力或疲乏有关□呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰□咳嗽无力，不能有效地咳出痰液□因呼吸困难，使用辅助呼吸机□动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高□1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
□2、保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
□3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。
□4、指导病人进行 ___引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
□5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。
□7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
□听诊肺部呼吸音是否正常□呼吸道是否通畅□有无咳嗽，能否有效地咳出痰液□呼吸困难的状况是否得到改善□3、肢体活动障碍-与偏瘫，意识障碍，神经肌肉障碍有关□病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失□病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等□1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。
