护理记录单(首页)--

护理记录单（首页）
科室：内科 床号： 皮肤黏膜：□完整 部位及大小： 自理方式：□自如活动 排 睡 听 舌 眠：□正常 力：□正常 苔： □自理缺陷 姓名： □其它 □出血点 □脓疮 □破损 □溃疡 □压疮 1 □自理障碍 药物辅助：□无 □丧失 脉象： 氧 饱 和 度 ⑵高血压： □无 □有 □有 饮食：□普食 □治疗饮食 1 药物过敏：□无 □有 ⑸其它： 1 护士签名： □有 1 1 ⑷肾病： □无 1 1 小便：□正常 异常：□失禁 □尿频 □尿急 □尿潴留 □其它 □皮疹 住院号： 性别： 年龄： 入院时间： 年 月 日 时 分 入院诊断： 入院方式：⑴ □急诊 □门诊 ⑵ □步行 □轮椅 □平车 □其它
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泄：□正常 异常：□便秘 □失禁 □腹泻 □其它 □异常 □减退
语言沟通：□良好 □发音困难 □失语 □其它 ⑶糖尿病： □无 □有 发病节气： 瞳孔 吸 (mm) 对光 氧 反应 L/ 左 右 min
既 往 史：⑴心脏病 □无 □有
日
时
意
体 温 ℃
脉 搏
呼 吸
血 压
血 糖
入 量
出
量 颜 性 色 状
管路护理 病情变化、护理措施及效果 签名 类 型 在 通 位 畅
期
间
识
次/ 次/ mmol mmHg ﹪ 分 分 /L
名称ml名称Fra bibliotekml备注：光反应：√灵敏 ﹢迟钝 ﹣消失 管路状态：在位（通畅）打“ √ ”不在位（不通畅）打“ × ”意识：清楚、嗜睡、昏睡、意识模糊、 谵妄状态、浅昏迷、深昏迷。 瞳孔大小示意图（mm): 1 2 3 4 5 6

血淀粉酶
尿淀粉酶
脂肪酶
谷草
谷丙
总胆红素
直胆红素
尿素
血钾
08-28
77
/
104
168↑
/
/
/
/
/
08-29
1271.4★
/
3698↑
97.7↑
119.2↑
34.91↑
16.62↑
2.98↓
/
08-30
526↑
2430★
2348↑
/
/
/
/
/
3.26↓
08-31
385.8↑
1410↑
/
34.8
60.9
50.57↑
braden：21，morse：2，barthel：80，NRS：4Padua：0
08-28：入院后于一级护理，禁食，补液予抑酸护胃支持治疗，入院时查谷草168 u/l，葡萄糖干式：8.06mmol/l，门诊腹部CT示急性胆囊炎
08-29接检验科危急值血淀粉酶1271.4U/L，查看患者，无腰背部疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷心慌，禁食中，小便稍黄，巩膜稍黄染，大便今未解,告病重，予记24h出入量，监测Q6h血糖，心电脉氧监测，氧气3L/min持续吸入，善宁2.3ml/h持续泵入，抑制胰酶分泌及活性、抑酸、抗感染、止痛、肠道清污及补液对症支持治疗
33.96↑
1.53↓
3.40↓
09-01
219.1↑
/
/
131.1↑
89.7↑
121.42↑
103.18↑
/
3.86
09-02
80
120
/
/
/
/
/

药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物 过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相 应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、 住院一览表、病例夹作医院统一标记。
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

16
体温单
姓名 日
黄晓波
年龄 45岁
期 2012年3月26日
性别 男 27
科别
骨科 28
床号 1325 29
入院时间
2012年3月26日 30
住院病历号 31
236498 4月1日
住院 天数
1
2
3
4
5
6
7
术/产后天数
1
2
时
间 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6
长度不超过2小格
红虚线与降温前体温相连，4h内多次降
6
高热降温处理30分钟后监测的体温值
降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”
温者仅绘制第一次降温处理后的体温值
7
口温＜35℃时，长度不超过2小格；
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 并与相邻的体温相连
8
人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 空格栏的相应时间填写“人工冬眠”
9
体温单--体温频次
体温监测频率与绘制时间
编号 项目
频次（次/日） 绘制时间
备注
1
一般患者
2
8:00--16:00
2
新人、转入、分娩、手术 4
4:00--8:00--16:00--20:00
3
口温≥37.3℃，且≤39℃ 4
4:00--8:00--16:00--20:00
4
口温≥39.1℃，且≤41℃ 6
2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。 3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病 人护理计划（特级护理、Ⅰ级护理），填写护理记录首页，生命 体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。

表格式护理记录单
• 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏 迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据 单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、 性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。
肝硬化肝昏迷患者怎么护理
• 1．根据病情随时观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏 迷先兆表现。 2．对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措 施，以免坠床。 3．观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便 血时，做好记录，及时与医师联系作对症处理。 [对症护理］ 1．饮 食以高糖、高蛋白、低脂肪、低盐、多维生素软食，忌吃粗糙过硬食 物。 2．伴有水肿和腹水的患者应限制水和盐摄入（每日3－9g）。 3．肝功能不全昏迷期或血氨升高时，限制蛋白在每日30 g左右。 4．正确记录24h出入液量。 5．禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料及食 物。 [一般护理］ 1．肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作； 肝功能失代偿期患者应卧床休息。 2．大量腹水的患者，可采取半卧 位或取患者喜欢的体位，每日测腹围和体重，详细记录。衬衣、裤要 宽松合适，每日温水擦身，保持皮肤清洁、干燥；有牙龈出血者，用 毛刷或含漱液清洁口腔，切勿用牙签剔牙。 3．适当补充多种维生素， 尤以B族维生素类。 4．注意观察用利尿药后的尿量变化及电解质情 况，随时与医师取得联系。【健康指导】 1．保持良好心情。 2．按 时正确服药。 3．正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。 4．避免 感冒等各种感染的不良刺激。

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

入院主诉：
资料来源：病人□家属□其他护士：
特殊处理情况
出院指导
出院诊断：
出院时间：年月日时间出院方式：步行□轮椅□平车□
护士：年月日
晋江市医院晋南分院护理记录单首页（儿科）
科别住院号入院诊断
床号姓名性别年龄民族文化程度
入院时间年月日时联系电话
入院
评估
入院方式：急诊□步行□
抱送□扶送□
过敏史：未发现□
哮喘□其他
排尿：正常□失禁□潴留□困难□血尿□
保留尿管□其他
意识：清楚□嗜睡□烦躁□谵妄□模糊□昏迷□其他
引流管：有□无□、带入导管：
言语沟通：无障碍□失语□耳聋□
听力下降□方言□其它
循环：正常□胸闷□心悸□晕厥□
其他
自理能力：自理□部分自理□不能自理□
协助□活动受限□
其他
皮肤：正常□黄疸□苍白□水肿□
抱送□扶送□
过敏史：未发现□
药物
食物
其他
T：℃P：次/分
R：次/分Bp：mmHg
排便：正常□未排便□便秘□腹泻□
失禁□其他
意识：清楚□嗜睡□烦躁□谵妄□模糊□昏迷□其他
排尿：正常□失禁□潴留□困难□血尿□
保留尿管□其他
停经周，下腹疼痛小时
胎位，胎心次/分，
宫口cm,胎膜破，见红。
情绪：稳定□焦虑□恐惧□淡漠□
言语沟通：无障碍□失语□耳聋□
听力下降□方言□其它
口腔：清洁□黏膜完整□黏膜溃疡□
口臭□疱疹□出血□
其他
自理能力：自理□部分自理□不能自理□
协助□活动受限□
其他
食欲：正常□下降□亢进□
忌食
情绪：稳定□焦虑□恐惧□淡漠□

神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软， 宫
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。

姓 名病历号码床 号□ 男 □ 女出生日期主诉护理人员： 护理长： 时间： 时 分过去病史过敏史家族病史嗜好护 理 体 检环境介绍病 史药物： 食物： 其他：疼 痛：□无 □有评分（0-10分） 分 部位： 性质： 频率：□持续 □间歇□病床使用 □陪客椅 □呼叫铃 □床头灯 □电话使用 □网络使用 □病房电器 □住院手冊说明□物资保管 □订餐 □安全通道 □保险柜 □其他：________□ 18岁以下未成年人以及65岁以上老年人需家属24小时陪护病患或家属签名：□ 病区内有氧气设备，请勿在病区内使用明火关系:.特别提示： □视力正常 □视力障碍（□左□右） □失明（□左 □右 □双眼)牙齿：假牙 □无 □有（□固定 □活动）；松动部位： □固定式假牙 □真牙消化系统：□正常 □腹痛 □恶心 □呕吐 □食欲减退 □黑粪（便血） □腹胀 □其他： .循环系统：□正常 □气急 □紫绀 □水肿（部位：______ ） ; 心率： □正常 □异常呼吸系统：□正常 □呼吸困难 □哮喘 □咳嗽 □胸痛 □咯血 _____ □其他：_______神经系统：□正常 □头痛 □抽痉 □偏瘫 □其他：_______皮肤：□完整 □潮红 □黄染 □苍白 □水肿（部位： ） □ 伤口（部位：________ ）其他：__________ .全身营养：□良好 □一般 □较差 □恶病质饮食：□正常 □咀嚼困难 □吞咽困难 □鼻饲 □禁食大便：□正常 □腹泻 □便秘 □失禁 □人工肛门小便：□正常 □频尿 □少尿 □留置尿管 □失禁 □其他：__________感官：□听力清晰 □听力减退（□左耳□右耳□助听器） □失聪（□左耳□右耳）手术： 次抽烟：□无 □有 每日 包（支）已抽 年（月）喝酒：□无 □有 每日 瓶（杯）已喝 年（月）神志：□清醒 □恍惚 □嗜睡 □混乱 □呆滞 □昏迷 GCS:E V_____ M _____表情：□面容正常 □淡漠 □痛苦 □其他：__________□无 □哮喘 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □癌症 □癫痫 □精神病 □其他：__________ □小學及以下婚姻：□未婚 □已婚（怀孕□是 □否） □离婚沟通语言：□普通话 □上海话 □英文 □家属代诉 □其他____入院方式：□自行步入 □家属陪同步入 □家属抱入 □轮椅 □平车住院： 次职业： 联络电话：入院日期： 年 月 日 时 分通知医生时间： 时 分主治医生：入院诊断： 科别： .T ： ℃ P ： 次/分 R ： 次/分 BP: 毫米汞注 身高： cm 体重： kg 文化程度：□本科及以上 □专科 □高中 □初中上海禾新医院年 月 日。

护理记录单（二）修订于2018年9月3日
科别：肝胆胰外科病区床号：01 姓名：张三性别：女年龄：41岁病案号：303039 入院日期：2018-05-09 诊断：肝癌术后
护理记录单（二）
科别：肝胆胰外科病区床号：01 姓名张三性别：女年龄：41岁病案号：303039 入院日期：2018-05-09
诊断：肝癌术后
第2页控护士：年月日
备注：1、输血前1个小时内、输血开始时、开始后15min、输血结束时均需记录生命体征（4次）。

2、输注两袋血中间间隔半小时内，第二袋血输注前无需再次监测记录输血前生命体征。

3、输血记录不写复核者。

4、输血记录不具体写滴速（先慢后快，注意个体病情）。

5、输注所有血制品均遵循先慢后快原则。

谵妄状态、浅昏迷、深昏迷。
瞳孔大小示意图（mm): 1 2 3 456 Nhomakorabea第
药物辅助：□无 □有
1
听 力：□正常 □减退 □丧失
语言沟通：□良好 □发音困难 □失语 □其它
药物过敏：□无 □有
1
既 往 史：⑴心脏病 □无 □有 ⑵高血压： □无 □有 ⑶糖尿病： □无 □有 ⑷肾病： □无 □有 ⑸其它：
1
舌 苔：
脉象：
发病节气：
护士签名：
1
氧
瞳孔
日
时
意 体 脉 呼 血 饱 血 吸 (mm)
⑵ □步行 □轮椅 □平车 □其它
皮肤黏膜：□完整 □皮疹 □出血点 □脓疮 □破损 □溃疡 □压疮
部位及大小：
1
自理方式：□自如活动 □自理缺陷 □自理障碍
饮食：□普食 □治疗饮食
1
排 泄：□正常 异常：□便秘 □失禁 □腹泻 □其它
小便：□正常 异常：□失禁 □尿频 □尿急 □尿潴留 □其它
1
睡 眠：□正常 □异常
体温脉搏呼吸血压氧饱和度血糖吸氧次分次分mmhgmmolllmin名称ml名称ml颜色性状类型在位通畅第页出量管路护理病情变化护理措施及效果签名左右护理记录单首页入院方式
护理记录单（首页）
科室：内科 床号：
姓名：
住院号：
性别： 年龄： 入院时间： 年 月 日 时 分 入院诊断：
入院方式：⑴ □急诊 □门诊 □其它
温搏吸压和糖氧
对光
入量
度
反应
出量
管路护理 病情变化、护理措施及效果 签名
期
间
识
℃
次/ 次/ mmH 分分 g
﹪

肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便到此1次。 ；0/E表示灌肠后无
排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门
（5）身高记录：新入院患者当日应当测量身高并记录。
医嘱单书写要求
医嘱处理、执行，及时、准确。 • 1.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨、上下对齐，规范整齐。 • 2.采用24小时制，同一时间，中间可用“‥”表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在
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四、健康教育单 1、出院指导未作。 2、无计划性、可行性。 建议：针对患者疾病的不同阶段，给予重点不同的、能体现个体差异的有针对性的指导。根据 患者文化程度、理解能力有针对性的进行，直至患者掌握。
第二部分
重点评估书写规范
重点评估书写规范
跌倒坠床
跌倒\坠床评分≥4分时，高危选 “是”，床头悬挂标识、填写住院患 者风险评估表单，一级护理的，每天 评估，二级护理的每周两次。同时有 护理措施、给予健康宣教， ＜ 4分 时，只在首页上评估，高危选“否”， 并填写相应分值
一、体温 1、单体温单中未漏记大小便。
2、体温单中未漏记血压。
3、换页时未测患者血压及体重
4、未满页打
护理文书书写存在问题
三、护理记录单（续页） 1、未顶格书写，满页未及时打印； 2、二级护理病人护理记录未按规范时间书写（有个别记录只书写了入院）； 4、护理记录单书写、记录内容前后不对应（如危急值只有数值记录无处理记录； 5、病情有变化时，医生有处理，但护理记录单未体现（有灌肠的医嘱，护理记录单没记录）
其他类书写要求
其他类：风险评估单 病历首页 输血核查单
1.按要求填写，无空项 2.风险评估单 每周书写两次，出院时有评估 3.病例出科时质控护士、护士长检查签字 4.输血核查单严格按照血袋信息填写，双人核对签

术后返病房时护理记录（一般）患者今日在（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉、局麻）下行（）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉、局麻）术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后（禁食水/6小时后普食/流食/半流食），术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，（静脉/椎管内）镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，尿管引流通畅，色（淡红/黄），（肾窝/髂窝/伤口/腹膜后/耻骨后/肾造瘘/膀胱造瘘）引流管通畅，血性，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。

术后返病房时护理记录（肾移植）患者今日在全麻下行同种异体肾移植术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱术后给予一级护理，全麻术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧qh，记出入量，禁食水，术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针妥善固定，输液顺利，静脉镇痛泵持续泵人，患者未诉移植肾区疼痛，右颈静脉插管（右锁骨下静脉插管）固定良好，左前臂动静脉瘘搏动良好，尿管引流接无菌袋通畅色（淡红/深红/淡黄），（髂窝/伤口）引流接无菌袋通畅血性，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。

术后返病房时护理记录（膀胱扩大及尿流改道）患者今日在全麻下行（膀胱全切回肠膀胱/膀胱扩大/膀胱全切输尿管皮肤造口）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，全麻术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后禁食水，记出入量，术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，静脉镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，尿管引流通畅，色（淡红/黄），（肾窝/髂窝/伤口）引流管通畅，血性，输尿管皮肤造口引流通畅，色（淡红/黄），（左/右）输尿管支架管引流通畅，色（淡红/黄），膀胱造瘘引流通畅，色（淡红/黄），持续胃肠减压通畅色（淡黄/黄绿/棕黄），插入长度（）cm，已通管，（左/右）（锁骨下/颈内）静脉插管固定良好，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。

护理病历书写范文书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。

二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。

出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页姓名冠* 性别男年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.13 11 入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm 通知军医时间√入院方式：卧位、坐位、步行√入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院原因：间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

年
龄病区床号住
院
入
院
诊
断
姓名
神志：①清醒②意识模糊③嗜睡④浅昏迷⑤深昏迷 饮食：①普食②软食③半流质④全流质⑤禁食水⑥低盐高蛋白饮食⑦高蛋白饮食⑧糖尿病饮食 T:°C P:次∕分 Bp:㎜Hg SpO2：% 氧疗：(L／min) 方式：①鼻导管②面罩 腹痛：①无②轻微③剧烈 阴道流血：(ml)①无②有 灌肠：①药物②肥皂液③温盐水 导管：①尿管②胃管③盆腔引流管④宫腔引流管⑤留置针 通畅∨拔管S(滑脱、堵塞等用文字描述) 卧位：①去枕平卧位②半坐卧位③主动卧位
皮肤护理：①翻身②按摩 切口敷料：①无渗出②渗血③渗液 肠功能：①腹软②腹胀③未排气④已排气 基础护理： ①晨间护理②晚间护理 ③会阴护理④ 头发护理 ⑤口腔护理 ⑥ 床栏 健康宣教：①入院介绍②饮食指导③药物指导④检查指导⑤术前指导⑥术后指导⑦安全指导⑧各项护理操作告知 ⑨ 母乳喂养指导⑩出院指导
妇科患者护理记录单(首页)
姓
年床住入妇科患者护理记录单(续页)。

****生院
住院患者护理记录单（首页）
姓名性别：男年龄：科别外科床号 6 住院号1700378民族汉族婚姻：已婚文化程度：小学职业：农民
联系地址: 联系人: 联系电话:
入院日期:
入院诊断: 右侧腹股沟斜疝入院方式: 步行
既往史：无
药物过敏史: 无
T 36.6℃P 63次/分R 19次/分BP 110 / 72 mmHg 身高165 CM 体重57 Kg 神智：清楚
皮肤情况：正常
口腔黏膜：正常义齿无
肢体活动：自如
生活能力：自理
饮食习惯：一日三餐特殊饮食：无
睡眠：正常药物辅助：无
大便：正常
小便：正常
嗜好：无疾病认识：明确
专科情况：发现右侧腹股沟区一可复性包块2年余。

护理措施： 1.入院宣教，准备床单位.
2. 外科护理常规,完善相关检查.
3. 术前准备.
4. 心理护理，保持病室安静，空气流通.
签名：
日期：2017年11月16日。