护理记录单(首页)--

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护理记录单(首页)

护理记录单（首页）
科室：内科床号：皮肤黏膜：□完整部位及大小：自理方式：□自如活动排睡听舌眠：□正常力：□正常苔： □自理缺陷姓名： □其它 □出血点 □脓疮 □破损 □溃疡 □压疮 1 □自理障碍药物辅助：□无 □丧失脉象：氧饱和度 ⑵高血压： □无 □有 □有饮食：□普食 □治疗饮食 1 药物过敏：□无 □有 ⑸其它： 1 护士签名： □有 1 1 ⑷肾病： □无 1 1 小便：□正常异常：□失禁 □尿频 □尿急 □尿潴留 □其它 □皮疹住院号：性别：年龄：入院时间：年月日时分入院诊断：入院方式：⑴ □急诊 □门诊 ⑵ □步行 □轮椅 □平车 □其它
第
页
泄：□正常异常：□便秘 □失禁 □腹泻 □其它 □异常 □减退
语言沟通：□良好 □发音困难 □失语 □其它 ⑶糖尿病： □无 □有发病节气：瞳孔吸 (mm) 对光氧反应 L/ 左右 min
既往史：⑴心脏病 □无 □有
日
时
意
体温 ℃
脉搏
呼吸
血压
血糖
入量
出
量颜性色状
管路护理病情变化、护理措施及效果签名类型在通位畅
期
间
识
次/ 次/ mmol mmHg ﹪ 分分 /L
名称ml名称Fra bibliotekml备注：光反应：√灵敏 ﹢迟钝 ﹣消失管路状态：在位（通畅）打“ √ ”不在位（不通畅）打“ × ”意识：清楚、嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄状态、浅昏迷、深昏迷。瞳孔大小示意图（mm): 1 2 3 4 5 6

急性胆囊炎-护理查房记录单

血淀粉酶
尿淀粉酶
脂肪酶
谷草
谷丙
总胆红素
直胆红素
尿素
血钾
08-28
77
/
104
168↑
/
/
/
/
/
08-29
1271.4★
/
3698↑
97.7↑
119.2↑
34.91↑
16.62↑
2.98↓
/
08-30
526↑
2430★
2348↑
/
/
/
/
/
3.26↓
08-31
385.8↑
1410↑
/
34.8
60.9
50.57↑
braden：21，morse：2，barthel：80，NRS：4Padua：0
08-28：入院后于一级护理，禁食，补液予抑酸护胃支持治疗，入院时查谷草168 u/l，葡萄糖干式：8.06mmol/l，门诊腹部CT示急性胆囊炎
08-29接检验科危急值血淀粉酶1271.4U/L，查看患者，无腰背部疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷心慌，禁食中，小便稍黄，巩膜稍黄染，大便今未解,告病重，予记24h出入量，监测Q6h血糖，心电脉氧监测，氧气3L/min持续吸入，善宁2.3ml/h持续泵入，抑制胰酶分泌及活性、抑酸、抗感染、止痛、肠道清污及补液对症支持治疗
33.96↑
1.53↓
3.40↓
09-01
219.1↑
/
/
131.1↑
89.7↑
121.42↑
103.18↑
/
3.86
09-02
80
120
/
/
/
/
/

护理记录单书写模板2016年

药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。

护理记录单模板

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

电子病历护理文件书写规范(精选)

16
体温单
姓名日
黄晓波
年龄 45岁
期 2012年3月26日
性别男 27
科别
骨科 28
床号 1325 29
入院时间
2012年3月26日 30
住院病历号 31
236498 4月1日
住院天数
1
2
3
4
5
6
7
术/产后天数
1
2
时
间 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6
长度不超过2小格
红虚线与降温前体温相连，4h内多次降
6
高热降温处理30分钟后监测的体温值
降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”
温者仅绘制第一次降温处理后的体温值
7
口温＜35℃时，长度不超过2小格；
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 并与相邻的体温相连
8
人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 空格栏的相应时间填写“人工冬眠”
9
体温单--体温频次
体温监测频率与绘制时间
编号项目
频次（次/日）绘制时间
备注
1
一般患者
2
8:00--16:00
2
新人、转入、分娩、手术 4
4:00--8:00--16:00--20:00
3
口温≥37.3℃，且≤39℃ 4
4:00--8:00--16:00--20:00
4
口温≥39.1℃，且≤41℃ 6
2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。 3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病人护理计划（特级护理、Ⅰ级护理），填写护理记录首页，生命体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。

护理记录单书写

表格式护理记录单
• 一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
肝硬化肝昏迷患者怎么护理
• 1．根据病情随时观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏迷先兆表现。 2．对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措施，以免坠床。 3．观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，及时与医师联系作对症处理。 [对症护理］ 1．饮食以高糖、高蛋白、低脂肪、低盐、多维生素软食，忌吃粗糙过硬食物。 2．伴有水肿和腹水的患者应限制水和盐摄入（每日3－9g）。 3．肝功能不全昏迷期或血氨升高时，限制蛋白在每日30 g左右。 4．正确记录24h出入液量。 5．禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料及食物。 [一般护理］ 1．肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。 2．大量腹水的患者，可采取半卧位或取患者喜欢的体位，每日测腹围和体重，详细记录。衬衣、裤要宽松合适，每日温水擦身，保持皮肤清洁、干燥；有牙龈出血者，用毛刷或含漱液清洁口腔，切勿用牙签剔牙。 3．适当补充多种维生素，尤以B族维生素类。 4．注意观察用利尿药后的尿量变化及电解质情况，随时与医师取得联系。【健康指导】 1．保持良好心情。 2．按时正确服药。 3．正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。 4．避免感冒等各种感染的不良刺激。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

表格式护理记录单

入院主诉：
资料来源：病人□家属□其他护士：
特殊处理情况
出院指导
出院诊断：
出院时间：年月日时间出院方式：步行□轮椅□平车□
护士：年月日
晋江市医院晋南分院护理记录单首页（儿科）
科别住院号入院诊断
床号姓名性别年龄民族文化程度
入院时间年月日时联系电话
入院
评估
入院方式：急诊□步行□
抱送□扶送□
过敏史：未发现□
哮喘□其他
排尿：正常□失禁□潴留□困难□血尿□
保留尿管□其他
意识：清楚□嗜睡□烦躁□谵妄□模糊□昏迷□其他
引流管：有□无□、带入导管：
言语沟通：无障碍□失语□耳聋□
听力下降□方言□其它
循环：正常□胸闷□心悸□晕厥□
其他
自理能力：自理□部分自理□不能自理□
协助□活动受限□
其他
皮肤：正常□黄疸□苍白□水肿□
抱送□扶送□
过敏史：未发现□
药物
食物
其他
T：℃P：次/分
R：次/分Bp：mmHg
排便：正常□未排便□便秘□腹泻□
失禁□其他
意识：清楚□嗜睡□烦躁□谵妄□模糊□昏迷□其他
排尿：正常□失禁□潴留□困难□血尿□
保留尿管□其他
停经周，下腹疼痛小时
胎位，胎心次/分，
宫口cm,胎膜破，见红。
情绪：稳定□焦虑□恐惧□淡漠□
言语沟通：无障碍□失语□耳聋□
听力下降□方言□其它
口腔：清洁□黏膜完整□黏膜溃疡□
口臭□疱疹□出血□
其他
自理能力：自理□部分自理□不能自理□
协助□活动受限□
其他
食欲：正常□下降□亢进□
忌食
情绪：稳定□焦虑□恐惧□淡漠□

护理记录单书写模板

神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧，暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理，请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。用药护理：
二、术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、在 ** （麻醉方式）麻醉下行 ** （手术名称）手术， 3、术前准备就绪， 4、术前指导已作。

护理入院记录单

姓名病历号码床号□ 男 □ 女出生日期主诉护理人员：护理长：时间：时分过去病史过敏史家族病史嗜好护理体检环境介绍病史药物：食物：其他：疼痛：□无 □有评分（0-10分）分部位：性质：频率：□持续 □间歇□病床使用 □陪客椅 □呼叫铃 □床头灯 □电话使用 □网络使用 □病房电器 □住院手冊说明□物资保管 □订餐 □安全通道 □保险柜 □其他：________□ 18岁以下未成年人以及65岁以上老年人需家属24小时陪护病患或家属签名：□ 病区内有氧气设备，请勿在病区内使用明火关系:.特别提示： □视力正常 □视力障碍（□左□右） □失明（□左 □右 □双眼)牙齿：假牙 □无 □有（□固定 □活动）；松动部位： □固定式假牙 □真牙消化系统：□正常 □腹痛 □恶心 □呕吐 □食欲减退 □黑粪（便血） □腹胀 □其他： .循环系统：□正常 □气急 □紫绀 □水肿（部位：______ ） ; 心率： □正常 □异常呼吸系统：□正常 □呼吸困难 □哮喘 □咳嗽 □胸痛 □咯血 _____ □其他：_______神经系统：□正常 □头痛 □抽痉 □偏瘫 □其他：_______皮肤：□完整 □潮红 □黄染 □苍白 □水肿（部位：） □ 伤口（部位：________ ）其他：__________ .全身营养：□良好 □一般 □较差 □恶病质饮食：□正常 □咀嚼困难 □吞咽困难 □鼻饲 □禁食大便：□正常 □腹泻 □便秘 □失禁 □人工肛门小便：□正常 □频尿 □少尿 □留置尿管 □失禁 □其他：__________感官：□听力清晰 □听力减退（□左耳□右耳□助听器） □失聪（□左耳□右耳）手术：次抽烟：□无 □有每日包（支）已抽年（月）喝酒：□无 □有每日瓶（杯）已喝年（月）神志：□清醒 □恍惚 □嗜睡 □混乱 □呆滞 □昏迷 GCS:E V_____ M _____表情：□面容正常 □淡漠 □痛苦 □其他：__________□无 □哮喘 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □癌症 □癫痫 □精神病 □其他：__________ □小學及以下婚姻：□未婚 □已婚（怀孕□是 □否） □离婚沟通语言：□普通话 □上海话 □英文 □家属代诉 □其他____入院方式：□自行步入 □家属陪同步入 □家属抱入 □轮椅 □平车住院：次职业：联络电话：入院日期：年月日时分通知医生时间：时分主治医生：入院诊断：科别： .T ： ℃ P ：次/分 R ：次/分 BP: 毫米汞注身高： cm 体重： kg 文化程度：□本科及以上 □专科 □高中 □初中上海禾新医院年月日。

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1
舌苔：
脉象：
发病节气：
护士签名：
1
氧
瞳孔
日
时
意体脉呼血饱血吸 (mm)
温搏吸压和糖氧
对光
入量
度
反应
出量
管路护理病情变化、护理措施及效果签名
期
间
识
℃
次/ 次/ mmH 分分 g
﹪
mmol L/ /L min
左
右
名称
ml
名称
ml
颜色
性状
类型
在通位畅
备注：光反应：√灵敏 ﹢迟钝 ﹣消失管路状态：在位（通畅）打“ √ ”不在位（不通畅）打“ × ”意识：清楚、嗜睡、昏睡、意识模糊、
饮食：□普食 □治疗饮食
1
排泄：□正常异常：□便秘 □失禁 □腹泻 □其它
小便：□正常异常：□失禁 □尿频 □尿急 □尿潴留
药物辅助：□无 □有
1
听力：□正常 □减退 □丧失
语言沟通：□良好 □发音困难 □失语 □其它
药物过敏：□无 □有
1
既往史：⑴心脏病 □无 □有 ⑵高血压： □无 □有 ⑶糖尿病： □无 □有 ⑷肾病： □无 □有 ⑸其它：
谵妄状态、浅昏迷、深昏迷。
瞳孔大小示意图（mm): 1 2 3 4
5
6
第
护理记录单（首页）
科室：内科床号：
姓名：
住院号：
性别：年龄：入院时间：年月日时分入院诊断：
入院方式：⑴ □急诊 □门诊 □其它
⑵ □步行 □轮椅 □平车 □其它
皮肤黏膜：□完整 □皮疹 □出血点 □脓疮 □破损 □溃疡 □压疮
部位及大小：
1
自理方式：□自如活动 □自理缺陷 □自理障碍

护理记录单(首页)--

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