泌尿外科病历书写要求

2023医院卫生院病历书写制度（详细版）1、病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，要签全名。

2、病历一律用中文书写，诊断应按照疾病分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求:①要简明扼要。

要做到“五有一签名”，即主诉，病史，检查，诊断或印象诊断，处理，签全名。

②复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。

间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。

③每次诊查，均应填写日期。

急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。

④请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。

⑤被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签名。

⑥门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

⑦门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历的书写要求：①新入院的病员须填写入院记录。

内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族，职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史，女病员月经史、生育史、家庭史、以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。

②书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。

③再入院病员，应写再入院记录。

5、病程记录：首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。

以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。

应包括以下内容:病情变化、本科及他科会诊医生的病情分析、诊疗意见、特殊检查结果及其判断、诊疗操作的经过情况、特殊治疗的效果及其反应、重要医嘱的更改及其理由、家属及有关人员的反映、修正诊断的理由、术前准备、讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。

住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结，一般应每2-3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。

完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。

因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,严肃、认真地书写病历.病历书写应遵循以下基本要求：（1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰,避免错别字.(4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD-—9)》书写.译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991。

11。

27）.必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm 代表下午,中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

(7)度量单位必须用法定计量单位。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔。

修改过多（每页5处以上)应及时重抄。

（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师（或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。

危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

(10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。

泌尿外科病历范文泌尿外科病历范文主诉：患者主诉尿频、尿急、尿痛，还伴有尿道口灼热感。

现病史：患者于X年X月X日开始出现尿频、尿急、尿痛症状，并伴有尿道口灼热感，症状逐渐加重。

患者未在早期就诊，自行购买了一些药物进行治疗，但症状未能缓解。

目前患者症状严重，影响了日常生活。

既往史：患者无特殊外伤史，亦无重大疾病史。

患者无过敏史，无手术史和输血史。

个人史：患者饮食规律，正常进食，无久坐，无摄入过多辛辣刺激性食物。

患者无吸烟史和酗酒史。

家族史：患者否认有家族病史。

体格检查：患者一般情况可，面色红润，精神状态良好。

腹部无压痛、反跳痛，无包块。

生殖器检查，见尿道口处红肿，有触痛，无溢液。

尿常规检查示白细胞、红细胞及脓细胞增多，蛋白、尿糖、尿胆原均为阴性。

辅助检查：经尿常规检查后，患者进行尿培养，结果显示产生大量白细胞，提示尿路感染。

B超检查示双肾形态规则，大小正常，无明显异常回声，输尿管无扩张，膀胱形态规则，容量正常。

诊断：根据患者症状和辅助检查结果，初步诊断为尿路感染。

治疗：患者目前采取口服抗生素治疗，同时在患者的协助下进行更多的检查。

待检查结果出来后，将进一步确定治疗方案。

讨论：尿路感染是一种常见的疾病，多见于女性。

主要症状包括尿频、尿急、尿痛等。

诊断主要依靠尿常规和尿培养。

治疗方案包括使用合适的抗生素进行治疗，并注意个人卫生习惯，饮食调理等。

对于反复发作的尿路感染，应及时进行进一步检查并制定相应的治疗计划。

泌尿科护理病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 住院号：[住院号]
- 住院科室：[科室]
- 入院日期：[入院日期]
主诉
[患者主诉]
现病史
[患者现病史]
既往史
- 高血压：[既往史详情]
- 糖尿病：[既往史详情]
- 心脏病：[既往史详情]
- 肾脏疾病：[既往史详情]
体格检查
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸]
- 血压：[血压]
- 皮肤：[皮肤情况]
- 下肢水肿：[下肢水肿情况]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 尿液检查：[尿液检查结果]
辅助检查
- 尿常规：[尿常规检查结果]
- 肾功能检查：[肾功能检查结果] - 腹部B超：[腹部B超结果]
- CT/MRI：[CT/MRI检查结果]
诊断
- 主要诊断：[主要诊断]
- 次要诊断：[次要诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案]
护理计划
- 目标：[护理目标]
- 护理措施：
- 维持水电解质平衡
- 监测尿量
- 定期更换尿袋
- 维护导尿管通畅
- 教育患者及家属注意事项
预后评估
- 预后评估：[预后评估结果]
- 随访计划：[随访计划安排]
签名
- 主治医生：[主治医生]
- 护士：[护士]
以上内容仅供参考，具体内容以实际情况为准。

有关于泌尿内科的病例分析（1）"周身乏力、腰疼、水肿、头晕，泡沫尿5年，现阶段BUN35.6mmol/L,Scr1346.8μmol/L。

血清K6.6mmol/L“可以诊断——慢性肾功能不全（尿毒症期，或者应该是CKD5期吧）；——高钾血症可以是肾功能不全引起，也可以单列一个高钾血症的诊断。

“1年前，突然出现头晕、右眼视物模糊，于当地医院诊为“高血压”、“眼底出血”，经降压、止血治疗好转，以后间段应用降压药。

”——是肾性高血压。

（如果是原发性高血压，该患者应该是出现高血压在前，且血压控制较差，而后出现尿蛋白等情况；如果是继发性高血压，会出现原发病症后，在出现高血压情况。

此种高血压往往血压比较低）“慢性病容，贫血貌。

Hb74g/L”——考虑肾性贫血。

“1周前，因受凉后发热、咽痛。

1天前心悸、气短，咳粉红色泡沫样痰，不能平卧而来诊。

查体：扁桃体二度肿大。

双肺呼吸音粗，双肺底可闻细小水泡音，心界向左下扩大，心率102次/min，可闻奔马律。

”——考虑是否有急性心衰“B超显示左肾8.8cm*4.0cm*3.2cm，右肾8.9cm*4.4cm*3.3cm，皮髓界限不清，皮质变薄，双肾实质弥漫性损害。

”——考虑是否有肾积水？（2）如上述。

（3）：控制钾的摄入（减少静脉以及口服等补钾剂的应用，禁用保钾类利尿剂），增加钾的排出（增加尿量---速尿；可以予高糖胰岛素静脉滴注；可以予钙剂--葡萄糖酸钙静脉，拮抗钾离子对心肌的毒副作用；可以予阳子力交换树脂；可以腹膜透析或者血液透析等治疗高钾血症）（4），就像楼上说的吧！——饮食原则是低盐低脂禁止摄入植物蛋白严格控制水摄入量。

一、泌尿外科病历书写要求(一）病史一般记录要求与普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据.1．排尿异常①尿次增加:注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母.②排尿困难:注意其程度，表现为开始排尿迟延,无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。

③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。

④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系,尿失禁者有无正常排尿。

2．尿量异常详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量,尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应.疑有肾浓缩、稀释功能异常者,须以分数式分别记录日、夜尿量。

3．尿成分异常(1）血尿注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿;血尿在尿程中出现的时间,为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗,均匀程度如何；如有血凝块,则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系,如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

(2)尿混浊注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状,尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。

曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

（3)尿石注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4、疼痛注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5．肿物发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变,活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6．肾功能不全征象如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等.7．生育及性功能异常有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8．高血压症高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

泌尿外科手术知情同意告知基本内容
手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：
1.可能发生麻醉意外；
2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；
3.术中和术后，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；
4.手术后可能发生局部、全身感染，再出血，尿瘘，尿失禁，狭窄（输尿管、尿道），以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；
5.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。

谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分。

《病历书写规范》：烧伤外科病历
烧伤外科病历：
（7）院外治疗情况：包括转运理由、时 间、工具、病人体位，转运前和转运途中 病情如何，施行了哪些急救处理；输液的 量、液体的性质、用药的名称，创面是否 处理（用何种方法），处治后病情变化情 况（或效果）。 2。体格检查 （1）应根据致伤物的性质、作用部位、 损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、 脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧 伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药
《病历书写规范》：烧伤外科病历
烧伤外科病历：
1.现病史 （1）烧伤外科病历的基本要求同一般病 历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因 致伤，伤后距入院已×天×小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固 体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名 称、浓度.是混合液者，其主要成分及合 量是多少。
《病历书写规范》：胸外科病历
胸外科病历：
（2）呼吸道感染及结核病史：病变部位， 抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。 （3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术 史。 （4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节 疼痛等。 （5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、 次数、治疗用药情况。 3。个人史 居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、 尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日
《病历书写规范》：传染病科病历
传染病科病历：
（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹 痛，大便性质。 （6）有无抽搐、惊厥、意识改变。 （7）征状出现的顺序。 （8）家族及周围人群中有无类似疾病及 带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性 者。 2。过去史 有关的传染病史和预防接种史。 3。体格检查 体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外
《病历书写规范》：急性中毒病历

医学生泌尿外科病历书写和要求 文字表述：泌尿外科病历 １．现病史 （１）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

（２）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。

（３）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。

（４）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。

（５）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。

（６）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。

２．体格检查 （１）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。

按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。

（２）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

（３）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。

如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。

（４）外生殖器。

阴毛：分布状态。

阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。

阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。

睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。

附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。

精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。

（５）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。

前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。

1.怎么写外科护理记录单啊一般护理记录单书写标准（1）书写要求：①用蓝黑墨水笔记录，文字工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确、不得涂改，修改处签全名并保留原记录清晰可辨。

②在书写中若出现错字，应在错字上用双线标识后在其后方书写正确的，并在其右上方签全名及时间。

不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法抹去原来的字迹，必须保留原来的记录清晰可辨。

1页之内修改超过5次，须重抄并保留原始记录。

（2）记录格式：①眉栏项目要填写齐全。

②记录日期时间独占1行，年、月、日之间加“、”。

③记录内容另起1行，首行空2格。

（3）记录内容及要求：①记录内容包括：入院首次记录；住院期间病情观察记录；出院记录；死亡记录；手术和特殊检查病人要有手术前后和检查前后记录；转科时要有转出转入记录。

②首次护理记录由当班护士完成，记录内容包括主诉、诊断、入院时间、生命体征、通知医生时间、主要健康问题、治疗护理措施和评价。

③住院期间的病情观察记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。

④病情记录应体现专科特点，特殊用药、特殊检查、特殊治疗护理措施要记录，写明采取此项措施的原因、用法、观察要点和评价等。

⑤住院期间病人病情出现危重情况时，转记危重患者护理记录单，并在一般患者护理记录单上注明。

如：患者病情危重，上午8∶00医嘱下病危（或入监护室加强护理），护理记录内容转至危重患者护理记录单。

⑥患者出院时，及时写出院记录，写出院指导，注意体现个体特异性。

（4）记录时间要求：根据患者病情决定记录频次，一般情况下每周至少记录10次，手术病人手术当天要有术后情况记录，术后前3天每班至少记录10次，病情变化时随时记录。

（5）签名及修改：①护理记录必须有执业资格的护理人员签署全名。

②上级护理人员应当对下级护理人员书写的护理记录进行审阅，见习期护士，无执业资格护士及实习、进修护士书写的记录应当经上级护理人员审阅修改并签名（分子分母同在），上级护理人员修改记录及签名用红笔。

姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族出生地：出生地身份证号：身份证号工作单位：工作单位职业：职业家庭住址及电话：婚姻状况：婚姻状况联系人地址及电话：联系人（与患者的关系）入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系现病史:。

既往史：平素健康状况： 1.良好 2.一般 3.较差疾病史（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）：呼吸系统症状：1.无 2.有循环系统症状：1.无 2.有消化系统症状：1.无 2.有泌尿系统症状：1.无 2.有血液系统症状：1.无 2.有内分泌代谢症状：1.无 2.有神经精神症状：1.无 2.有生殖系统症状：1.无 2.有运动系统症状：1.无 2.有传染病史：1.无 2.有其他：预防接种史：1.无 2.有 3.不详预防接种药品：手术外伤史：手术：1.无 2.有手术名称及时间：外伤：1.无 2.有外伤情况及时间：输血史：1.无 2.有：1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊成分血 5.血液制品血型（ABO） Rh（D）输血时间输血不良反应：1.无 2.有临床表现：药物过敏史：1.无 2.有 3.不详过敏药品名称：临床表现：个人史：经常居住地：地方病地区居住史：吸烟史：1.无 2.有平均支/日，时间戒烟：1.否 2.是时间年饮酒史：1.无 2.有平均 mL/日，时间戒酒：1.否 2.是时间年毒品接触史：1.无 2.有毒品名称时间年其他：婚育史：结婚年龄岁，妊娠次，产次配偶健康状况：1.良 2.差1.自然生产次，2.手术产次，3.自然流产次，4.人工流产次，5.早产次，6.死产次月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日，周期天，绝经时间：年月日经量：1.少 2.正常 3.度痛经：1.无 2.有经期不规则：1.无 2.有家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其他：上述病史记录已经征得陈述者认同。

排尿困难病历书写
1．现病史
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。

（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。

2．过去史
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心
音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

第一章病历书写的基本要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。

完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。

因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。

病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午1 2时为12N，午夜12时为12MN。

（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

（7）度量单位必须用法定计量单位。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔。

修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。

危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。

Re:求病历范文普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。

如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。

外科情况的记录，要求详细、准确、实在。

如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。

须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

2．检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。

并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。

如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。

粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。

手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。

对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。

病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

泌尿系结石病历模板篇一：结石入院记录模版入院记录(一)姓名：性别：年龄：民族：籍贯：职业：婚姻：住址：入院日期：病史记录日期：病史陈述者及可靠程度：患者，认为可靠主诉：右肾区疼痛1小时现病史：患者于1小时前无明显诱因开始出现右肾区疼痛，呈持续性绞痛，难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内物，无咖啡色液体，无畏寒及发热，无头痛及头昏，无心慌及胸痛腹痛、无气促，无夜间盗汗，在家未作处理，遂来我院就诊，收入住院治疗，病程中患者精神、食纳欠佳，大小便尚可。

既往病史：既往有“肾结石”病史1年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等急慢性传染病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：患者出生原籍，未久居疫区，无血吸虫疫水接触史，平素生活起居尚规律，无特殊不良嗜好，无重大精神疾病创作史。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。

家族史：家族无殊病史及类似病史可询。

体格检查体温：36.5℃呼吸:20次/分脉搏:80次/分血压:100/70mmHg发育良好，营养中等，自动体位，神清语明，查体合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官对称，双侧曈孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无溢液，口唇无发绀、咽不充血、扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉无充盈。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音及哮鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁柔软，右下腹有压痛，无反跳痛,肝、脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器无畸形，脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如。

生理反射双侧对称存在，病理征未引出。

辅助资料：缺入院诊断：泌尿系结石并感染医生签名：篇二：泌尿系结石入院记录祁阳县长虹社区医院病历记录科室:外科姓名：饶春莲床号：13床住院号：入院记录（一）姓名：饶春莲性别：女年龄：57岁婚姻：已婚籍贯：湖南祁阳民族：汉族职业：务农住址（单位）：(转载于: 小龙文档网:泌尿系结石病历模板)浯溪镇连鱼塘村6组病史陈述者：患者本人入院时间：2013-01-28 记录时间：2013-01-28主诉：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。

泌尿科疑难(危重)病例讨论记录规范及模
板
目的
本文档旨在规范泌尿科疑难(危重)病例讨论记录的内容及格式，提高医疗质量和病人治疗效果。

内容
泌尿科疑难(危重)病例讨论应包括以下内容：
- 患者基本信息：包括年龄、性别、病史、病情描述、体格检
查等；
- 检查结果：包括常规检查、影像学检查、实验室检查等；
- 临床诊断：根据患者病史、临床表现、检查结果等综合判断，提出初步诊断；
- 讨论与策略：根据患者诊断和病情，分析讨论最佳治疗策略；
- 随访及疗效评估：记录病人的治疗过程和效果，评估治疗效果。

格式
泌尿科疑难(危重)病例讨论记录应采用以下格式：
- 记录时间：记录讨论时间；
- 参与人员：记录讨论人员名单；
- 病人信息：记录患者基本信息；
- 检查结果：记录检查结果；
- 临床诊断：记录初步诊断；
- 讨论与策略：记录治疗策略；
- 随访及疗效评估：记录随访过程和疗效评估。

总结
泌尿科疑难(危重)病例讨论是提高医疗质量和病人治疗效果的重要手段。

规范病例讨论记录的内容及格式，有利于提高病人治疗效果，提高医疗质量。

经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的 疾病。
病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。


急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点 记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者
去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写 内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查
房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求
（四）疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召 集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论
病历书写基本规范
潍坊市寒亭区人民医院泌尿外科 于永明
病历书写基本规范 基本要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医