病历书写的要求及注意事项.

病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。

2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。

3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。

普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。

术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。

4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。

非执业医师书写的均要执业医师审核签字。

5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。

危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。

病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。

为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。

本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。

1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。

确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。

1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。

主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。

现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。

1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。

这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。

1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。

这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。

1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。

在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。

1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。

签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。

2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。

他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。

2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。

病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。

病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。

为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。

一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。

2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。

3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。

4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。

6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。

7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。

8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。

9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。

10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。

11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。

12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。

二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。

医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。

2. 语言描述要准确、简洁。

应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。

3. 时间要标明。

对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。

4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。

5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。

避免使用缩写或个人习惯的符号。

6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。

7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。

三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。

2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。

病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。

第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。

第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。

第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。

【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。

（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。

（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

根据主诉能产生第一诊断。

【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。

（2）不能用诊断或检查来代替主诉。

（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。

病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。

在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。

病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。

下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。

一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。

病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。

此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。

2. 病历书写要条理清晰。

病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。

特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。

3. 病历的格式规范。

病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。

正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。

4. 病历书写要及时。

医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。

二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。

例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。

2. 医生要遵守病历保密原则。

医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。

3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。

医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。

4. 病历中的信息要符合实际情况。

医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。

三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。

书写病历要求病历是医务人员记录患者信息和诊治过程的重要文书，具有重要的法律效力。

正确、规范地书写病历对于医务人员的工作和患者的健康有着重要的意义。

下面将介绍书写病历的要求。

一、基本要求1. 病历应具有完整的患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

2. 病历要有明确的就诊日期和时间，记录就诊科室和医生的姓名。

3. 病历应具有完整的主诉内容，患者的主诉应准确、清晰地记录下来。

4. 病历中要有详细的现病史描述，包括病程、症状、伴随症状等。

5. 病历要有详细的既往史、个人史和家族史，这些信息对于诊断和治疗非常重要。

二、诊断要求1. 病历中的诊断要准确、明确，避免使用模糊或不确定的诊断词汇。

2. 诊断应具备科学依据，如实验室检查、影像学检查等，以确保诊断的准确性和可靠性。

3. 病历中的诊断应包括主要诊断和次要诊断，以全面反映患者的病情和诊治过程。

三、治疗要求1. 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

2. 治疗方案应根据患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保治疗的安全和有效性。

3. 病历中的治疗过程应记录清楚，包括用药剂量、次数、频率，手术操作步骤等。

四、观察要求1. 病历中应有对患者病情的观察记录，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征的监测。

2. 对患者病情变化的观察应具体、详细，包括症状的缓解或加重、体征的改变等。

3. 对患者治疗效果的观察应客观、科学，包括疾病的进展或好转、不良反应等。

五、医嘱要求1. 病历中的医嘱应具体明确，包括用药剂量、频率、疗程，饮食、活动、休息等。

2. 医嘱应针对患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保患者的安全和康复。

3. 医嘱应有明确的执行时间和人员，并在病历中有相关记录。

六、注意事项1. 病历要求书写工整、清晰，使用规范的医学术语，避免使用缩写和不规范的表达方式。

2. 病历中的内容应真实、客观，避免主观评价和个人偏见的影响。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

病历书写注意事项病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。

下面是病历书写的注意事项：1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。

2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。

严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。

3、书写要清晰工整、字迹清楚。

医生在忙碌的工作环境下会书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。

4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。

各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。

5、病历应当保护患者的隐私。

患者的病情和治疗过程是敏感信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。

6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和治疗的时间顺序进行记录。

记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。

7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。

医生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。

8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。

病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。

9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。

每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。

10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。

有助于提高患者的治疗依从性和满意度。

总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。

医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。

第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。

修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、XX、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。

七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。

因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。

第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。

病历书写重点要求一、病历书写有关注意事项1、不能缺、漏、错页首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等..2、不能缺、漏、错项科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间..3、首页书写规范：1原则上首页不准空项;确实无内容填写的可划“一”..患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失;填写完整例如年龄要写“32岁”;而不是“32”；国籍要写“中国”;而不是“中”；民族要写“汉族”;而不是“汉”等；2联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失;填写完整；3眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；4损伤中毒原因、病理诊断必填;没有的写“无”或“未做”；5疾病编码、手术编码临床医护人员不填写;属合理空项；6有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填;未做可划“一”;血型项必填;且填写客观正确；7首页医师签名要体现三级医师负责制..质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；8主要诊断和其他诊断要按规范填写;补充诊断也要填写..4、首次病程规范：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划;必须由执业医师书写与签名;且诊疗计划必须上级医师确认签字..5、按时完成：入院记录24h;首次病程8h;主治查房48h;抢救记录即时或6h内补记;普通会诊24h;急会诊10分钟;术后首次病程录手术后即时完成;手术记录术后24h内;主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录;出院死亡记录24小时内完成;死亡讨论一周内;疑难病例讨论3天内;新入患者病情评估24小时内完成..6、签字问题：1谁查房谁亲自审核签字不能代签；2各种讨论谁主持谁审核签字主持人、记录者要双签；3手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；4手术记录要术者书写;特殊情况一助书写的;术者签名；5辅助检查单要手写签名；6授权委托书要授权者签字；7知情同意书要患者或被授权者签字；8各种告知签字时间要具体到分钟..7、等级评审强调要求：1手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；2对患者提出意见应予确认;并记录于病历中；3转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险;转科前要有相关科室会诊意见；4出院医嘱要有：注意事项和建议;带回药物名称、数量、剂量、用法等;康复或健康指导；随访时间、预约..8、容易遗漏的方面：1病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；2非患者本人签署的医疗文书;要有患者签署授权委托书;患者不具备完全民事行为能力时;应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；3出院前应有上级医师同意出院的病程记录；4手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少;并按时限签字确认不能提前签..9、为抢救患者;在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下;可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字..二、病程记录中需关注的环节1、日常病程记录要包括1患者入院前三天连续每天一次记录首次病程记录可以算一次；2手术后前三天连续每天一次记录手术医师有一次查看病人的记录； 3对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录;每天至少1次;记录时间应当具体到分钟；4对病重患者;至少2天记录一次病程记录；5对病情稳定的患者;至少3天记录一次病程记录；6病情变化要随时记录;危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录；7重要更改医嘱要有病程记录;分析变更或增加或停医嘱的原因；医嘱要明确;不能模糊；用法用量要与说明书一致..8会诊前后要有病程记录；9化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录;重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案；10检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见；11各种有创检查、治疗有同意书和记录；12输血前后要有评估并记录；13接到危急值后应有医嘱处理记录;并有跟踪记录..2、主治医师首次查房记录1主治医师查房标题；2内容包括：症状体征的变化;对目前病情的诊断分析;进一步检查及补充意见;治疗的更改及更改原因;与患者家属谈话的记录必要时家属签字..3、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录入院72小时内有首次查房记录;内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见..三、病历中需知情告知的内容要有患者或被授权人签字1、自费项目医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目；2、选择或放弃抢救措施;自动出院；3、有创诊疗、手术操作前；4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书中要有医疗替代方案；5、放疗、化疗计划;药物副作用及费用；6、大剂量激素甲基强的松龙≥500mg/天或疗程≥5天；7、入院72小时内病情评估情况；8、术中变更手术方式;术中谈话；9、200元以上材料使用的知情告知；10、病重、病危通知；11、重危病人诊疗转运前..12、输血、手术备血前..13、其他知情同意..说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字;如病人家属不予配合;拒绝签字;则需在病程录中记录;并保留相应证据..四、医院丙级病历的条款1、缺入院记录实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如；2、诊疗措施严重违反医疗原则和规范..五、医院乙级病历的条款1、未在患者入院24小时内完成入院记录；2、入院记录缺主诉；3、入院记录缺现病史；4、入院记录缺体格检查；5、入院记录缺初步诊断；6、入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期；7、缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分；8、首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；9、首次病程记录8小时之内未完成；10、首次病程记录书写者不具有执业医师资格；11、缺日常病程记录；12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录；13、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单；15、死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明；16、未在6小时内补记抢救记录；17、缺家属是否同意尸解意见及签字；18、缺死亡讨论记录；19、无有创检查治疗操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成；20、手术者越级实施手术；21、缺手术安全核对及手术风险评估表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字；22、缺术前讨论三级及以上手术；23、缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案；24、新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认；25、缺术前或术后麻醉师查看病人记录；26、缺麻醉记录单；27、缺手术记录手术者无签字视为缺手术记录；28、手术记录未在术后24小时内完成；29、缺出院或死亡记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等；30、无新生儿出院记录或新生儿脚印产科；31、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；32、缺输血、手术前相关检查结果；33、缺手术知情同意书或缺患者代理人或医师签名；34、缺有创检查治疗同意书或缺患者代理人或医师签名；35、缺麻醉知情同意书或缺患者代理人或医师签名；36、输血血液制品治疗患者缺患者代理人或医师签名的同意书；37、病危重患者缺病危重通知书或缺患者代理者或医师签名；38、放弃抢救、治疗缺患者代理人意见及签名；39、自动出院患者;缺患者代理人意见及签名；40、缺其他知情同意书放化疗、活检、穿刺、内镜等；41、缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等；42、有明显涂改时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改；43、在病历中模仿他人或替代他人签名；44、用药有明显配伍禁忌；45、严重违反用药原则及剂量规定；46、医疗记录与护理记录内容不一致；47、诊疗医嘱与病程记录不一致；48、病历中记录内容相互矛盾；49、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；50、首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误..。

病历书写质量规范与要求-1、病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料。

判定法律责任的重要依据。

医疗保险付费的凭据.2、病历书写应适应新形势：医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定—-举证倒置。

新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格。

3、病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。

出现错字时，用双线划在出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。

用中文书写,使用规范用语。

无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

内容真实完整，重点突出。

入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成.病人入院不到24小时内出院(或死亡),可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）。

4、病历中必须由住院医师书写的有：入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录//死亡讨论记录……由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名,注明日期。

若修改内容较多，应将该记录重抄。

在病历中不得摹仿他人或代替他人签名.5、病历首页的书写实际住院天数“算入不算出，或算出不算入”，住院不足24小时者,计为1天.入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救。

重:急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤。

一般：除危、重以外的其他情况。

住院病案中三级医师负责制的体现正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师“科主任”栏签字者的条件科主任科主任指定的负责人。

手术、操作名称:指手术和非手术操作(诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD—9-CM-36、入院记录书写要求（1)由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断。

现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。

包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等。

病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。

本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。

一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。

2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。

3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。

4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。

5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。

二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。

3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。

4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。

5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。

6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。

7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。

8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。

三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。

2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。

3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。

4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。

病历书写总要求病历书写的要求1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。

2、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。

3、应⽤蓝墨⽔钢笔或中性笔书写。

⽂辞简炼、⼒求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得⽤草书。

简体字要根据国务院规定的汉字简化⽅案书写。

不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。

4、病历⼀律⽤中⽂书写。

⽆正式译名的病名、药名等可以例外。

诊断、⼿术应按照疾病和⼿术类名称填写。

5、病历中各项内容均由经治医师书写。

如在上班时间外，病⼈病情变化或新⼊院、转出、转⼊等。

应由值班医师书写。

实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，⽅可作为正式医疗⽂件。

6、各项、各次记录均要写明记录⽇期。

急、重病例应采⽤24⼩时计时制。

住院病历中的各页都要填写病⼈姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后⾯凡修改、补充之处、必须⽤正体字签全名。

7、住院病历及⼊院记录必须在病⼈⼊院24⼩时内完成，平诊病⼈的⼊院病历和⼊院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第⼀次病程记录完成，在24⼩时内补写⼊院病历。

8、初进病房的医师⼀律书写完整的⼤病历、待上级医师认为病历合格后⽅可写⼊院病历，实习医师⼀律书写完整的⼤病历。

9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。

10、记录体积、长度和重量时，⼀律⽤国家计量单位。

医嘱的字迹必须清晰⽆误，药品全称、剂量和⽤法都要按药典或药品说明书的规定。

医师开、停医嘱和护⼠执⾏医嘱，均需注明实际时间并签名。

11、表格式病历不能漏项，⾮表格式的病历格式全科必须统⼀，中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》，并结合我院的具体规定书写。

12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好，置于病历夹内。

病员在院的病历由经治医师负责保管，防⽌散失，污染或损坏，并严禁病⼈或外⼈翻阅。

⼀、、门诊病历书写规范1、病历应⽤⿊⾊钢笔或中性笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。