产科病历书写的重点要求

病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1）下病危医嘱2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3）下会诊医嘱4）下手术医嘱5）下输血医嘱6）下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1）病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。

2）各种记录开始皆应顶格书写。

3）包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4）使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6）病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程记录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20）普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21）急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。

产科病历书写及检查方法（一）学习产科病史特点，采集产科病史的技巧和内容。

（二）学习产科病历书写的格式和内容，并掌握要点。

（三）掌握产科腹部四段触诊和骨盆测量的方法，了解辅助检查方法等。

二、内容采集产科病史首先应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。

包括以下内容：1．—般情况：包括姓名、年龄、职业（毒物接触）等同内科病历要求。

2．主诉：患者就诊、或住院的主要原因(症状、时间)。

3．现病史：产科主要症状及问病史中应注意之要点：常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。

产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。

如有异常，询问诊疗经过。

基础血压、孕期体重增加。

特别注意以下症状：（1）腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等。

（2）阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状。

（3）阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状。

（4）血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。

（5）血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。

4．既往史：过去有无全身其它的主要疾病及目前情况。

手术史5．月经婚育史：初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。

结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。

丈夫健康情况、遗传病等。

6.个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。

1．一般检查：血压、脉搏、呼吸、体温、体重、身高；发育、营养、及精神状态，注意步态、身高，身材矮小（<145cm）常伴骨盆狭窄；心脏；脊柱及四肢有无畸形；乳房发育，乳头大小及有无凹陷；下肢有无水肿；体重，妊娠晚期每周增加不应超过500g 。

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

病历书写重点要求一、病历书写有关注意事项1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。

2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。

3、首页书写规范：（1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。

患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；（2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整；（3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；（4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”；（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；（6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；（7）首页医师签名要体现三级医师负责制。

质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；（8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。

4、首次病程规范：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。

5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h 内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。

6、签字问题：（1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；（2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）；（3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；（4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；（5）辅助检查单要手写签名；（6）授权委托书要授权者签字；（7）知情同意书要患者或被授权者签字；（8）各种告知签字时间要具体到分钟。

妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。

正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。

本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。

一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。

姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。

年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。

性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。

二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。

主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。

现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。

在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。

同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。

如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。

现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。

伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。

无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。

三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。

既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。

个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。

在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。

如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。

个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。

有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。

四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

产科病历内容及书写的重点要求-产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。

如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。

家族遗传病史。

（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。

共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。

高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院----产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。