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病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1）下病危医嘱2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3）下会诊医嘱4）下手术医嘱5）下输血医嘱6）下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1）病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2）各种记录开始皆应顶格书写。
3）包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4）使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6）病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程记录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20）普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21）急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
产科病历书写及检查方法（一）学习产科病史特点，采集产科病史的技巧和内容。
（二）学习产科病历书写的格式和内容，并掌握要点。
（三）掌握产科腹部四段触诊和骨盆测量的方法，了解辅助检查方法等。
二、内容采集产科病史首先应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。
包括以下内容：1．—般情况：包括姓名、年龄、职业（毒物接触）等同内科病历要求。
2．主诉：患者就诊、或住院的主要原因(症状、时间)。
3．现病史：产科主要症状及问病史中应注意之要点：常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。
产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。
如有异常，询问诊疗经过。
基础血压、孕期体重增加。
特别注意以下症状：（1）腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等。
（2）阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状。
（3）阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状。
（4）血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。
（5）血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。
4．既往史：过去有无全身其它的主要疾病及目前情况。
手术史5．月经婚育史：初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。
结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。
丈夫健康情况、遗传病等。
6.个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。
1．一般检查：血压、脉搏、呼吸、体温、体重、身高；发育、营养、及精神状态，注意步态、身高，身材矮小（<145cm）常伴骨盆狭窄；心脏；脊柱及四肢有无畸形；乳房发育，乳头大小及有无凹陷；下肢有无水肿；体重，妊娠晚期每周增加不应超过500g 。
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写重点要求一、病历书写有关注意事项1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。
2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。
3、首页书写规范：（1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。
患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；（2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整；（3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；（4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”；（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；（6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；（7）首页医师签名要体现三级医师负责制。
质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；（8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。
4、首次病程规范：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。
5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h 内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。
6、签字问题：（1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；（2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）；（3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；（4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；（5）辅助检查单要手写签名；（6）授权委托书要授权者签字；（7）知情同意书要患者或被授权者签字；（8）各种告知签字时间要具体到分钟。
妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。
正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。
本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。
一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。
姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。
年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。
性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。
二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。
主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。
现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。
在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。
同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。
如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。
现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。
伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。
无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。
三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。
既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。
个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。
在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。
如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。
个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。
有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。
四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
产科病历内容及书写的重点要求-产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。
高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院----产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
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病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。
目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求。
为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。
受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经历了以下四个阶段；第一阶段：以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上，草拟了《病历书写规范》（讨论稿）第一稿，在中华医院管理学会支持下，于2000年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会，进行补充修改。
第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于2001年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论，再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见，汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿。
第三阶段，《病历书写规范》（讨论稿）又经2001年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会，全体委员会上再次组织大规模讨论，收集多方意见。
并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来，经再次修改。
主要删去多数认为难以做到的要求内容，加上单项否决（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容），形成本册《病历书写规范》（试行稿）。
妇科科室门诊病历填写规范以下是关于妇科科室门诊病历的填写规范：患者信息：- 姓名：患者的姓名，可以使用匿名代替- 性别：患者的性别，男性或女性- 年龄：患者的年龄- 联系方式：患者的手机号码或其他联系方式- 就诊日期：填写患者就诊的日期主诉：患者主诉是指患者此次就诊的主要症状或不适感。
主诉应用简洁的语言描述，确保准确传达患者的症状。
现病史：现病史是指患者目前就诊时的详细病情描述。
应该详细记录患者的症状、持续时间、程度、伴随症状等重要信息。
可以描述患者的身体状况、体温、体重、月经状况等。
既往史：既往史包括患者除了此次就诊外的过往病史，例如手术史、疾病史、过敏史等。
应该详细记录患者曾患何种疾病、做过何种手术、对哪些药物过敏等。
个人史：个人史是指患者个人生活和习惯的相关信息，如婚姻状况、生育史、吸烟饮酒史、药物使用史等。
这些信息对于诊断和治疗可能具有重要意义。
家族史：家族史是指与患者相关的家庭成员患有何种疾病的记录。
应该仔细询问患者家族中是否有与妇科疾病相关的病史，例如乳腺癌、子宫肌瘤等。
过敏史：过敏史应详细记录患者对何种药物、食物或其他物质过敏。
这对于避免患者再次接触到过敏原至关重要。
体格检查：体格检查是医生对患者进行的身体检查，包括外观、生理参数、妇科检查等。
应该记录患者的血压、体温、体重、外阴、阴道、子宫、附件等检查结果。
辅助检查：辅助检查是指医生为了对患者进行进一步评估和诊断所做的实验室或影像学检查。
应该详细记录患者经过哪些检查及结果，如血常规、尿液分析、B超检查等。
诊断：诊断是医生根据患者主述、病史、体格检查和辅助检查结果给出的临床判断。
应该明确描述患者的诊断，如果有多项诊断需进行排位。
治疗方案：治疗方案应根据患者的诊断和具体情况制定。
应详细记录患者所需的治疗措施和药物治疗方案。
随访与复查：在患者接受治疗后，应定期进行随访，并记录患者的治疗效果和复查结果。
这有助于了解病情的进展和治疗效果。
备注：备注栏可用于记录其他需要补充的信息，如患者对治疗的反应、医生的建议、患者的意见等。
人流病历书写要求
人流病历书写的要求主要包括以下几点：
1. 内容要求：病历的内容应包括患者的年龄、病史、过敏史、身体状况等资料，以及手术过程中的情况、手术结果、术后注意事项等。
2. 格式要求：病历的格式应符合相关规定，包括封面、正文、手术记录、手术后医嘱等部分。
3. 语言要求：病历应使用简洁、明了的语言，避免使用过于专业的术语。
4. 书写要求：医生在书写病历时，应按照规定的格式和内容进行填写，保证信息的准确性和完整性。
同时，也要注意字迹清晰、易于辨认。
5. 保密要求：病历属于患者的个人隐私，医生在书写和保管过程中应严格遵守保密规定，防止信息泄露。
6. 归档要求：书写完毕后，病历应及时归档，以便后续的查询和使用。
总之，人流病历书写要求非常严格，医生需要认真、准确地填写相关信息，确保病历的真实性和完整性。
同时，也要注意保护患者的隐私和安全。
病历书写总要求病历书写的要求1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。
2、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。
3、应⽤蓝墨⽔钢笔或中性笔书写。
⽂辞简炼、⼒求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得⽤草书。
简体字要根据国务院规定的汉字简化⽅案书写。
不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。
4、病历⼀律⽤中⽂书写。
⽆正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、⼿术应按照疾病和⼿术类名称填写。
5、病历中各项内容均由经治医师书写。
如在上班时间外，病⼈病情变化或新⼊院、转出、转⼊等。
应由值班医师书写。
实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，⽅可作为正式医疗⽂件。
6、各项、各次记录均要写明记录⽇期。
急、重病例应采⽤24⼩时计时制。
住院病历中的各页都要填写病⼈姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后⾯凡修改、补充之处、必须⽤正体字签全名。
7、住院病历及⼊院记录必须在病⼈⼊院24⼩时内完成，平诊病⼈的⼊院病历和⼊院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第⼀次病程记录完成，在24⼩时内补写⼊院病历。
8、初进病房的医师⼀律书写完整的⼤病历、待上级医师认为病历合格后⽅可写⼊院病历，实习医师⼀律书写完整的⼤病历。
9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。
10、记录体积、长度和重量时，⼀律⽤国家计量单位。
医嘱的字迹必须清晰⽆误，药品全称、剂量和⽤法都要按药典或药品说明书的规定。
医师开、停医嘱和护⼠执⾏医嘱，均需注明实际时间并签名。
11、表格式病历不能漏项，⾮表格式的病历格式全科必须统⼀，中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》，并结合我院的具体规定书写。
12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好，置于病历夹内。
病员在院的病历由经治医师负责保管，防⽌散失，污染或损坏，并严禁病⼈或外⼈翻阅。
⼀、、门诊病历书写规范1、病历应⽤⿊⾊钢笔或中性笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
产科病历书写的重点要求
产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。
(一)病史：包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1.现病史: 要写明月经史,末次月经日期,预产期。
有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。
产前检验情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。
本次入院原因要详细记述。
具体内容包括：
(l)孕次、产次、末次月经日期、预产期。
(2)临产症状、开始时间及性状。
何时开始腹痛、是否规律,何时开始阴道流血、流水等。
(3)有无早孕反应，程度，持续时间。
停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛)。
停经后有无心悸、气短、头晕、下肢浮肿。
(4)产前检查有无异常,如骨盆异常,胎位异常,化验异常等。
(5)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.过去史: 既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等。
3.月经史: 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。
4.婚姻生育史: 结婚年龄，爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚。
妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。
如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。
现有子女数,避孕情况。
5、家族史：有无遗传病等病史。
(二) 体格检查：
1.一般情况: 注意全身营养、发育、精神状态。
仔细检查重要器官，有无高血压、浮肿和心、肺、肝、肾、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体重，有无浮肿等。
2.腹部检查: 腹形、宫高、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部，胎心率，先露部(头、臀；浮、浅定、定)。
3.骨盆测量: 髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径(外结合径)、坐骨结节间径(出口横径)(<8时加测量骨盆下口后矢状径)，后矢状径等。
4.直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置;宫颈管消失度(%)；宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注
意胎膜破否。
何时破水，流出羊水量，羊水色泽，有无气味等。
(三) 辅助检查
1. 实验室检查：可转抄近期孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、乙肝五项等。
孕期未查者应补查。
2.根据需要做超声、心电图等。
（四）入院诊断按下列次序排列：
1.主要诊断（妊娠主要并发症、合并症）
2.妊娠周数（周数后加天数如39+1）、孕次、产次、胎方位、临产否;
3.其他产科异常情况。
